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Diarrhö

Keine Chance für Montezumas Rache

19.11.2007
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Diarrhö

Keine Chance für Montezumas Rache

Von Tomas Jelinek und Michael Knappik

 

Vereinfacht spricht man von Diarrhö bei einer Zunahme der Menge, der Frequenz oder des Wassergehaltes des Stuhlgangs. Also: Zu viel, zu oft, zu flüssig. In den meisten Fällen ist eine symptomatische Therapie ausreichend, unterschiedliche Präparate zur Selbstmedikation sind hierfür erhältlich.

 

Die akute Diarrhö ist eine der häufigsten Ursachen für das Aufsuchen von hausärztlichen Praxen. In Industrieländern erkrankt jeder Erwachsene durchschnittlich einmal pro Jahr an Diarrhö. Erhöhtes Risiko besteht bei Reisen ins tropische Ausland. Bis zu 50 Prozent der Touristen sind vom Reisedurchfall betroffen. Die Erkrankung wird meist durch Mikroorganismen wie Bakterien, Viren und Parasiten oder deren Toxine verursacht.

 

Aufgrund der Dauer unterscheidet man zwischen akuter (kürzer als zwei Wochen), persistierender (zwei bis vier Wochen) und chronischer (länger als vier Wochen) Diarrhö.

 

Das Erregerspektrum der akuten, infektiösen Diarrhö ist vielseitig und in den meisten Fällen gelingt keine Erregerisolierung. Meist sind Bakterien wie Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter und E. coli-Spezies, vor allem enterotoxische E.-coli (ETEC) ursächlich. Aber auch Viren (zum Beispiel Rota, Norwalk, Adeno) und Parasiten (zum Beispiel Amöben, Giardia lamblia, Cryptosporidien) kommen als Erreger infrage.

 

Der häufigste Erreger der Reisediarrhö ist ETEC. Das von ETEC produzierte Toxin hat eine hohe Ähnlichkeit zum Cholera-Toxin und führt zu einer sekretorischen Diarrhö und damit zu massiven wässrigen Durchfällen. Auch bei anderen bakteriellen Erregern der akuten Diarrhö, wie Campylobacter-Spezies, Shigellen, Clostridien und Enteritis-Salmonellen ist gesichert, dass Enterotoxine in der Pathogenese eine wichtige Rolle spielen. Gleichzeitig können diese Erreger aber auch in die Schleimhaut eindringen und damit eine direkte Darmwandschädigung hervorrufen, die zum Pathomechanismus beiträgt.

 

Wann zum Arzt?

 

Die meisten akuten Diarrhöen sind leicht und selbstlimitierend, weshalb die Diagnostik des gesamten Erregerspektrums weder medizinisch noch ökonomisch sinnvoll ist. Daher spricht auch nichts dagegen, dass die meisten Patienten erst einmal zur Selbstmedikation greifen. Dazu ist häufig der Rat des Apothekers gefragt. Ein Arzt sollte jedoch unbedingt aufgesucht werden, wenn mindestens einer der folgenden Risikofaktoren vorliegt:

 

Zeichen von Dysenterie (Fieber, Blutbeimengung, heftige abdominale Schmerzen)

starke Diarrhö, die zur Dehydration führt

Diarrhö, die länger als 72 Stunden anhält

kollektive Durchfallerkrankungen

Vorerkrankungen (zum Beispiel Immunsuppression)

Alter des Patienten (Säuglinge, Kleinkinder und Senioren)

Angestellte in der Lebensmittelindustrie beziehungsweise im Gesundheitswesen

 

Orale Rehydratation wichtig

 

Ein wichtiger Aspekt der Therapie der akuten Diarrhö ist der Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten. In den meisten Fällen genügt hierbei eine orale Rehydration. Bei leichtgradiger Dehydration sind meist gesüßte Flüssigkeiten (zum Beispiel verdünnte Fruchtsäfte, Tee) und die Substitution von Kochsalz (zum Beispiel salziges Gebäck, Suppen) ausreichend.

 

Orale Rehydrationslösungen (ORS= Oral Rehydration Solution) werden gemäß WHO-Empfehlungen hergestellt, welche in allen Apotheken erhältlich sind.

 

Die WHO-Rehydrations-Lösung hat folgende Elektrolytkonzentrationen: Na+ 75 mmol/l, K+ 20 mmol/l, Cl- 65 mmol/l, Citrat 10 mmol/l, Glucose 75 mmol/l, Gesamtosmolalität: 245mmol/l.

 

Man kann eine derartige Lösung auch vereinfacht selbst herstellen, indem man auf einen Liter Wasser einen Teelöffel Kochsalz, acht Teelöffel Zucker und eine Tasse Orangensaft gibt.

 

Nur bei ausgeprägten, klinischen Anzeichen von Hypovolämie und Exikkose, insbesondere bei Kleinkindern und Senioren ist eine intravenöse Therapie notwendig.

 

Bei den meisten akuten infektiösen Diarrhöen handelt es sich um sekretorische Diarrhöen. Dabei ist die Resorption für Wasser, Elektrolyte und Kohlehydrate nicht gestört, es besteht nur eine massiv gesteigerte Sekretion. Daher hat Fasten keinen Einfluss auf Dauer und Frequenz und der Durchfall persistiert auch unter Nahrungskarenz.

 

Bei Appetit kann der Patient im Grunde essen, wonach es ihm beliebt, wobei Salzgebäck, Bananen, Joghurt, stärkehaltige Nahrungsmittel und Gemüse empfehlenswert sind. In den ersten zwei bis drei Tagen sollte insbesondere auf Kaffee, geröstete, frittierte und scharfe Speisen und auf Milch und Milchprodukte verzichtet werden. Bei infektiösen Diarrhöen kann sich postinfektiös ein vorübergehender Laktasemangel ausbilden, der sich in einer Milchzuckerunverträglichkeit äußert.

 

Symptomatische Therapie

 

Zur symptomatischen Therapie der akuten Diarrhö stehen unterschiedliche Stoffklassen zur Verfügung. Probiotika wie Lactobacillus, Sacharomyces zur sogenannten »Wiederbesiedelung« des Darms werden zwar in der Praxis häufig eingesetzt, ergaben jedoch in klinischen Studien keinen sicheren signifikanten Nutzen.

 

Der Wirkmechanismus von Adsorbenzien wie Kohletabletten besteht in der Adsorption von Toxinen und damit einer Protektion des Darmepithels. Kohle ist ein wenig kalkulierbarer Toxinträger. Das bedeutet, ein bereits gebundenes Toxin kann gegen eine noch adhäsivere Substanz ausgetauscht werden. Es ist also keine kontinuierliche Toxinbindung gewährleistet. Eine signifikante Wirkung zeigt sich nur bei Einnahmen großer Mengen, die Studienlage ist daher wenig überzeugend.

 

Motilitätshemmer wie Loperamid sind wirksam, gut verträglich und reduzieren sowohl Stuhlfrequenz als auch Durchfallvolumen signifikant. Stuhlfrequenz und Diarrhödauer werden durch Hemmung der Peristaltik reduziert. Loperamid sollte jedoch aufgrund einer möglichen Begünstigung von Enteroinvasivität nicht bei dysenterischen Verläufen verabreicht werden. Auch bei Kindern unter zwei Jahren und bei Antibiotika-assoziierter Diarrhö ist Loperamid kontraindiziert, eine Selbstmedikation ist bei Kindern unter zwölf Jahren kontraindiziert. Bei einer unveränderten Persistenz der Symptomatik von mehr als 48 Stunden sollte Loperamid abgesetzt werden.

 

Das Kombinationspräparat Tanninalbuminat/Ethacridinlactat zeigte im Vergleich zu Loperamid eine gleichwertige Reduktion der Stuhlfrequenz und des Stuhlgewichts, ohne eine Hemmung der Darmmotilität herbeizuführen. Tanninalbuminat wirkt dabei als sekretionshemmende Komponente, indem es adstringierend die entzündliche Darmschleimhaut abdichtet und damit sowohl den Flüssigkeitsverlust als auch die Toxinresorption reduziert.

 

Antimikrobielle Chemotherapie

 

Gelingt der Nachweis des Erregers, kann mit einer gezielten antibiotischen Therapie begonnen werden. Jedoch sind unkomplizierte, bakterielle Durchfallerkrankungen beim immunkompetenten Erwachsenen in der Regel selbstlimitierend und müssen daher meist nicht antibiotisch behandelt werden. Antibiotika verkürzen zwar die Zeit bis zur Symptomfreiheit um ein bis zwei Tage, aber die Elimination des Erregers aus dem Stuhl kann sich deutlich verzögern. Leichtfertiger Umgang mit Antibiotika führte zuletzt zu einer deutlichen Zunahme von Resistenzraten, insbesondere der Chinolonresistenz von Campylobacter in Südostasien. Nebenwirkungen und Antibiotika-induzierte Zweitinfektionen wie die pseudomembranöse Enterokolitis sind weitere Gründe, zurückhaltend mit Antibiotika zu sein.

 

Bei akuter komplizierter Diarrhö, insbesondere bei Verdacht auf eine invasive Verlaufsform, ist aufgrund des hohen Anteils bakterieller Pathogene eine initiale empirische Antibiotikatherapie indiziert. In der Praxis kommen hier meist Chinolone für drei bis fünf Tage zum Einsatz (zum Beispiel Ciprofloxacin zweimal 500 mg oder Levofloxacin einmal 500 mg). Bei Reisenden, die sich in Südostasien aufhielten, sind aufgrund einer zunehmenden Chinolonresistenz von Campylobacter Makrolide (zum Beispiel Azithromycin einmal 500 mg für drei Tage oder Erythromycin zweimal 500 mg für fünf Tage) zu bevorzugen.

 

Prophylaxe

 

Die Frage der medikamentösen Prophylaxe stellt sich vor allem bei Auslandsreisen. Probiotika als Reiseduchfallprophylaxe führten in den meisten Studien nicht zu einer signifikanten Reduktion der Inzidenz von Reisediarrhö. Eine Prophylaxe mit Antibiotika wird nur in begründeten Einzelfällen empfohlen. Das Kombinationspräparat Tanninalbuminat/Ethacridinlactat zeigte in Studien eine signifikante Reduktion von Durchfallepisoden im Vergleich zu einer Placebo-Gruppe. Der neue, orale Choleraimpfstoff bietet einen gewissen Schutz gegen Reisedurchfall. Denn der häufigste Verursacher der Reisediarrhö, ETEC, bildet ein Toxin, das in seiner Struktur dem Cholera-Toxin sehr ähnlich ist. Aufgrund dieser strukturellen Ähnlichkeit weist das Toxin eine immunologische Kreuzreaktivität auf, sodass die Cholera-Impfung auch einen bestimmten protektiven Schutz vor ETEC-Infektionen bietet. Insbesondere bei Risikogruppen (zum Beispiel bei häufigen Durchfallerkrankungen, fehlender Magensäurebarriere, Immunsuppression, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) kann dies eine Impfindikation sein.

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