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Serie AMTS

Dauermedikation auf dem Prüfstand

12.11.2014
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Von Inga Leo-Gröning / Nebenwirkungen können auch nach jahre­langer Einnahme eines Arzneimittels noch auftreten. Mithilfe einer Medikationsanalyse kann der Apotheker solche Probleme erkennen. Das zeigt das Fallbeispiel einer 80-jährigen Patientin, die im Rahmen des ATHINA-Projekts der Apothekerkammer Nordrhein betreut wurde.

Frau X.E. kommt mit ihrem Mann in die Apotheke. Sichtlich erschöpft und blass lässt sie sich auf ihren Rollator fallen. Sie klagt: »Mir ist so übel. Und Appetit habe ich auch nicht mehr.« Da die Apotheke am ATHINA-Projekt teilnimmt (siehe Kasten), prüft die Apothekerin auf der Kundenkarte die gespeicherte Medikation. Die Patientin entspricht den Einschlusskriterien (Alter, mehr als fünf Medikamente in Dauermedika­tion). Die Ärzte der Umgebung sind über das ATHINA-Projekt informiert. Sie möchten gerne per Fax informiert werden, wenn es ihre Pa­tienten betrifft.

 

Das Projekt

ATHINA (Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken) ist ein Konzept, um strukturiert, systematisch und praxisnah eine Medikationsanalyse durchzuführen. Dabei wird unter Mitwirkung des Patienten eine Medikationsliste erstellt. Er bringt alle seine Medikamente mit (Brown-Bag-Review) und gibt Auskunft über das, was er zu den Medikamenten weiß. Der Apotheker erfasst dies alles im ATHINA-Bogen und führt eine Analyse der gesamten Informationen durch. Bei der anschließenden Besprechung der Medikationsliste lassen sich Fragen des Patienten zur Anwendung, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen klären und die Therapietreue stärken.

Status quo erfassen

 

Die Apothekerin bietet Frau E. die Medikationsanalyse an. Sie erläutert das Vorgehen und informiert die Patientin, dass die Ärzte der Umgebung das Projekt befürworten. So bringt Frau E. einen halben Tag später alle ihre Medikamente mit in die Apotheke. Die Apothekerin nimmt die Medikamente sowie die Angaben der Patientin zur Art und Zeit der Einnahme und zur Indikation auf (siehe Tabelle). Gleichzeitig kontrolliert sie die Verfalldaten und kopiert anschließend den mitgebrachten Medikationsplan. Die Patientin berichtet über Übelkeit, Appetitmangel und den damit verbundenen Gewichtsverlust sowie Schwindel. Da Frau E. nur unregelmäßig den Blutdruck misst, bietet ihr die Apothekerin an, jetzt aktuell einmal den Blutdruck zu überprüfen. Er beträgt 116/72 mmHg, Puls 62.

Bei der Medikationsanalyse fällt der Apothekerin folgendes auf: In der Priscus-Liste sind Digoxin und Derivate als ungeeignete Arzneistoffe für Ältere geführt. Der Grund dafür ist, dass Digoxin in Zusammenhang mit Stürzen bei älteren Personen steht, wobei das Risiko bei Frauen größer ist. Als alternative Medikation zur Behandlung des Vorhofflimmerns werden in der Priscus-Liste Betablocker aufgeführt (1).

 

Laut Fachinformation sind Appetit­losigkeit, Übelkeit und gelegentlich Durchfälle Zeichen einer Überdosierung von Digitoxin (2). Die Kombination Digitoxin mit einem Betablocker erhöht die Bradykardiegefahr. Somit kann durch die Bradykardie ausgelöst Schwindel auftreten. Digitoxin soll an das Körpergewicht angepasst werden (1 µg pro kg Körpergewicht). 90 Prozent der Patienten werden gewichtsbezogen überdosiert. 73 Prozent der Patienten weisen Serumspiegel oberhalb des therapeutischen Bereichs auf, dabei sind laut Digitalis Investigation Group (DIG), einer großen randomisierten klinischen Studie, nur niedrige Serumspiegel mit therapeutischem Nutzen belegt (3).

Präparat® Wirkstoff(e) Einnahme Indikation
Levodopa comp 200 / 50 mg Levodopa, Benserazid 30 Minuten vor dem Essen je 1 um 7, 11, 15, 19 Uhr Parkinson
Metoprolol Stada 50 Tab Metoprolol 2-0-2-0 Bluthochdruck
Magnesium Verla Magnesium 1-0-0-0 Wadenkrämpfe
ASS 100 Acetylsalicylsäure 1-0-0-0 Thrombose­prophylaxe
Vocado HCT Olmesartan, Amlodipin, Hydrochloro­thiazid 1-0-0-0 Bluthochdruck
Digitoxin 0,07 mg Digitoxin 1-0-0-0 Vorhofflimmern
Ossofortin Calcium, Vitamin D 0-1-0-0 Osteoporose
Ezetrol Ezetimib 0-0-1-0 verkalkte Halsschlagader
Tabelle: bisheriger Medikationsplan

Interaktionen mit Digitoxin

 

Die längere Einnahme von Hydrochloro­thiazid kann zu Wasser- und Elektrolytverlust führen, ebenso wie zur metabolischen Alkalose. Das heißt, hier kann es aufgrund des Kaliummangels zur Verschiebung des Säure-Basen-Gleich­gewichts im Blut auf die alkalische Seite kommen. Bei Kaliummangel wirken die Herzglykoside verstärkt (4).

 

Die gleichzeitige Einnahme von Digi­toxin mit Levodopa und Amlodipin senkt die Ausscheidung des renal eliminierten aktiven Digitoxin-Metabolits durch die Niere, sodass dessen Spiegel ansteigen können. Hier ist bei eingeschränkter Nierenfunktion Vorsicht geboten (5).

 

Andere Medikamente, die neben Digi­toxin die Nebenwirkung Übelkeit aufweisen, sind Hydrochlorothiazid, Ezetimib, Acetylsalicylsäure und Levodopa. Die Nebenwirkung Schwindel kann auftreten bei Vocado HCT, Metoprolol und Levodopa. Die Parkinson- Erkrankung ist mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden. Die Behandlung des Blutdrucks entspricht der in der Leit­linie geforderten Medikation (6).

 

Die Apothekerin überträgt alle Arzneimittel in den ATHINA-Bogen, der zur systematischen Erfassung aller Arzneimittel des Patienten dient. So wird gleichzeitig die patientenbezogene Medikationsliste erstellt.

Zum vereinbarten Termin erläutert die Apothekerin Frau E. und ihrem Mann die Medikationsliste. Sie besprechen die einzelnen Arzneimittel bezüglich der Indikationen, soweit sie nicht bekannt sind. Bei erklärungsbedürftigen Arzneimitteln fragt die Apothekerin nach und zeigt bei Bedarf die richtige Anwendung. Besonderen Wert legt sie auf die Abfrage von arzneimittel­bezogenen Problemen, zum Beispiel Nebenwirkungen oder Compliance.

 

Es stellt sich heraus, dass Frau E. Digitoxin schon seit 20 Jahren in dieser Dosierung einnimmt, leider in der letzten Zeit aber doch an Gewicht verloren hat. Auf die Frage nach ihrem derzeitigen Gewicht sagt sie, dass sie bei einer Länge von 1,55 m circa 50 kg wiegt. Das entspricht einem BMI von knapp 21.

 

Die Apothekerin erklärt Frau E., dass möglicherweise die Übelkeit auf Digitoxin zurückzuführen ist. Die möglichen Ursachen des Schwindels seien aber so vielfältig, dass nicht klar sei, ob er mit dem Weglassen des Digitoxins verschwinden wird. Die Patientin bittet die Apothekerin, den Arzt per Fax zu informieren. Sie erhält die Medikationsliste, die bei Änderungen durch den Arzt oder neu hinzukommenden Medikamenten aktualisiert werden kann.

 

Beschwerden gebessert

 

Acht Wochen später kommt Frau E. vorbei und berichtet, der Arzt habe zugestimmt, Digitoxin versuchsweise wegzulassen. Es ginge ihr jetzt schon besser, die Übelkeit habe nachgelassen, das Essen schmecke wieder. Der Schwindel trete auch nicht mehr so häufig auf. Sie bittet die Apothekerin, den Plan mit den neuen Angaben zu aktualisieren. /

Zusammenfassung: SOAP-Schema dieses Falles

Subjektive Parameter: Vorhofflimmern, Hypertonie, Parkinson, Muskelkrämpfe, Atherosklerose, Osteoporose, aktuell Übelkeit und Schwindel


Objektive Parameter: Medikationsplan, keine Laborwerte, verordnete Medikamente und die der Selbstmedikation, Vitalparameter (in der Apotheke gemessen): Blutdruck: 116/72 mmHg, Puls: 62 Schläge/Minute


Analyse: Blutdrucktherapie leitliniengerecht, mögliche Überdosierung des Digitoxins, Interaktionen des Digitoxins mit Betablocker und/oder HCT


Plan: Kontrolle der Elektrolyte, der Nierenfunktion und der Digitalis-Konzentration im Serum, EKG-Kontrolle, Reduzierung beziehungsweise Absetzen des Digi­toxins durch den Hausarzt, Vitamin-D-Spiegel-Kontrolle, Osteoporosetherapie durch Bisphosphonat ergänzen, Reduzierung von Stolperfallen (Teppiche, Kabel, nachts für ausreichend Licht sorgen)

Literatur

  1. www.priscus.net, Abruf 20.08.2014
  2. www.fachinfo.de, Abruf 20.08.2014
  3. Petra A. Thürmann: Arzneimittelrisiken und Compliance bei älteren Patienten (www. aekno.de/downloads/aekno/iqn-thuermann.pdf), Abruf 20.08.2014
  4. Maria Pues: Diuretika – Wasser marsch, PZ 34/2014, Seite 16
  5. www.dosing.de, Abruf 20.08.2014
  6. NVL Chronische Herzinsuffizienz Version 7 August 2013

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