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Apothekerin auf Intensivstation

Ein besonderer Arbeitsplatz

»Das Wissen in der Intensivmedizin ändert sich schnell. Daher muss man viel lesen und oft Lösungen für Probleme eines konkreten Falles finden, für die es keine Daten gibt«, berichtete Horn über ihre tägliche Arbeit. »Und man muss sich damit abfinden, dass es für manche Probleme aktuell auch keine Antwort gibt – Sie sich dem Problem also nur nähern können«. Als Apotheker müsse man auch damit zurechtkommen, dass die Patienten, an deren Therapie man beteiligt ist, sehr schwer erkrankt sind und ein hohes Risiko haben, an ihrer Erkrankung zu versterben.

Aktuelles Beispiel für Unsicherheiten in der Pharmakotherapie sind die vielen schweren Covid-19-Fälle auf Intensivstationen. »An diesen Patienten ist eigentlich alles besonders. Wir stehen erst ganz am Anfang diese Erkrankung zu verstehen«, so Horn. Die Beatmung erfolge zum Teil über viele Tage, häufig sei eine deutlich erhöhte Dosierung der Sedativa nötig und zusätzlich müssten die Infusionsvolumina der Patienten beachtet werden, da die Patienten durch die vielen infundierten Medikamente eine große Menge von Flüssigkeit zugeführt bekommen können. »Und auch wenn hier in dieser Situation alles aktuell ein bisschen anders und teilweise auch belastend ist: Alle Beteiligten tun für die Patienten ihr Bestes – das ist schon toll«, betonte Horn.

Viele Dosierungsfragen

Zu den alltäglichen Problemen auf der Intensivstation gehöre, dass bei den oft sehr komplexen Arzneimittelverordnungen regelmäßig wirklich aussagekräftige Studien zur Dosierung fehlen würden. Dies sei insbesondere bei Patienten an kontinuierlichen Nierenersatzverfahren der Fall. Hinzu komme, dass nahezu alle Patienten eine Hypoproteinämie aufweisen, was pharmakokinetische Folgen hat, die nur schwer abschätzbar seien. Somit beschäftigt sich die Stationsapothekerin zu einem großen Teil mit Fragen zur Dosierung. »Auf den unterschiedlichen Intensivstationen liegen Patienten vom Neugeborenen bis hin zum Hochbetagten, von Patienten mit ausgeprägter Kachexie bis zu deutlichem Übergewicht – Literaturwerte und Daten aus Zulassungsstudien lassen sich auf diese Patienten meist nur unzureichend übertragen«, verdeutlichte sie das Problem.

Zudem kämen oft mehrere Faktoren zusammen, die gegenteilige Auswirkungen auf die Pharmakokinetik und damit auf die Dosierung hätten, zum Beispiel Dialyse, ausgeprägte Flüssigkeitseinlagerungen, Sepsis und parenterale Ernährung. »Dann müssen Sie sich fragen – was ist jetzt der ausschlaggebende Faktor?«, riet Horn.

Mit einfachen Standarddosierungen komme man oft nicht weiter, zum Beispiel bei Antibiotika. Sie werden laut Horn im klinischen Alltag häufig unterdosiert. Gerade die Initialdosis darf bei einer Sepsis nicht angepasst werden und kann auch schon mal deutlich über den Angaben aus der Fachinformation liegen. Und bei weitem nicht für alle Arzneistoffe gibt es die Möglichkeit eines therapeutischen Drug Monitorings (TDM). Hier sei eine gut recherchierte Einschätzung vom Apotheker gefragt. »Wichtig ist hier immer eine Risiko-Nutzen-Abwägung – zum einen haben auch Antibiotika gewisse Nebenwirkungen, aber bei einer Unterdosierung besteht ein hohes Risiko für eine nicht ausreichende Therapie einer im Zweifelsfall lebensbedrohlichen Infektion«, empfahl Horn, die selbst auch Antibiotic Stewardship-Expertin ist.

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