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Psychiatrischen Patienten gemeinsam helfen

03.12.2013
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Von Sven Siebenand, Eltville / Keine Krankenhausapotheke, dafür aber eine eigene Apothekerin für das Medikationsmanagement: Dieses Konzept fährt die Vitos Klinik Eichberg im Rheingau. Im Interview mit der PZ erklärt die Direktorin der psychiatrischen Klinik, Dr. Sibylle Roll, warum sie und ihre Kollegen in ihrem Team auf Apothekerin Professor Dr. Martina Hahn nicht mehr verzichten möchten. Hahn berichtet unterdessen über ihre vielfältigen Aufgaben in der Klinik.

PZ: Allein unter Ärzten: Wie häufig kommt es vor, dass Apotheker in einer Klinik arbeiten, die keine Krankenhaus-apotheke hat?

 

Hahn: Mir ist nicht bekannt, dass es das in Deutschland ein zweites Mal gibt. Auch auf europäischer Ebene habe ich bisher niemanden gefunden, der einen ähnlichen Arbeitsplatz hat und mit dem ich mich darüber austauschen könnte. Viele Kliniken aus dem In- und Ausland bekunden aber Interesse, einen Arbeitsplatz wie diesen zu schaffen.

 

PZ: Wie kam es dazu, dass die Vitos Klinik die Vorreiterrolle eingenommen hat?

 

Roll: Ich habe bereits früher in einer Klinik mit Frau Hahn zusammengearbeitet und dabei erlebt, welchen Wert ein Apotheker auf Station haben kann. Davor hatte ich, wie leider auch andere Kollegen, auch schon andere Erfahrungen gemacht. Wenn die Krankenhausapotheke einfach nur auf der Station anruft und sagt, dass sie ein bestimmtes Medikament nicht hat und auf ein anderes Mittel umstellt, dann ist das eine Erfahrung, die wir Ärzte nicht gerne machen. Da fragt man sich dann, wer hier eigentlich verordnet. Gut war für mich, zu sehen, dass es eben auch anders gehen kann und dass das für alle Beteiligten einen Benefit haben kann.

 

Als ich die Leitung dieser Klinik übernahm, habe ich mich daher dafür eingesetzt, diese Stelle zu schaffen. Sicher war dafür bei der Geschäftsführung und den Kollegen einige Überzeugungsarbeit nötig. Mittlerweile ist die anfängliche Skepsis aber der Begeisterung gewichen. Meine Ärzte haben nun auch die Erfahrung gemacht, dass es großartig ist, wenn man jemanden im Team hat, der Experte bei Arzneimitteln ist. Man muss einfach zulassen, dass man gegenseitig voneinander lernen kann und Ärzte dürfen Apotheker nicht als reine Dienstleister ansehen. Mittlerweile weiß ich von vielen Kliniken, die unserem Beispiel gerne folgen würden. Leider scheiterte es bisher immer an der nötigen Finanzierung einer solchen Stelle. Eigentlich überraschend, denn bereits nach wenigen Monaten zeigte sich, dass sich dieses Eichberger Modell absolut rechnet.

 

Hahn: Ich muss hinzufügen, dass ich mit dem Einkauf und der Beschaffung von Arzneimitteln hier nichts zu tun habe. Krankenhausapotheker müssen sich bisher leider immer durch Einsparungen der Arzneimittelausgaben finanzieren. Ich habe aber nicht Pharmazie studiert, um mich einzusparen. Der Schlüssel zum Erfolg des Eichberger Modells ist ein anderer. Meine Stelle finanziert sich einzig und alleine über meine pharmazeutische Tätigkeit, wodurch es als Nebeneffekt allerdings auch zur Reduktion der Arzneimittelkosten kommen kann.

 

PZ: Was zählt alles zu Ihrem Aufgabengebiet?

Hahn: Den Großteil meiner Arbeitszeit bin ich in den klinischen Alltag eingebunden. Daneben mache ich aber auch Hausbesuche und Visiten in Pflegeheimen und Behinderten-Wohngruppen für unsere Ambulanzen. In der Klinik nehme ich zum Beispiel an den Visiten teil und diene den Ärzten als Ansprechpartner. Eine wichtige Aufgabe ist auch, bei der Aufnahme der Patienten einen Medikations-Check durchzuführen. Dabei sehe ich mir zunächst nur die elektronischen Patientenakten an. Unter Umständen wird es dann aber auch notwendig, ein Einzelgespräch über die Medikation zu führen.

 

PZ: Ist pharmazeutische Betreuung bei Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, noch wichtiger als bei anderen Patienten?

 

Hahn: Ja, ich glaube schon. Bei einigen Patienten ist der Leidensdruck sicher so hoch, dass sie ihre Medikamente sehr regelmäßig einnehmen. Auf der anderen Seite gibt es aber auch viele Patienten, die nicht verinnerlicht haben, dass sie chronisch krank sind und eine jahrelange Therapie benötigen. Sie vergessen unter Umständen, dass ihre Medikamente eine Rezidivprophylaxe sind und setzen die Mittel bei der ersten Besserung der Symptome ab. In speziellen Psychoedukations-Gruppen kläre ich die Patienten zum Beispiel auf, warum sie die Mittel brauchen und was beim abrupten Absetzen alles passieren kann. Psychoedukation und Medikamente zusammen erzielen ein viel besseres Outcome als Medikamente allein.

 

Roll: Compliance-Förderung ist eine sehr wichtige Aufgabe, auch für den Apotheker. Dieser wird vom Patienten auch als neutraler wahrgenommen und ihm wird auch mehr erzählt.

 

PZ: Was genau erfährt der Apotheker, das dem Arzt erst mal nicht zu Ohren kommt?

 

Roll: Im Durchschnitt nimmt ein Patient drei Medikamente mehr ein, als er im Gespräch mit dem Arzt angibt. Dem Apotheker erzählt er schneller, was er noch so alles in der Schublade hat und auch zusätzlich einnimmt.

 

Hahn: Das stimmt. Zudem ist es so, dass die Patienten mir gegenüber schneller ihre Ängste äußern, wenn es um Nebenwirkungen von Medikamenten geht. Die Akzeptanz gegenüber einer bestimmten Nebenwirkung ist immer sehr individuell. Einige Patienten leiden mehr als andere, wenn sie zunehmen oder sexuelle Funktionsstörungen auftreten. Oft fühle ich mich als Mittler zwischen Arzt und Patient. Im Nachgang eines Patientengesprächs muss ich mit dem Arzt vielfach abklären, ob es tatsächlich das richtige Medikament für den betreffenden Patienten ist. Unter Umständen schlage ich ihm dann eine Medikationsänderung vor.

 

PZ: Wie kommt das bei den Ärzten an, und wie oft gehen sie darauf ein?

 

Hahn: Am Anfang waren manche Ärzte etwas skeptisch, mittlerweile hat sich das aber geändert und die Akzeptanz liegt fast bei 100 Prozent, weil die Entscheidung im Dialog getroffen wird. Letzten Endes bleibt die Therapiehoheit natürlich beim Arzt.

 

Roll: Vier Augen sehen mehr als zwei. Wenn klar ist, dass das Medikament nicht eingenommen werden wird, dann müssen Apotheker und Arzt unter Einbeziehung des Patienten eine Lösung finden. Schließlich führt nur der Trialog zwischen Patient, Apotheker und Arzt zu einem optimierten Shared-Decision-Making. Außerdem haben wir erkannt, dass es nur von Vorteil ist, jemanden im Team zu haben, der sich mit Interaktionen auskennt.

 

PZ: Gibt es klassische Beispiele für Kombinationen mit Interaktionspotenzial?

 

Hahn: Häufig sehe ich beim Aufnahme-Check die Verordnung von Meto­prolol und Duloxetin. Das kann zu Intoxikationen bei beiden Wirkstoffen führen. Daher wird hier nun regelmäßig umgestellt auf ein anderes Blutdruckmittel. Omeprazol wird auf Pantoprazol umgestellt, weil es mit vielen Wirkstoffen interagiert. Auch das Antibiotikum Ciprofloxacin wird hier kaum noch gegeben, da es bei vielen psychiatrischen Patienten problematisch ist. Es senkt die Krampfschwelle, hemmt CYP1A2, verlängert die QT-Zeit und kann psychiatrische Wechselwirkungen auslösen.

 

Übrigens können auch öffentliche Apotheken einen großen Beitrag leisten, bei psychiatrischen Patienten Interaktionen zu vermeiden. Johanniskraut passt unter Umständen oft gar nicht zur übrigen Medikation der Patienten. Und bei Patienten, die Lithium einnehmen, sollte man in der Selbstmedikation auf gar keinen Fall Ibuprofen oder andere NSAR empfehlen. Am besten ist laut Studien in diesem Fall erstaunlicherweise ASS. In Dosen bis zu 1,5 g am Tag gibt es hier keinen Hinweis auf Lithium-Spiegelveränderungen.

Roll: Wir haben hier in der Klinik übrigens auch den Pfefferminztee abgeschafft, nachdem wir von unserer Apothekerin erfahren haben, dass auch Pfefferminz ein schwacher CYP3A4-Hemmer ist. Einige Wirkstoffe werden ausschließlich darüber verstoffwechselt. Kommen die eingestellten Patienten nach Hause und trinken dann keinen Pfefferminztee mehr, fallen die Spiegel ab, und es kann zu einer klinischen Verschlechterung kommen.

 

PZ: Pfefferminze und Grapefruit sind also tabu. Auf was müssen die Patienten noch achten in Ernährungsfragen?

 

Hahn: Wie bei anderen Arzneistoffen spielt es auch bei vielen Psychopharmaka eine große Rolle, ob sie vor, zu oder nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Das ist den Patienten alles relativ leicht beizubringen. Schwieriger wird es zum Beispiel bei Ernährungsgewohnheiten der Patienten. Da bin ich manchmal wie Sherlock Holmes unterwegs, um herauszufinden, wa­rum bei einer Spiegelkontrolle etwas Unerwartetes passiert ist. Die Menschen essen zu Hause anders als auf Station. Vor allem in anderen Ethnizitäten sind Gewürze üblich, die eine nicht zu unterschätzende Wirkung auf die Bioverfügbarkeit haben können. Beispielsweise ist Curry ein CYP-Inhibitor.

 

PZ: Schwankungen in der Bioverfügbarkeit spielen also bei vielen Psychopharmaka eine wichtige Rolle. Ist das auch beim Präparatewechsel von einem Anbieter zum nächsten im Rahmen der Rabattverträge zu bedenken?

 

Roll: Absolut. Eine veränderte Bioverfügbarkeit kann für die Patienten dramatische Konsequenzen haben. Manchmal sind Absetzphänomene zu beobachten, obwohl die Patienten ihre Tabletten eingenommen haben. Das kommt dann durch den Wechsel des Herstellers. Besonders problematische Wirkstoffe sind diesbezüglich Venlafaxin, Clozapin und Carbamazepin.

 

Hahn: Ich kann nur dazu raten, in solchen Fällen pharmazeutische Bedenken auf dem Rezept geltend zu machen und nicht den Rabattvertrag zu beliefern.

 

PZ: Reicht das Pharmaziestudium aus, um einen Job wie Ihren zu machen, oder braucht man erweiterte Kenntnisse dazu?

 

Hahn: Grundsätzlich würde ich mir wünschen, dass sich das Pharmaziestudium sehr stark ändert. Mit meinem Wissen über Strukturformeln kann ich keinen Arzt hinterm Ofen hervorlocken, und eine bessere Patientenversorgung bekommen wir damit auch nicht hin. Wir brauchen Handwerkszeug, damit der Arzt etwas von der Kooperation mit uns hat, einen Nutzen sieht. Ich sehe bei unseren Praktikanten immer wieder, dass sie zu wenig über die Erkrankungen wissen, bei denen die Medikamente eingesetzt werden. Es bedarf also mehr Krankheitslehre in der Ausbildung, damit wir auch mit den Patienten über ihre Krankheit und die Probleme reden können.

 

Roll: Eine Idee wäre auch, Medizin- und Pharmaziestudenten bereits während des Studiums aneinander zu gewöhnen, indem sie gemeinsame Lehrfächer besuchen. Dann könnte man schon viel früher den Grundstein für eine erfolgreiche Kooperation legen. Durch eine Apothekerin im Team haben die Ärzte hier nun mehr Zeit für die Patienten. Das ist ein absoluter Nutzen, den die Patienten auch mitbekommen. Viele sagen, dass sie nirgendwo anders im Krankenhaus so gut pharmazeutisch betreut wurden. Das nenne ich für alle drei Beteiligten eine echte Win-win-win-Situation. /

Hintergrund

Martina Hahn studierte Pharmazie in Marburg. Nach der Approbation erwarb sie den Doctor of Pharmacy am College of Pharmacy in Gainsville in Florida und erwarb dabei auch tiefgehende Kenntnisse in Klinischer Pharmazie. An der Universität Mainz promovierte Hahn zum Thema »Vermeidung von Interaktionen in der Psychopharmakotherapie«. Neben ihrer Tätigkeit an der Vitos Klinik Eichberg ist Hahn seit 2011 Lehrbeauftragte am pharmakologischen Institut für Naturwissenschaftler der Universität Frankfurt am Main, seit 2012 Clinical Assistant Professor der University of Florida, USA.

 

Hahn hat unter anderem in Zusammenarbeit mit Dr. Sibylle Roll, Klinikdirektorin der Vitos Klinik Eichberg und Ärztliche Direktorin des Vitos Klinikums Rheingau, ein Buch zur Beratungshilfe bei psychotropen Arzneistoffen verfasst.

 

Martina Hahn, Sibylle Roll: Beratungshilfe Psychotrope Arzneistoffe Kompetent beraten bei Psychopharmaka 2014, Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH, 36 Seiten, kartoniert, ISBN 978-3-7741-1246-9, Euro 19,90.

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