Der Druck muss runter

Betablocker sind kompetitive Antagonisten, die Catecholamine wie Adrenalin und Noradrenalin von β-Adrenorezeptoren verdrängen. Daraus ergibt sich eine negativ inotrope, dromotrope, chronotrope und bathmotrope Wirkung.

Für die Blutdrucksenkung relevant ist auch eine verminderte Renin-Freisetzung. Daraus resultieren eine reduzierte Angiotensin-II-Freisetzung, die zur Vasodilatation führt, und eine verminderte Aldosteron-Menge, die die Diurese abschwächt. Das erklärt auch, warum eine Kombination von Betablockern mit RAAS-Hemmern zur reinen Blutdrucksenkung nicht optimal ist.

Insgesamt ist die Wirksamkeit von Betablockern für die Indikation Blutdruck nicht optimal. Weder für die Gesamtmortalität noch für die koronare Herzkrankheit gibt es signifikante relative Effekte und verglichen mit Diuretika ist das Risiko für ein Absetzen aufgrund von Nebenwirkungen fast doppelt so hoch (14).

Zudem treten unter Betablockern bis zu 30 Prozent mehr Diabetes-Diagnosen auf; einzig Nebivolol hat wenig bis keine metabolischen Probleme. Zur Blutdrucksenkung zeigt Carvedilol gewisse Vorteile, da es zusätzlich noch α1-Rezeptoren blockiert.

Werden die definierten Zielwerte mit einer Kombination von Diuretika, RAAS-Hemmern und Calciumkanalblockern nicht ausreichend erreicht, sind laut NVL verschiedene Maßnahmen möglich (7):

• Ansetzen von Spironolacton (wenn Kalium unter 4,5 mmol/L, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, eGFR, über 35 ml/min/1,73 m²),
• Hinzunahme von Bisoprolol,
• Umstellung von HCT oder Chlorthalidon auf Indapamid,
• Ansetzen von Doxazosin 4 mg retardiert zur Nacht.

Es bestehen weitere Kombinationsmöglichkeiten, zum Beispiel mit Clonidin, Moxonidin oder Minoxidil. Jedoch haben diese Substanzen keinen positiven Einfluss auf kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität, aber ein hohes Nebenwirkungspotenzial (24). Es sollten möglichst unterschiedliche Angriffspunkte miteinander kombiniert und bei älteren Patienten Arzneimittel der PRISCUS-Liste, zum Beispiel Moxonidin, vermieden werden.

Bevor man jedoch die Therapie ändert oder erweitert, ist zuerst immer die Adhärenz zu überprüfen. Dann sollte geprüft werden, ob die Dosis noch zu steigern ist, wie die Blutdruckmessung erfolgt, ob Lebensstilanpassungen möglich sind und eingehalten werden und welche Komedikation angewendet wird.

Eine Reihe von Arzneimitteln kann den Blutdruck sowohl systolisch als auch diastolisch als auch bei beiden Werten erhöhen. Nicht immer ist ein Absetzen möglich, aber eine Erklärung der erhöhten Blutdruckwerte ist häufig möglich. Folgende Arzneimittel können den Blutdruck steigern (25):

• Kontrazeptiva,
• nicht-steroidale Antirheumatika, inklusive Paracetamol täglich,
• abschwellende orale Arzneimittel,
• Ciclosporin, Erythropoetin,
• Steroide,
• orale Antitumormittel, zum Beispiel Tyrosinkinase-Inhibitoren,
• SNRI, Trizyklika,
• pflanzliche Arzneimittel, zum Beispiel Ginseng, Ginkgo und Johanniskraut.

Ebenso sollte es auf die Blutdruckmessung hinweisen, denn nicht nur bei der Diagnosestellung, sondern auch bei der Therapieüberwachung hat die häusliche Blutdruckmessung einen höheren Stellenwert bekommen. Dazu ist es von großer Bedeutung, dass die Patienten korrekt in der Durchführung der Messung geschult werden (Kasten) und ein halbautomatisches validiertes Oberarmgerät mit passender Manschette verwenden.