Pharmazeutische Zeitung online
Fertilitätsstörungen

Mit Hilfe zum Wunschkind

12.11.2014  10:21 Uhr

Von Iris Hinneburg / Bei einer Kinderwunsch-Behandlung mit künstlicher Befruchtung gehören Gonadotropine und GnRH- Analoga zu den am häufigsten verordneten Arzneistoffen. Bei der Abrechnung der Rezepte gibt es einiges zu beachten.

Der Begriff Familienplanung suggeriert, dass sich der Wunsch nach einem Baby auch tatsächlich immer erfüllen lässt. Die Realität sieht jedoch anders aus: Nach Angaben des Berufsverbands der Frauenärzte stellt sich bei etwa 10 bis 15 Prozent aller Paare trotz regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr auch nach mehr als einem Jahr keine Schwangerschaft ein. Die Gründe dafür sind vielfältig und finden sich etwa zu gleichen Teilen bei der Frau, beim Mann oder auch bei beiden Partnern.

Seitens der Frau beruht die reduzierte Fertilität am häufigsten auf Veränderungen der Sexualhormone, die zu einer Funktionsein­schrän­kung der Ovarien oder einer Störung der Eizellreifung führen. Beim Mann sind hormonelle Fehlsteuerungen mit Auswirkungen auf die Spermienanzahl oder -qualität dagegen seltener – hier stehen vor allem Schädigungen des Hodengewebes, etwa durch kindlichen Hodenhochstand oder Infektionen im Vordergrund.

 

Assistierte Reproduktion

 

Inzwischen sind Kinderwunsch-Behandlungen keine Seltenheit mehr: Nach Daten des deutschen IVF-Registers haben sich 2012 rund 48 000 Frauen einem Verfahren zur assistierten Reproduktion unterzogen. Eine Beratung in einem Kinderwunsch-Zentrum zielt zuerst darauf ab, veränderbare Faktoren zu beeinflussen, etwa den Lebensstil oder hormonelle Störungen wie eine erhöhte Androgen-Produk­tion bei der Frau oder Schilddrüsen- Erkrankungen. Liegen anatomische Ursachen vor, etwa im Bereich der Gebärmutter oder der Eileiter, stellen auch operative Korrekturen eine Therapie­option dar. Eine Insemination, bei der aufbereitetes Sperma direkt in den Uterus appliziert wird, ist beispielsweise indiziert, wenn Veränderungen des Gebärmutterhalses die Spermienpassage erschweren.

 

Versagen solche einfacheren Verfahren oder bestehen weitergehende physiologische Hindernisse, sind Methoden der künstlichen Befruchtung angezeigt: Am häufigsten wird eine In-vitro-Fertilisation (IVF) durchgeführt. Dafür werden aus den Ovarien entnommene Eizellen im Labor mit aufbereiteten Spermien vermischt. Die intrazytoplasmische Spermieninjektion (ICSI), bei der ein Spermium mit einer Mikropipette direkt in die Eizelle eingebracht wird, wird besonders bei schlechter Beweglichkeit der Spermien angewendet. In allen Fällen erfolgt nach erfolgreicher Befruchtung ein Transfer der entstandenen Embryonen in die Gebärmutter.

 

Ovarielle Stimulation

 

Zu vielen Methoden der assistierten Reproduktion gehört eine hormonelle Stimulation der Ovarien. Zur Unterstützung einer physiologischen Befruchtung, etwa bei einer Follikel­reifungs-Störung, wird häufig der selektive Estrogenrezeptor-Modulator Clomifen verordnet. Er unterbricht im Hormon­regelkreis die negative Rückkopplung an den Hypothalamus, sodass die Sekretion von follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) zunimmt und eine Ovulation ausgelöst wird.

Natürlicherweise wird bei der Ovulation nur eine einzige Eizelle freigesetzt. Vor einer IVF oder ICSI sollen jedoch durch eine kontrollierte ovarielle Hyperstimulation gleich mehrere Eizellen gewonnen werden, um die Belastung für die Frau so niedrig wie möglich zu halten. FSH-Präparate (siehe Tabelle), die die Patientin selbst subkutan injiziert, lassen den FSH-Spiegel stärker als unter physiologischen Bedingungen ansteigen und so mehrere Eizellen zeitgleich heranreifen. Zusätzlich kommen Ana­loga des Gonadotropin Releasing Hormons (GnRH) zum Einsatz. Sie unterdrücken die endogene Hormonproduktion, sodass sich die Eizellreifung durch die Behandlung gut steuern lässt.

 

Gebräuchlich sind verschiedene Stimulationsprotokolle, die sich vor allem darin unterscheiden, ob GnRH-Agonisten oder -Antagonisten eingesetzt werden und über wie viele Tage im Zyklus die Hormonbehandlung erfolgt. Die Follikelentwicklung kontrolliert der Arzt in kurzen Zeitabständen per Ultraschall. Ist der Follikel herangereift, wird die Ovulation durch eine Injektion mit humanem Choriongonadotropin (HCG) ausgelöst, sodass kurze Zeit später die Entnahme der reifen Eizellen erfolgen kann.

 

Die Hormonbehandlung ist nicht ohne Risiken: Gefürchtet ist vor allem das ovarielle Überstimulations-Syndrom (OHSS), bei dem sich die Eierstöcke vergrößern und die Blutgefäße im Bereich der Ovarien durchlässiger werden. Dadurch kommt es zu Flüssigkeits-Austritt in den Bauchraum, was in schweren Fällen lebensgefährliche Folgen haben kann, unter anderem durch eine erhöhte Gerinnbarkeit des Bluts und Flüssigkeitsverluste. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass das Risiko für ein OHSS bei einem Stimulationsprotokoll mit einem GnRH-Antagonisten signifikant niedriger liegt als beim Einsatz eines GnRH-Agonisten (DOI: 10.1371/journal.pone.0106854).

 

Für den Mann ist eine Hormonbehandlung möglich, wenn die Ursache der Fruchtbarkeits-Störung in einem sekundären Hypogonadismus liegt: Eine mehrwöchige Behandlung mit HCG lässt die Testosteron-Werte im Serum ansteigen. Danach wird zur Stimulation der Spermatogenese zusätzlich ein FSH-Präparat verabreicht. Bei Störungen im Bereich des Hypothalamus ist bei intakter Hypophysen-Funktion auch eine pulsatile GnRH-Therapie mithilfe einer Pumpe möglich.

 

Wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind, übernehmen die Krankenkassen für einige Verfahren bei einer begrenzten Anzahl von Behandlungszyklen 50 Prozent der Kosten – so ist es in Paragraf 27a des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) geregelt. Einzelne Krankenkassen bieten auch eine höhere Erstattung an. In einigen Bundesländern haben Versicherte darüber hinaus die Möglichkeit, einen Landeszuschuss auf ihren Eigenanteil zu erhalten.

Beispiele von Arzneistoffen zur Kinderwunsch-Behandlung

Wirkstoff Einsatzgebiete (Auswahl)
Clomifen Auslösung des Eisprungs bei aus­bleibender Ovulation
Gonadotropine
FSH rekombinantes Follitropin α/β oder aus Urin isoliert – tägliche Injektion Kontrollierte ovarielle Hyperstimulation; Stimulation der Spermatogenese bei hypogonadotropem Hypogonadismus
Corifollitropin α – langwirksames FSH Kontrollierte ovarielle Hyperstimulation, nur in einem Protokoll mit einem GnRH-Antagonisten
HCG aus Urin isoliert oder rekombinant Auslösung der abschließenden Follikelreifung und Luteinisierung nach Stimulation des Follikelwachstums
GnRH -Analoga
GnRH-Agonisten: Buserelin, Nafarelin (beides nasal), Triptorelin (subkutane Injektion) Vermeidung eines vorzeitigen LH-Anstiegs während einer kontrollierten ovariellen Hyperstimulation
GnRH-Antagonisten: Cetrorelix, Ganirelix (beides subkutan)

FSH: Follikelstimulierendes Hormon; LH: Luteinisierendes Hormon; HCG: humanes Choriongonado­tropin; GnRH: Gonadotropin Releasing Hormon

Aufgepasst bei der Abrechnung

 

Diese komplexen Regelungen haben auch Auswirkungen auf die Rezept­abrechnung in der Apotheke: Werden Medikamente für die künstliche Befruchtung verordnet, muss der Arzt auf dem Rezept einen entsprechenden Vermerk, etwa »nach § 27a SGB V« anbringen. In diesem Fall beträgt der Eigenanteil des Versicherten 50 Prozent, eine weitere Zuzahlung fällt nicht an. Das Rezept darf entsprechend nur mit der Hälfte des Abgabepreises taxiert werden. Wird allerdings nur eine hormonelle Stimulation ohne anschließende künstliche Befruchtung durchgeführt, übernimmt die Krankenkasse die Arzneimittelkosten, für den Patienten fällt lediglich die übliche Zuzahlung an.

 

Welcher dieser Fälle vorliegt, lässt sich in der Apotheke in der Regel nicht überprüfen, sodass eigentlich die Angaben des Arztes auf dem Rezept gelten. Es gab in der Vergangenheit jedoch schon einige Retaxationsfälle in diesem Zusammenhang – es ist also ratsam, entsprechende Rezepte sorgfältig zu überprüfen und im Zweifelsfall bei dem ausstellenden Arzt nachzufragen. /

Mehr von Avoxa