Indikationen und Arzneiformen

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Beratungsmonster Glucocorticoide

Glucocorticoide sind unverzichtbare, äußerst vielseitig einsetzbare Arzneistoffe. Zugleich können sie eine Vielzahl von Nebenwirkungen auslösen, wobei es dabei auf den genauen Wirkstoff, die Dosierung, Therapiedauer und nicht zuletzt die Anwendungsform ankommt. Systematik »Im Kampf gegen das Beratungsmonster« brachte Apothekerin Nadine Hoffmann bei einem Praxisworkshop im Rahmen des gemeinsamen Fortbildungskongresses der Apothekerkammern Niedersachsen und Westfalen-Lippe Ende September auf Langeoog.

Grundsätzlich sollte man sich klarmachen, dass das Vorbild für synthetische Glucocorticoide die körpereigenen Substanzen Cortison und Cortisol sind. Cortisol, das »Stresshormon«, ist die biologische Wirkform. Mit Hydrocortisol gibt es einen chemisch identischen Nachbau. Wichtig sei es, den Patienten die »Cortison-Angst« zu nehmen. Sie beruhe vielfach auf alten Geschichten aus Zeiten, als die Arzneistoffe ungezielter und in höheren Dosen über längere Zeit eingenommen wurden. Wichtig sei, die Bedenken zu hinterfragen, den Nutzen hervorzuheben, die richtige Anwendung zu erläutern und auch auf die Risiken eines plötzlichen Absetzens hinzuweisen.

Nach einer Einführung zur Geschichte und Pharmakologie der Glucocorticoide ging es in die Gruppenarbeit. In Dreiergruppen erarbeiteten die teilnehmenden Apothekerinnen und Apotheker für jeweils eine Anwendungsform die eingesetzten Glucocorticoide sowie deren Indikationsgebiete. Anschließend wurden anhand von Patientenfällen die wichtigsten Beratungshinweise zusammengetragen. Besprochen wurden alle Applikationsarten bis auf die parenterale Gabe.

Für die orale Anwendeung stehen insgesamt neun Substanzen zur Verfügung. Die Indikationsgebiete sind äußerst vielfältig und lassen sich ordnen unter den Punkten Allergien (wie schwere allergische Reaktionen, Urtikaria, Ekzemerkrankungen), Entzündungshemmung (Asthma, COPD,  akute und chronische Entzündungen), Immunsuppression (Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Vermeidung von Transplantatabstoßung, Krebs) und Sonstige (Nebennierenrinden-Insuffizienz, Zytostatika-induziertes Erbrechen, Hörsturz, Höhenkrankheit).

Die Dosierung erfolgt patientenindividuell. Klassisch werden beim Start für eine kurze Zeit hohe bis sehr hohe Dosen gegeben, die dann schrittweise herunterdosiert werden. Eine Langzeit- oder Dauertherapie wird niedrig dosiert. Vor allem bei Kindern ist eine alternierende Gabe üblich. Zudem gibt es noch die Substitutionstherapie.

Der Einnahmezeitpunkt hänge von der biologischen Halbwertszeit ab, so Hoffmann. Hydrocortison, Prednisolon, Prednison und Triamcinolon sollten nach dem zirkadianen Rhythmus morgens nach dem Frühstück (bis spätestens 8 Uhr) eingenommen werden. Hohe Dosen können gegebenenfalls auf zwei oder sogar drei Dosen gesplittet werden (siehe Kasten). Bei Dexamethason und Betamethason sei die Einnahme nach Tagesrhythmus vernachlässigbar.

Hier stehen Beclometasondipropionat und Budesonid als Wirkstoffe der ersten Generation und in zweiter Generation Ciclesonid, Fluticasonfuroat und -propionat sowie Mometasonfuroat zur Verfügung. Die Indikationen sind Asthma, COPD und sonstige akute oder entzündliche Zustände der unteren Atemwege, zum Beispiel Bronchitis, sowohl zur Dauer- als auch Bedarfsmedikation.

Im Patientenfall hatte die langjährige Anwenderin aufgrund einer fehlerhaften Inhalationstechnik, einer übermäßigen Anwendung im Bedarfsfall und zusätzlicher Glucocorticoid-haltiger Präparate (großflächige Anwendung von Mückenstich-Creme plus Nasenspray gegen Heuschnupfen) systemische Nebenwirkungen entwickelt.

Hoffmann wies darauf hin, dass die beiden Wirkstoffe der ersten Generation eine vergleichsweise hohe orale Bioverfügbarkeit haben. »Das Risiko für systemische Wirkungen steigt in Abhängigkeit von Dosierung, Therapiedauer und Inhalationstechnik«, so Hoffmann. Eine Umstellung auf einen anderen Wirkstoff kann der Arzt in Erwägung ziehen.

Die richtige Inhalationstechnik sollte im Rahmen der entsprechenden pharmazeutischen Dienstleistung (pDL) auch bei langjährigen Anwendern immer wieder überprüft werden. Dazu gehört auch, wirklich unmittelbar nach der Anwendung nicht nur den Mund zu spülen, sondern etwas zu trinken oder noch besser zu essen, um auch den hinteren Rachenbereich und Hals zu erreichen. Bei den zusätzlich gekauften OTC-Präparaten sei die Notwendigkeit zu hinterfragen und Glucocorticoid-freie Alternativen zu erwägen.

In der Mundhöhle kommen Prednisolonacetat und Triamcinolonacetonid zur Anwendung (entzündliche Schleimhautveränderungen, allergische Reaktionen), in der Speiseröhre (eosinophile Ösophagitis) sowie im Dünn- und Dickdarm (entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) Budesonid sowie rektal wiederum Budesonid (Colitis ulcerosa) und Hydrocortisonacetat (Hämorrhoiden, Analekzem, Reizzustände und Entzündungen).

Die Anwendung in der Mundhöhle erfolgt ein- bis zweimal täglich nach dem Essen dünn auf die betroffenen Stellen. Jorveza® Schmelztabletten und Suspension (vor Gebrauch schütteln) für die Speiseröhre sind ebenfalls nach der Mahlzeit anzuwenden. Danach 30 Minuten nicht trinken, essen, keine sonstigen Arzneimittel einnehmen und auch keine Mundhygiene durchführen.

Normale Tabletten/Kapseln werden je nach Präparat einmal täglich 30 Minuten vor oder zum Essen genommen. Rektalschaum muss vor der Anwendung kräftig geschüttelt werden. Der Applikator muss tief genug eingeführt werden. Dazu einen Fuß auf einen Hocker stellen. Nach dem Auslösen muss für 10 bis 15 Sekunden gehalten werden, bevor der Applikator langsam entfernt wird.

Zäpfchen für eine lokale Wirkung werden zweimal täglich in den Analkanal eingeführt. Ist eine systemische Wirkung erwünscht, sollten sie möglichst tief ins Rektum eingeführt werden.

Bei der topischen Anwendung werden die eingesetzten Glucocorticoide vier Wirkstärkeklassen zugeordnet. »Die tatsächliche Wirkung ist aber auch abhängig von Hautalter, Hautzustand und Galenik«, schränkte Hoffmann ein. Zur Selbstmedikation sind nur Präparate mit Hydrocortison, Hydrocortisonacetat und Prednisolon aus Klasse I freigegeben. Einziger Vertreter in Klasse IV ist Clobetasol-17-propionat, das nur einmal täglich und maximal für zwei Wochen angewendet werden soll.

In der Akuttherapie wird die Formulierung ein- bis zweimal täglich aufgetragen, und zwar »dünn«. Dieser Begriff ist für Patienten durchaus erklärungsbedürftig. Zudem sollte wirklich nur das betroffene Areal, bei Insektenstichen nur punktuell, gecremt werden. Danach sollte man sich die Hände waschen.

Bei einer Anwendung über zwei Wochen ist eine Intervalltherapie üblich, bei der ein täglicher Wechsel beim Cremen mit dem Arzneimittel und einer cortisonfreien Basispflege erfolgt. Alternativ sind drei bis vier Tage Pause pro 14 Tage Anwendung möglich. Bei einer Rezidivtherapie wird häufig nur zweimal wöchentlich appliziert. Bei einer Langzeittherapie gilt wie bei der oralen Anwendung, dass die Therapie ausgeschlichen werden muss.

Zur Vermeidung einer systemischen Resorption sollten dermale Glucocorticoide in der Regel nicht im Gesicht, auf verletzter Haut und offenen Wunden oder in Hautfalten (wegen des Okklusionseffekts) angewendet werden. Bei Übergebrauch atrophiert die Haut (Pergamenthaut). Andere mögliche dermale Nebenwirkungen sind Steroid-Akne, übermäßiger Haarwuchs (Hypertrichose), erweiterte Kapillargefäße (Teleangiektasien) und Dehnungsstreifen (Striae). Bei Anwendung auf mehr als 20 Prozent der Körperoberfläche sollte auf eine systemische Therapie umgestellt werden.

Auch für die nasale Anwendung stehen mehrere Wirkstoffe zur Verfügung, darunter Beclometasondipropionat, Fluticason-17-propionat und Mometasonfuroat auch für die Selbstmedikation. Laut Hoffmann hat Mometasonfuroat unter den OTC-Produkten die geringste systemische Wirkung. Offizielle Indikationsgebiete sind die saisonale allergische Rhinitis, die vasomotorische Rhinitis und Polypen. Off Label kommen Cortison-Nasensprays auch bei Geruchs- und Geschmacksstörungen sowie zur Entwöhnung bei Abhängigkeit von abschwellenden Nasensprays zum Einsatz.

Wichtig für die Anwender: Die Sprays müssen vor der Anwendung geschüttelt werden. Sie entfalten ihre volle Wirksamkeit erst nach zwei bis vier Tagen und müssen regelmäßig angewendet werden (keine Bedarfsmedikation). Die maximale Dosis beträgt zweimal einen Hub pro Nasenloch.

Um eine systemische Resorption zu begrenzen, sollte der Oberkörper bei der Anwendung leicht nach vorn geneigt und über Kreuz gesprüht werden, also mit der rechten Hand ins linke Nasenloch und umgekehrt.

Wie bei der dermalen Anwendung kann die Nasenschleimhaut atrophieren; auch eine Rachenreizung wie bei den Inhalatoren ist möglich, daher empfiehlt es sich auch hier, nach der Anwendung etwas zu trinken oder zu essen. Als Begleittherapie empfiehlt sich ein pflegendes Nasenspray oder eine Nasensalbe.

Auch für die Anwendung am Auge stehen diverse Wirkstoffe und Präparate bereit. Indiziert sind sie bei schweren nicht infektiösen akuten und chronischen Entzündungen des äußeren und inneren Auges, bei schweren allergischen Bindehautentzündungen und postoperativ zur Entzündungshemmung. In der Regel beginnt man auch hier mit einer hohen und dann abfallenden Dosierung: Zu Beginn stündlich, nach 24 bis 48 Stunden dann zwei- bis viermal täglich für maximal zwei Wochen (bei postoperativem Zustand mitunter aber auch über Monate).

Nach dem Tropfen sollte der Patient die Augen kurz geschlossen halten und ein bis zwei Minuten Druck auf den inneren Lidwinkel ausüben. Falls etwas daneben ging, soll nicht nachgetropft, sondern bis zum nächsten vorgesehenen Dosierzeitpunkt gewartet werden.

Augensalbe wird zwei- bis dreimal täglich in den Bindehautsack gegeben (rund 1 cm Salbenstrang pro Auge). Dabei gilt es, die Tubenspitze steril zu halten, also nicht zu berühren. Das Sehvermögen kann kurzzeitig beeinträchtigt sein.

Ophthale Nebenwirkungen sind ein Brennen/Stechen unmittelbar nach der Anwendung, Trockenheit, verschwommenes Sehen und Fremdkörpergefühl. Dann kann man befeuchtende Augentropfen anbieten. Bei Langzeitanwendung kann es zu einem Steroid-Glaukom oder auch zu einer Linsentrübung (Katarakt) kommen.

Grundsätzlich ist bei der Anwendung mehrerer Augentropfen ein Tropfabstand von mindestens 15 Minuten einzuhalten. »Ich rate meinen Patienten dann immer: ein Tropfen vor dem Essen, ein Tropfen nach dem Essen«, gab Hoffmann einen praktischen Tipp.

Dexamethason, Fluocinolonacetonid und Hydrocortisonacetat gibt es als Otologika. Sie kommen bei trockenem Gehörgangsekzem und akuten Mittelohrentzündungen (Otitis media) oder auch des äußeren Gehörgangs (Otitis externa) zum Einsatz, allerdings nur bei intaktem Trommelfell. Die Anwendung erfolgt im Liegen oder mit geneigtem Kopf. Während Erwachsene die Ohrmuschel nach hinten oben ziehen sollten, ist dies bei Kindern nach hinten unten. Anschließend leicht den Gehöreingang massieren. Auch hier gilt, die Tropferspitze steril zu halten.