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Psoriasis

Krankheit mit vielen Gesichtern

07.12.2010  15:20 Uhr

Von Maria Pues, Frankfurt am Main / Eine Psoriasis ist mehr als eine Hauterkrankung mit eventueller Gelenkbeteiligung. Die Systemerkrankung greift auch andere Organsysteme an. Aber: Es gibt ein breites Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten.

Häufig reicht bereits eine Blickdiagnose, um eine Schuppenflechte zu erkennen. Klassische Symptome finden sich häufig auf den Streckseiten von Ellenbogen und Knien – im Gegensatz zur Neurodermitis, bei der sich diese vor allem auf den Beugeseiten finden. Auch an den Gehörgängen und am Bauchnabel zeigen sich nicht selten Symptome.

Es lohne außerdem, einen Blick auf den Po des Patienten zu werfen, berichtete Professor Dr. Matthias Goebeler, Zentrum für Dermatologie, Venerologie und Allergologie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, während seines Vortrags im Rahmen der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft in Frankfurt am Main. Denn häufig fänden sich auch Rötungen und Hauteinrisse an der Pofalte.

 

Verschiedene Formen

 

In rund 80 Prozent der Fälle handelt es sich um eine Plaque-Psoriasis, die im deutschen Sprachraum als Psoriasis vulgaris bezeichnet wird. Bei ihr zeigen sich mehr oder weniger ausgedehnte Areale mit den klassischen Rötungen und Schuppungen. In rund 10 Prozent der Fälle tritt eine eruptive Psoriasis (Psoriasis guttata) auf. Sie zeigt sich eher in zahlreichen, vergleichweise kleinen runden, roten Flecken. Häufig sind von dieser Psoriasisform eher jüngere Patienten betroffen. Weniger eindeutig als Schuppenflechte zu erkennen gibt sich die inverse Psoriasis (Psoriasis inversa). Bei ihr steht weniger die Schuppung, sondern vielmehr die Rötung im Vordergrund, sodass sie einer Kontaktallergie nicht unähnlich sieht. Im Rahmen einer eitrigen Psoriasis (Psoriasis pustulosa) kommt es zu einer Infiltration der Haut mit Neutrophilen. Sie zeichnet sich durch eitergefüllte Bläschen aus. Eine Psoriasis kann sich auch ausschließlich an den Nägeln von Fingern und Zehen zeigen. Diese entwickeln dabei mit der Zeit typische Längsrillen und Tüpfel (Tüpfelnägel) sowie Verfärbungen (psoriatischer Ölfleck). Die Psoriasis besitzt zudem auch eine Reihe noch recht wenig bekannter Gesichter (siehe Kasten).

Psoriasis erhöht das Risiko für weitere Erkrankungen

Adipositas (~ 2-fach)

Diabetes mellitus (~ 1,5-fach)

Hypertonie (~ 2-fach)

Herzinsuffizienz (~ 2-fach)

Myokardinfarkt (leichte Psoriasis: ~ 1,5-fach; schwere Psoriasis: ~ 7-fach)

chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn)

Depressionen

 

Sie erhöht, vermittelt durch Entzündungsmediatoren, das Risiko für zahlreiche andere Erkrankungen. Der Zusammenhang zwischen Psoriasis und Adipositas werde bislang deutlich unterschätzt, sagte Goebeler. Derzeit sei man weltweit dabei, die Leitlinien zu überarbeiten.

 

Einflüsse von außen

 

Vor allem bei der Psoriasis guttata im jugendlichen Alter kommen Streptokokken-Infektionen als Auslöser infrage. Goebeler: »Die Psoriasis stellt einen Kollateralschaden an der Haut dar, wenn das Immunsystem die Streptokokken abwehren will.« Denn in den Keratinozyten der Haut befinden sich den Bakterien verwandte Antigenstrukturen. Auch zwischen Mandelentzündungen und Psoriasis-Symptomen zeigt sich zuweilen ein solcher Zusammenhang: Werden die Mandeln entfernt, bessert sich auch die Psoriasis. Infektionen mit HIV können eine exsudative Psoriasis triggern. Auch Alkohol und Rauchen können die Symptome einer Schuppenflechte deutlich verschlechtern. Für das Rauchen gilt das vor allem für die pustulöse Psoriasis. »Der Einfluss von Arzneimitteln wurde bisher vermutlich überschätzt«, sagte Goebeler. Hier stehen vor allem Betablocker, ACE-Hemmer und Lithium im Verdacht, eine Psoriasis zu verschlimmern. Zu Fehldiagnosen kann es beim sogenannten Köbner-Phänomen kommen. Bei diesem führen mechanische Reize wie Kratzen zu psoriatischen Rötungen und Entzündungen, was etwa nach dem Stechen eines Tattoos als allergische Reaktion missinterpretiert werden kann.

 

»Es gibt nur wenige Erkrankungen in der Dermatologie, in denen das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten so groß ist«, sagte Goebeler. Es beginnt bei der Ausschaltung provozierender Maßnahmen und reicht über Lokal- und Lichttherapie sowie den klassischen Arzneimitteltherapien bis hin zu Biologicals. Welche Therapie Verwendung findet, richtet sich unter anderem nach dem sogenannten PASI-Score (PASI = Psoriasis Area and Severity Score). Bei der Einstufung des Patienten ergeben sich dabei Werte zwischen 0 und 72 (siehe Tabelle).

Tabelle: Schweregrade der Psoriasis

Schweregrad betroffene Körperoberfläche PASI-Score
leicht < 10 Prozent < 10
mittelschwer > 10 Prozent < 10
mittelschwer bis schwer * > 10 Prozent 10-20
schwer > 10-20 Prozent > 20

*auch, wenn Hand-, Fußflächen und/oder Kopfhaut betroffen sind

Psoriasis lindern

 

Vor jeder Therapie müssen zunächst die vorhandenen Hautschuppen aufgeweicht und entfernt werden. Dazu verwendet man Salicylsäure- oder Harnstoff-haltige Salben sowie Ölbäder. Dann kann man darangehen, Schuppenbildung und Entzündung zu hemmen. Bereits seit 1916 steht dafür Dithranol (Cignolin) zur Verfügung, das die Proliferation der Keratinozyten hemmt. Auf welche Weise dies geschieht, ist bis heute unbekannt. Die Konzentration des Dithranols und/oder die Einwirkzeit werden langsam gesteigert. Meistens wird die Behandlung stationär durchgeführt. Inzwischen gibt es jedoch auch Zubereitungen für eine ambulante Minutentherapie.

 

Auch Vitamin-D-Analoga wie Calicpotriol, Calcitriol oder Tacalcitol regulieren die Ausdifferenzierung und das Wachstum der Keratinozyten. Sie dürfen nur auf maximal 25 Prozent der Körperoberfläche verwendet werden, da sonst die Gefahr besteht, dass der Blutcalciumspiegel sich erhöht. Müsse mehr als ein Viertel der Körperoberfläche behandelt werden, könne man zu einer »Rotationstherapie« greifen und die betroffenen Flächen nacheinander behandeln, berichtete Goebeler. »Glucocorticoide sind keine gute Lösung bei Psoriasis«, berichtete er weiter, zumindest nicht als alleinige Behandlung, da es dann zu einem Rebound-Phänomen kommen könne. In einer Kombinationstherapie hätten sie sich aber als gut wirksam erwiesen.

Für die Lichttherapie stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Im Vergleich zur herkömmlichen Breitspektrum-UV-B-Phototherapie erreicht man bei Bestrahlung mit einer isolierten Wellenlänge von 311 nm größere Effekte bei niedrigerer Dosierung. Bereits seit den 1980er- und 1990er-Jahren findet die PUVA-Therapie Verwendung, bei der vor der Behandlung mit UV-A-Strahlen Psoralen-Creme auf die betroffenen Stellen aufgetragen wird. Die PUVA-Therapie hat sich besonders bei lokalisierten Formen der Psoriasis als wirksam erwiesen. Zuweilen verwendeten Betroffene auch ersatzweise ein Heimsolarium, berichtete Goebeler und riet davon ab, da mit mehr Nebenwirkungen bei geringerem Nutzen zu rechnen sei.

 

Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis kommen innerlich Vitamin-A-Säure-Derivate zum Einsatz. Aufgrund ihrer hohen Teratogenität seien sie bei Frauen praktisch kontraindiziert, so Goebeler. Auch nach Absetzen des Arzneimittels muss eine sichere Kontrazeption noch zwei Jahre fortgesetzt werden. Das einzige in der Schwangerschaft nicht streng kontraindizierte systemische Psoriasismittel ist Ciclosporin. Es sei ebenso gut wirksam wie Methotrexat (MTX), habe allerdings ein anderes Nebenwirkungsspektrum, erläuterte Goebeler. MTX ist Mittel der ersten Wahl bei Psoriasis-Arthritis. Hier ist der Hinweis auf die korrekte Dosierung wichtig: einmal wöchentlich und einen Tag später 5 mg Folsäure.

 

Erst wenn mindestens zwei Therapieversuche fehlgeschlagen sind, können bei einer schweren Psoriasis Biologicals zum Einsatz kommen, die dann aber zuweilen Erfolge zeigten, die Patienten an eine Wunderheilung glauben lassen könnten, verdeutlichte Goebeler an einem Beispiel. Die meisten gehören zur Gruppe der Tumor-nekrosefaktor-Hemmer. Allerdings steigt bei der Behandlung das Risiko für Infektionserkrankungen an. So müssen Hepatitis und Tuberkulose vor Behandlungsbeginn ausgeschlossen sein. Auch fehlten bisher Langzeituntersuchungen zu dieser Arzneimittelgruppe. /

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