Der Druck muss runter

Lange Zeit war der Blutdruck den Ärzten vollkommen unbekannt. Man hatte zwar 1733 an einem wachen Pferd mittels einer Glaskanüle in der Halsarterie die Höhe des Blutdrucks und sein Schwanken im Herzzyklus bestimmt; diese Ergebnisse hatten jedoch kaum Einfluss auf das ärztliche Wirken (1).

Auch nachdem dank Scipione Riva-Rocci und Nicolai Korotkoff der systolische und der diastolische Blutdruck unblutig bestimmt werden konnten und man feststellte, dass bei verschiedenen Menschen die Werte stark schwankten und unterschiedlich hoch waren, ging man davon aus, dass besonders bei älteren und nierenkranken Patienten entsprechend hohe Drücke notwendig seien, um die kranken Organe ausreichend zu durchbluten. Daher leitet sich der Begriff »essenzielle Hypertonie« ab, der heutzutage, aufgrund des unbekannten Ursprungs, fälschlicherweise anstelle des korrekten Ausdrucks »primäre Hypertonie« verwendet wird (2).

Prominentes Opfer dieser Fehleinschätzung war Franklin D. Roosevelt, der mit einem Blutdruckwert von 300/190 mmHg an einem Hirnschlag verstarb. Sein Leibarzt sah keinen Zusammenhang zwischen diesen Werten und dem tödlichen Ereignis (3).

Dieses Beispiel zeigt, dass Bluthochdruck einen relevanten Einfluss auf die häufigsten Todesursachen im Erwachsenenalter hat und einer der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren ist (4). In Deutschland haben 20 bis 30 Millionen Bundesbürger einen ärztlich diagnostizierten Bluthochdruck. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz an; drei von vier Menschen zwischen 70 und 80 Jahren sind betroffen. Zugleich werden mehr Patienten behandelt, was zu einer durchschnittlichen Senkung systolischer und diastolischer Blutdruckwerte geführt hat.

Der Anteil unerkannter Hypertonie ist ebenfalls gesunken. Trotzdem weiß einer von fünf Betroffenen nichts von seiner Erkrankung. Auch wenn der Trend durchaus positiv ist: Das Präventionspotenzial in Deutschland ist noch sehr hoch (5).

Doch ab welchen Werten spricht man von einem behandlungsbedürftigen Hypertonus? Hypertonie wird meist in Grade eingeteilt (Tabelle 1). Ausschlaggebend für die Einordnung ist immer der höchste gemessene Wert.

Ergeben sich bei der Blutdruckmessung in der Arztpraxis Werte ≥140/90 mmHg, sollte sich zur Bestätigung eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung anschließen (ABPM). Ist diese nicht möglich oder wird sie vom Patienten abgelehnt, ist stattdessen eine Heimblutdruckmessung (HBPM) möglich. Dazu wird ein validiertes Gerät verwendet, in das der Patient eingewiesen wurde. Gemessen wird möglichst an sieben Tagen, morgens und abends zweimal im Abstand von einer bis zwei Minuten. Aus allen Messwerten wird der Mittelwert errechnet. Tabelle 2 zeigt die Grenzwerte, die für eine Behandlung sprechen.

Je nach Alter und Begleiterkrankung können die Grenzwerte für eine antihypertensive Therapie variieren. So liegt der Grenzwert beim systolischen Blutdruck bei Über-80-jährigen durchaus bei 160 mmHg. Bei Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko oder einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung (insbesondere bei koronarer Herzkrankheit) kann bereits bei hochnormalem Blutdruck von 130 bis 139 mmHg systolisch eine Therapie erwogen werden. Beim diastolischen Blutdruck ≥90 mmHg ist grundsätzlich eine Behandlung nötig (8).

Warum überhaupt behandeln? Erhöhter Blutdruck steigert das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, allen voran für Schlaganfälle, koronare Herzerkrankung und Herzinsuffizienz. Weitere mögliche Folgen sind chronische Niereninsuffizienz oder Demenz (5, 6). Ein unbehandelter Bluthochdruck erhöht das Risiko für eine Demenz um 42 Prozent (6). Mit einer Therapie lässt sich die Gesamtsterblichkeit im mittleren Lebensalter um 29 Prozent reduzieren, die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen um 37 Prozent und an Schlaganfall um 57 Prozent (9). Diese Zahlen belegen sehr überzeugend, wie wichtig die Therapie des Hypertonus ist.

Optimale Zielwerte werden und wurden schon immer kontrovers diskutiert. Zu Beginn hieß es »140 plus Alter« für den systolischen Bereich, was für einen 60-Jährigen schon Werte um 200 mmHg bedeutete. Dann einigte man sich auf 160/95 mmHg und schließlich wurden Zielwerte unter 140/90 mmHg, bezogen auf die Praxismessung, empfohlen (3).

Es gibt aber durchaus immer wieder Gründe, diese Zielwerte zu individualisieren. Dies wird in der aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Hypertonie vom Juni 2023 (7) deutlich, die keine starren Werte, sondern Blutdruck-Zielkorridore zwischen 120/70 und 160/90 mmHg angibt. Diese Zielkorridore dienen als Orientierung zur Festsetzung individueller Blutdruckziele und ermöglichen es, persönliche Präferenzen und die Lebenssituation einzubeziehen. So wird trotz eines hohen kardiovaskulären Risikos nicht automatisch ein niedriges Blutdruckziel gewählt, wenn ein alter Mensch durch Arzneimittelnebenwirkungen stark belastet würde, die Adhärenz durch eine sehr hohe Tablettenanzahl gefährdet sei oder bei niedrigem kardiovaskulären Risiko besonders der diastolische Blutdruck zu stark abgesenkt werden würde (7).

Wichtig ist, dass die Ziele gemeinsam mit dem Patienten durch eine partizipative Entscheidungsfindung festgelegt werden. Dabei erklärt der Arzt in einer für den Patienten verständlichen Sprache die Diagnosen und stellt die Behandlungsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen vor. Im Gespräch wird die Sicht der Betroffenen mit einbezogen, die Präferenzen werden geklärt und schlussendlich konsentierte Vereinbarungen getroffen. Dieses Vorgehen wirkt einer möglichen Non-Adhärenz entgegen.

Die NVL Hypertonie thematisiert auch diese Problematik und empfiehlt, dass Arzt und Patient gemeinsam prüfen, warum eine Therapie nicht ausreichend wirksam ist (7).

Eine der wichtigsten Maßnahmen ist die Steigerung der Adhärenz. Untersuchungen haben gezeigt, dass sich, basierend auf Daten der Rezepteinlösung, weniger als 50 Prozent der Hypertonie-Patienten an die Therapievorgaben halten (10). Eine andere Studie konnte mit Blut- und Urinuntersuchungen zeigen, dass bei bis zu 35 Prozent der therapieresistenten Patienten keines der verschriebenen Antihypertensiva, bei weiteren 46 Prozent nur ein Teil der Wirkstoffe nachweisbar war.

• Patientenschulungen zur Verbesserung des Selbstmanagements,
• Kombination von täglichen Routinen wie Zähneputzen mit der Tabletteneinnahme,
• Anwendung von Erinnerungshilfen,
• eine geschickte Auswahl der Antihypertensiva (Kombinationspräparate, niedrige Dosierungen mit einem geringeren Risiko für UAW, Bevorzugung langwirksamer Präparate) und
• Vermeidung komplexer Therapiepläne (13).

Die Therapie der Hypertonie baut auf zwei Säulen auf: nicht-pharmakologische Maßnahmen und Pharmakotherapie. Bei der Letzterer hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden. So startet man heute im Allgemeinen direkt mit einer Kombination aus zwei Wirkstoffen und zumeist mit einer niedrigen Dosierung, die als die Hälfte der empfohlenen Maximaldosis definiert ist (Tabelle 3) (7).

Welcher Blutdrucksenker der »beste« ist, kann nicht eindeutig beantwortet werden. Dies ist immer vom individuellen Patienten und seinen Erkrankungen und persönlichen Voraussetzungen abhängig. Als Mittel der ersten Wahl kommen Thiazid- und Thiazid-ähnliche Diuretika, ACE-/AT₁-Antagonisten und Calciumkanalblocker infrage. Betablocker werden vor allem bei Patienten mit kardialer Komorbidität wie Herzinsuffizienz, Zustand nach Myokardinfarkt oder Vorhofflimmern empfohlen sowie bei Frauen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen.

Zur antihypertensiven Therapie werden meist Thiazide und Thiazid-ähnliche Antihypertensiva verwendet. Schleifendiuretika kommen eher bei kardialen Ödemen und einer deutlich eingeschränkten Nierenfunktion zum Einsatz.

Der Wirkmechanismus der Blutdrucksenkung ist immer noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass Thiazide bei Daueranwendung den peripheren Widerstand senken. Der blutdrucksenkende Effekt ist eine direkte oder indirekte Folge der renal ausgelösten Natrium- und Chloriddepletion; hinzu kommen direkte oder indirekte vaskuläre Effekte.

Thiazide haben eine gute Wirksamkeit und signifikante Effekte auf die Mortalität, Schlaganfälle, koronare Herzerkrankung und gesamtkardiovaskuläre Effekte (14). Dies jedoch nur in niedrigeren Dosierungen, was vermutlich damit zusammenhängt, dass Thiazide einen Ceiling-Effekt haben. Dies bedeutet, dass mit einer Dosissteigerung keine relevante Wirkungssteigerung zu erzielen ist, jedoch die UAW deutlich zunehmen.

Generell sind akute Nierenschäden (22,1 versus 7 Prozent), Synkopen (6,3 versus 3,1 Prozent) und Stürze (20,5 versus 7 Prozent) als UAW, verglichen mit Patienten ohne diuretische Therapie, besonders bei Patienten über 70 Jahren und Frauen zu beachten (15).

Zusammenfassend sind Diuretika exzellente und preiswerte Antihypertensiva, aber aufgrund der Diurese bei Patienten relativ unbeliebt. Chlortalidon wäre das Mittel der Wahl, jedoch gibt es kaum Kombinationspräparate und wenig teilbare Fertigarzneimittel. Außerdem ist es, wie auch Indapamid, laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) nur ein Mittel zweiter Wahl (16).

ACE-Hemmer blockieren die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II. Dies führt unter anderem zu einem verminderten Widerstand in den Arterien und in den Blutgefäßen der Niere, gesteigerter venöser Kapazität, erhöhter Natriumausscheidung und verringerten Aldosteron-Spiegeln.

AT₁-Blocker (Sartane) hemmen die Aktivierung von AT₁-Rezeptoren, was zu einer direkten Vasodilatation, zu reduzierter Vasopressin-Sekretion und ebenfalls verminderter Produktion und Sekretion von Aldosteron führt. Dies erklärt die vielen Einsatzmöglichkeiten dieser beiden Substanzklassen.

Die relativen Effekte ähneln denen der Diuretika, die Daten sind aber nicht ganz so robust. ACE-Hemmer und Sartane können bei vielen weiteren Indikationen verordnet werden und sind erste Wahl bei Komorbiditäten wie Diabetes, metabolischem Syndrom und chronischer Herzinsuffizienz (Tabelle 3) (7, 14). Zu ACE-Hemmern ist die Datenlage besser als zu AT₁-Blockern. Beide sind teratogen und daher nicht bei geplanter Schwangerschaft indiziert. AT₁-Blocker sind besser verträglich in Bezug auf Reizhusten und Angioödem. Daher können sie die erste Wahl bei Patienten mit Asthma oder COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) sein (7, 17).

Eine der häufigsten UAW ist der Anstieg der Kalium-Blutspiegel. Die Rate von Hyperkaliämien liegt bei 5 Prozent, meist drei Wochen nach Therapiebeginn. Absetzen ist nicht die wichtigste Maßnahme, denn dann nehmen kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität zu. Vielmehr werden Diuretika, eine kaliumarme Diät und Kaliumbinder, zum Beispiel Patiromer, empfohlen (18, 19).

Auf eine Kombination verschiedener RAAS-Hemmer sollte verzichtet werden. Das Risiko für eine Hyperkaliämie steigt um 58 Prozent. Hypertonie und eine Abnahme der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nierenversagen können als Folge auftreten (20, 21).

Calciumkanalblocker modulieren Calciumkanäle und hemmen so den Einstrom von Calcium-Ionen in die glatte Gefäßmuskulatur und das Myokard. Dies führt zu Vasodilatation, einer direkten Reduktion der Aldosteron-Produktion und bei den Non-Dihydropyridinen (Verapamil, Diltiazem) zu einer Bradykardie und Reduktion der Kontraktionskraft des Herzens.

Diese Substanzklasse ist gut verträglich; die Datenlage ist aber insgesamt schlechter, mit Ausnahme von Daten zum Schlaganfall (14). Da sie metabolisch neutral sind, eignen sie sich hervorragend als Alternative oder als Kombinationspartner zu ACE- oder AT₁-Blockern bei Diabetes und/oder metabolischem Syndrom (7).

Häufig werden zur Blutdrucksenkung die langwirksamen Dihydropyridine Amlodipin und Lercanidipin eingesetzt. Besonders gut senken sie den systolischen Blutdruck. Allerdings sind sie feuchtigkeitsempfindlich und ausgeblistert (Dosette) nicht gut zu lagern. Um Schwankungen in der Bioverfügbarkeit zu vermeiden, sollte Lercanidipin optimalerweise 15 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden. Häufige Nebenwirkungen sind Gesichtsrötung, Flush, Schwindel und Kopfschmerzen.

Bei Amlodipin wird häufiger eine Gingivahyperplasie (Zahnfleischwucherung) berichtet, die mit dem Absetzen verschwindet. Auch Ödeme treten häufig auf, die ebenfalls nur durch Absetzen beseitigt werden können; Diuretika haben hier keinen Effekt (22).

In einer Metaanalyse löste Lercanidipin weniger Ödeme aus als andere Dihydropyridine, allerdings wird auch Lercanidipin von der KBV als nachrangig eingestuft (23). Calciumkanalblocker haben, im Unterschied zu den meisten anderen Hypertensiva, ein Potenzial für CYP3A4- und p-Glykoprotein-Interaktionen.

Betablocker sind kompetitive Antagonisten, die Catecholamine wie Adrenalin und Noradrenalin von β-Adrenorezeptoren verdrängen. Daraus ergibt sich eine negativ inotrope, dromotrope, chronotrope und bathmotrope Wirkung.

Für die Blutdrucksenkung relevant ist auch eine verminderte Renin-Freisetzung. Daraus resultieren eine reduzierte Angiotensin-II-Freisetzung, die zur Vasodilatation führt, und eine verminderte Aldosteron-Menge, die die Diurese abschwächt. Das erklärt auch, warum eine Kombination von Betablockern mit RAAS-Hemmern zur reinen Blutdrucksenkung nicht optimal ist.

Insgesamt ist die Wirksamkeit von Betablockern für die Indikation Blutdruck nicht optimal. Weder für die Gesamtmortalität noch für die koronare Herzkrankheit gibt es signifikante relative Effekte und verglichen mit Diuretika ist das Risiko für ein Absetzen aufgrund von Nebenwirkungen fast doppelt so hoch (14).

Zudem treten unter Betablockern bis zu 30 Prozent mehr Diabetes-Diagnosen auf; einzig Nebivolol hat wenig bis keine metabolischen Probleme. Zur Blutdrucksenkung zeigt Carvedilol gewisse Vorteile, da es zusätzlich noch α1-Rezeptoren blockiert.

Werden die definierten Zielwerte mit einer Kombination von Diuretika, RAAS-Hemmern und Calciumkanalblockern nicht ausreichend erreicht, sind laut NVL verschiedene Maßnahmen möglich (7):

• Ansetzen von Spironolacton (wenn Kalium unter 4,5 mmol/L, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, eGFR, über 35 ml/min/1,73 m²),
• Hinzunahme von Bisoprolol,
• Umstellung von HCT oder Chlorthalidon auf Indapamid,
• Ansetzen von Doxazosin 4 mg retardiert zur Nacht.

Es bestehen weitere Kombinationsmöglichkeiten, zum Beispiel mit Clonidin, Moxonidin oder Minoxidil. Jedoch haben diese Substanzen keinen positiven Einfluss auf kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität, aber ein hohes Nebenwirkungspotenzial (24). Es sollten möglichst unterschiedliche Angriffspunkte miteinander kombiniert und bei älteren Patienten Arzneimittel der PRISCUS-Liste, zum Beispiel Moxonidin, vermieden werden.

Bevor man jedoch die Therapie ändert oder erweitert, ist zuerst immer die Adhärenz zu überprüfen. Dann sollte geprüft werden, ob die Dosis noch zu steigern ist, wie die Blutdruckmessung erfolgt, ob Lebensstilanpassungen möglich sind und eingehalten werden und welche Komedikation angewendet wird.

Eine Reihe von Arzneimitteln kann den Blutdruck sowohl systolisch als auch diastolisch als auch bei beiden Werten erhöhen. Nicht immer ist ein Absetzen möglich, aber eine Erklärung der erhöhten Blutdruckwerte ist häufig möglich. Folgende Arzneimittel können den Blutdruck steigern (25):

• Kontrazeptiva,
• nicht-steroidale Antirheumatika, inklusive Paracetamol täglich,
• abschwellende orale Arzneimittel,
• Ciclosporin, Erythropoetin,
• Steroide,
• orale Antitumormittel, zum Beispiel Tyrosinkinase-Inhibitoren,
• SNRI, Trizyklika,
• pflanzliche Arzneimittel, zum Beispiel Ginseng, Ginkgo und Johanniskraut.

Ebenso sollte es auf die Blutdruckmessung hinweisen, denn nicht nur bei der Diagnosestellung, sondern auch bei der Therapieüberwachung hat die häusliche Blutdruckmessung einen höheren Stellenwert bekommen. Dazu ist es von großer Bedeutung, dass die Patienten korrekt in der Durchführung der Messung geschult werden (Kasten) und ein halbautomatisches validiertes Oberarmgerät mit passender Manschette verwenden.

Eine antihypertensive Therapie ist zumeist lebenslang nötig. Patienten verändern sich jedoch auch. Das Gewicht nimmt oft ab und die Gebrechlichkeit zu; die Medikation wirkt stärker, eventuell auch durch verminderte Ausscheidung. Daher ist es sinnvoll, die Notwendigkeit und Intensität der Blutdruckmedikation zu evaluieren.

Hierzu eignet sich hervorragend die pharmazeutische Dienstleistung »Standardisierte Risikoerfassung hoher Blutdruck«. Hier werden nicht nur zu hohe, sondern eventuell auch zu niedrige Werte erfasst, für die kein Nutzen belegt ist. Auch Subgruppen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko (Diabetes, chronische Niereninsuffizienz) profitieren nicht von sehr niedrigen Werten. Bei geriatrischen Patienten stieg in einer Untersuchung bei einem systolischen Blutdruck unter 110 mmHg beziehungsweise bei einem diastolischen Blutdruck unter 65 mmHg die Mortalität kurzfristig um 300 Prozent und langfristig um 280 Prozent an (27, 28). Absetzstrategien und das Vorgehen beim Deprescribing von Antihypertensiva findet man zum Beispiel beim Versorgungsforschungsprojekt COFRAIL (www.cofrail.com).

Apothekerinnen und Apotheker haben eine wichtige Funktion bei der Betreuung von Patienten mit Hypertonie. Ganz an der Spitze stehen die Aufklärung über die Erkrankung und ihre Folgen, über den Nutzen der einzelnen Antihypertensiva sowie fortlaufende Adhärenzschulungen. Informationen zur korrekten Einnahme, zu Therapiekontrolle, Aufbewahrung und Nebenwirkungen ergänzen das Beratungsgespräch. Mit der »Erweiterten Medikationsberatung Polymedikation« und der »Standardisierten Risikoerfassung hoher Blutdruck« stehen bezahlte und sinnvolle pharmazeutische Dienstleistungen zur Verfügung, um dem »silent killer« Hypertonie effektiv zu begegnen.