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Apotheker und Arzt im Dialog – Fall 2

Fokus koronare Herzkrankheit

In der Serie »Medikationsanalyse – Apotheker und Arzt im Dialog« werden verschiedene Praxisfälle mithilfe der Software MediCheck® von pharma4u analysiert.
Tanja Hassanzadeh
Guido Schmiemann
25.06.2020  08:00 Uhr
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Die 75-jährige Stammkundin Cora Fahlwasser wirkt seit ihrem Herzinfarkt vor etwa zwei Jahren bei den Besuchen in der Apotheke zunehmend kraftloser. Akut klagt sie über Magenschmerzen, Blässe und Schwäche, auch sei ihr Stuhl sehr dunkel. Zudem belasten sie Knöchelödeme beim Gehen. Es wird ein zeitnaher Gesprächstermin zur Medikationsanalyse vereinbart. Zu diesem Termin soll Frau Fahlwasser alle Arzneimittel mitbringen, die sie derzeit einnimmt.

Zum ausgemachten Termin bringt die Patientin fünf verschiedene Präparate mit. Die Arzneimittel Ramipril, Hydrochlorothiazid und Amlodipin stammen aus der Entlass-Medikation des Krankenhauses nach Myokardinfarkt. Torasemid wurde nach Dosiserhöhung von Amlodipin vom Hausarzt angesetzt. Das Diclofenac nimmt die Patientin bereits seit über fünf Jahren. Der Orthopäde hatte es ihr gegen Schmerzen an der Wirbelsäule verordnet, die nicht operativ zu beheben seien. Pantoprazol schluckt die Dame auf Empfehlung ­einer Mitarbeiterin der Apotheke im Rahmen der Selbstmedikation. Die ebenfalls mitgebrachten Laborwerte zeigen: Der Hb-Wert liegt mit 10 g/dl unter dem Referenzwert von 12 bis 16 g/dl. Die Blutdruckmessung ergibt einen Wert von 88 zu 59 mmHg und ­einen Puls von 79 Schlägen pro Minute.

In der Apotheke sollen die akuten Probleme nach folgenden Prioritäten untersucht werden: Wie erklärt sich der akut niedrige Hämoglobin-Spiegel (Anämie) in Verbindung mit den Symptomen Blässe, Schwächegefühl, dunklem Stuhl und was ist hier zu unternehmen? Wodurch können die beim Gehen sehr belastenden Knöchelödeme gelindert werden? Und ist die koronare Herzkrankheit leitliniengerecht behandelt? Lässt sich die medikamentöse Therapie gegebenenfalls hier optimieren?

Priorisierung der Probleme

Die Medikationsanalyse ergibt, dass die Symptome Blässe und Schwäche mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die vorliegende Anämie mitverursacht werden. Gemäß dem Gespräch mit der Patientin gibt es hier auch einen zeitlichen Zusammenhang. Der MediCheck macht im Ergebnis auf diesen Zusammenhang zwischen Symptomen und Laborwert-Abweichungen aufmerksam (Screen­shot Labor-/Vitalwert-­Problem).

Die Angaben der Patientin zu ­Magenschmerzen und dunklem Stuhl legen den Verdacht gastrointestinaler Blutverluste nahe. Diese wiederum sind als häufige Nebenwirkung von ­Diclofenac bekannt (Screenshot Nebenwirkungen).

Das Absetzen von Diclofenac wäre hier eine erste Maßnahme, um den vermuteten gas­trointestinalen Blutungen entgegenzuwirken. Zur Stabilisierung der Anämie bieten sich die orale Gabe von zweiwertigem oder die parenterale Gabe von dreiwertigen Eisen-Präparaten an (beispielsweise Ferrologic®). Ersatzweise könnten zur Schmerzlinderung gemäß Leitlinie bei (Spondyl-)­Arthrose beispielsweise Paracetamol oder Opioide empfohlen werden.

Ödeme beseitigen

Wahrscheinlich führt das eingenommene Amlodipin zu den beschriebenen Knöchelödemen (Screenshot siehe unten ). Zum einen gibt es einen zeitlichen Zusammenhang mit der letzten Dosiserhöhung auf ein ungeeignetes Regime einer zweimal täglichen Einnahme (morgens 10 mg, abends 5 mg). Zudem liegt eine Überdosierung vor, da maximale Dosen im vorliegenden Fall gemäß Fachinformation auf 10 mg, und zwar einmal täglich, zu beschränken sind. Die Wirkdauer von Amlodipin beträgt 40 Stunden.

Zudem vermutet die Medikationssoftware eine Medikations-Kaskade: Amlodipin führt zu Ödemen, die wiederum mit Torasemid in steigenden Dosen (weil unwirksam) behandelt werden. Es resultiert eine Hypokali­ämie, die gegebenenfalls die Gabe von Kalium-Präparaten notwendig macht.

Optimierung der KHK-Medikation

Gemäß aktuellen Leitlinien zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit von 2019 fällt auf, dass sämtliche dort genannten Mittel der ersten Wahl in der Medikation fehlen. Konkret bietet sich aufgrund der vorliegenden Symptome wie Knöchelödeme, zu niedriger Blutdruck und relativ hohe Herz­frequenz ein Betablocker als Alterna­tive zum Amlodipin an. Die erhöhte Herzfrequenz von 79 Schlägen pro ­Minute könnte sowohl eine Folge der Amlodipin-Gabe als auch der Anämie sein.

Torasemid sollte abgesetzt werden, wenn es nicht klar indiziert ist. Der Arzneistoff taugt gemäß KHK-Leitlinie nicht einmal als Mittel der Reserve und ist zur Behandlung von Calciumantagonisten-induzierten kolloid-osmotischen Ödemen kaum wirksam. Auch über die dauerhafte Gabe eines Statins zur Senkung des Reinfarkt-Risikos sollte nachgedacht werden. Ebenso könnte nach erfolgreicher Therapie der gastrointestinalen Blutungen und Stabilisierung der Anämie die Gabe von ASS in niedriger Dosierung (50 bis 150 mg) oder Clopidogrel erwogen werden. Die fixe Kombination von Ramipril und HCT ist bei der vorliegenden Nierenfunktion (GFR: 43 ml/min) mit 10 mg/50 mg pro Tag überdosiert. Eine Dosisreduktion auf 5 mg/25 mg sollte erwogen werden. Die Kombination aus NSAR, ACE-Hemmer und Diuretikum kommentiert der MediCheck zudem als »Dreifach-­Angriff (Triple-Whammy)« auf die ­Niere. Da die Funktion mit einer GFR von 43 ml/min bereits eingeschränkt ist, empfiehlt es sich auch aus dieser Perspektive, dringend die Therapie umzustellen.

Konsil und Vorschläge an den Arzt

Es wird ein priorisiertes Ergebnis mit konkreten Lösungsvorschlägen an den Arzt übermittelt:

  • Anämie: Absetzen von Diclofenac und gegebenenfalls Gabe von parenteralem Eisen-III-Komplexen?
  • Gabe von Metamizol oder Paracet­amol (als Diclofenac-Ersatz)?
  • Absetzen von Amlodipin, stattdessen Gabe von Bisoprolol 5 mg (einschleichend: ½ Tablette in der ersten ­Woche)?
  • Absetzen von Torasemid (da keine erkennbare Indikation)?
  • Halbierung der Dosis von Ramipril/HCT auf 5 mg/25 mg pro Tag, zum Beispiel eine Tablette morgens?
  • Nach Ende der gastrointestinalen ­Blutungen Gabe von ASS 100 beziehungsweise von Clopidogrel sowie ­einem Statin, je einmal täglich?

Nachdem die Apotheke direkt aus dem MediCheck die kommentierte Medikationsanalyse per Mail an den Hausarzt übermittelt hat, erhalten die Pharmazeuten eine Rückmeldung aus der Praxis (siehe Kasten).

Die mit dem Arzt konsertierten Änderungen arbeitet das pharmazeutische Personal ein und erstellt auf dieser Basis einen neuen Medikationsplan.

Im Abschlussgespräch werden die mit dem Arzt vereinbarten Änderungen der Medikation der Patientin anhand des neuen Medikationsplans erklärt. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass es bis zur Restabilisierung ihres Zustandes ein wenig dauern kann. Dies gilt sowohl für die anämiebedingten Symptome als auch für die ödematösen Stauungen (dies kann mehrere Wochen dauern). In Folgeterminen ist der Blutdruck zu kontrollieren (den die Patientin auch selbst messen sollte). Zu erwarten wäre auch ein Rückgang der Anämie-Symptome und eine höhere Mobilität und Lebensqualität. Ebenso ist die Wirksamkeit der Schmerztherapie zu beobachten und gegebenenfalls medikamentös nachzujustieren.

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