 |  | Isabel Waltering |
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04.08.2024 08:00 Uhr |
Die Therapie der Hypertonie baut auf zwei Säulen auf: nicht-pharmakologische Maßnahmen und Pharmakotherapie. Bei der Letzterer hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden. So startet man heute im Allgemeinen direkt mit einer Kombination aus zwei Wirkstoffen und zumeist mit einer niedrigen Dosierung, die als die Hälfte der empfohlenen Maximaldosis definiert ist (Tabelle 3) (7).
Welcher Blutdrucksenker der »beste« ist, kann nicht eindeutig beantwortet werden. Dies ist immer vom individuellen Patienten und seinen Erkrankungen und persönlichen Voraussetzungen abhängig. Als Mittel der ersten Wahl kommen Thiazid- und Thiazid-ähnliche Diuretika, ACE-/AT₁-Antagonisten und Calciumkanalblocker infrage. Betablocker werden vor allem bei Patienten mit kardialer Komorbidität wie Herzinsuffizienz, Zustand nach Myokardinfarkt oder Vorhofflimmern empfohlen sowie bei Frauen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen.
| Stufe | Therapie (bevorzugt Kombipräparate) | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | niedrig dosierte Zweierkombination:A+C oder A+D | A-/C-Monotherapie bei:• Grad 1 und sehr niedrigem kardiovaskulären Risiko• Patienten ab 80 Jahren oder gebrechlichen Personen |
| 2 | maximal dosierte Zweierkombination:A+C oder A+D | ältere Patienten, beginnende Herzinsuffizienz, Zustand nach ApoplexA+D bei Calciumkanalblocker-Intoleranz |
| 3 | Dreierkombination:A+C+D | |
| 4 | Viererkombination:A+C+D+ Spironolacton oder anderer Wirkstoff (wie Bisoprolol, Doxazosin, Amilorid, Eplerenon, Clonidin) | Spironolacton-Dosierung: 12,5 bis 50 mg,in Kombination mit Kaliumsparerbei eGFR <45 ml/min/1,73 m² oder Kalium >4,5 mmol/L |
| Betablocker bei Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit, Zustand nach Herzinfarkt, Vorhofflimmern, Frauen mit (geplanter) Schwangerschaft |
A: ACE-Hemmer oder Sartan; C: Dihydropyridin-Calciumkanalblocker; D: Thiazid-Diuretikum
Zur antihypertensiven Therapie werden meist Thiazide und Thiazid-ähnliche Antihypertensiva verwendet. Schleifendiuretika kommen eher bei kardialen Ödemen und einer deutlich eingeschränkten Nierenfunktion zum Einsatz.
Der Wirkmechanismus der Blutdrucksenkung ist immer noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass Thiazide bei Daueranwendung den peripheren Widerstand senken. Der blutdrucksenkende Effekt ist eine direkte oder indirekte Folge der renal ausgelösten Natrium- und Chloriddepletion; hinzu kommen direkte oder indirekte vaskuläre Effekte.
Thiazide haben eine gute Wirksamkeit und signifikante Effekte auf die Mortalität, Schlaganfälle, koronare Herzerkrankung und gesamtkardiovaskuläre Effekte (14). Dies jedoch nur in niedrigeren Dosierungen, was vermutlich damit zusammenhängt, dass Thiazide einen Ceiling-Effekt haben. Dies bedeutet, dass mit einer Dosissteigerung keine relevante Wirkungssteigerung zu erzielen ist, jedoch die UAW deutlich zunehmen.
Zur antihypertensiven Therapie steht eine Reihe von Wirkstoffen und Kombinationen zur Verfügung. / © Adobe Stock/Rainer Fuhrmann
Typische UAW der Thiazide sind Diurese, die häufig zu Adhärenzproblemen führen kann, erhöhte Blutglucose-, Triglycerid- und Harnsäure-Spiegel (meist nur bei höheren Dosierungen), Photosensibilisierung mit erhöhtem Risiko für weißen Hautkrebs (als Klasseneffekt vermutet) und Störungen im Elektrolythaushalt (7). Hinsichtlich der Elektrolytstörungen ist das Risiko für Hyponatriämien um 55 Prozent und für Hypokaliämien um 245 Prozent erhöht. Hier gibt es Unterschiede bei den einzelnen Substanzen: Bei Chlorthalidon ist das Risiko besonders hoch, bei Hydrochlorothiazid (HCT) eher niedriger; Indapamid liegt dazwischen.
Generell sind akute Nierenschäden (22,1 versus 7 Prozent), Synkopen (6,3 versus 3,1 Prozent) und Stürze (20,5 versus 7 Prozent) als UAW, verglichen mit Patienten ohne diuretische Therapie, besonders bei Patienten über 70 Jahren und Frauen zu beachten (15).
Zusammenfassend sind Diuretika exzellente und preiswerte Antihypertensiva, aber aufgrund der Diurese bei Patienten relativ unbeliebt. Chlortalidon wäre das Mittel der Wahl, jedoch gibt es kaum Kombinationspräparate und wenig teilbare Fertigarzneimittel. Außerdem ist es, wie auch Indapamid, laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) nur ein Mittel zweiter Wahl (16).
