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Hilfsmittel

Pflicht- und Kürprogramm für die Versorgung ab 2011

16.11.2010
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Von Kathrin Wagner / Der nachfolgende Beitrag gibt einen Überblick zu den aktuellen Entwicklungen im Hilfsmittelversorgungsmarkt. Das im Aufbau befindliche Präqualifizierungsverfahren, welches das bisherige Zulassungssystem ersetzen soll, wird auch Relevanz für eine Vielzahl von Apotheken haben. Der Beitrag bildet den Auftakt zu einer dreiteiligen Serie, die die zukünftigen Anforderungen des Hilfsmittelmarktes an Apotheken näher beleuchtet und Hilfestellung geben soll.

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) erfolgte eine vollständige Neuorientierung des Hilfsmittelmarktes und wohl kein Leistungserbringer konnte ahnen, wie steinig der bis 2010 zurückzulegende Weg sein wird, um weiterhin die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen mit Hilfsmitteln sicherstellen zu können.

 

Gesetzliche Eingriffe

 

Wie in den Jahren zuvor in anderen Versorgungsbereichen sollte ab 2007 der Hilfsmittelmarkt durch mehr Wettbewerb bestimmt werden. Dazu wurde zum einen das Vertragssystem neu strukturiert. Die bisherigen Kollektivverträge mit Verbänden von Leistungserbringern wurden durch ein dreistufiges Vertragssystem ersetzt, bei dem Einzelverträge, gefunden durch Ausschreibung einzelner Krankenkassen, Vorrang vor Gruppenverträgen mit Verbünden von Leistungserbringern haben sollen.

Ergänzend hierzu können Krankenkas­sen regionale Einzelverträge mit einzel­nen Leistungserbringern schließen, sofern eine Versorgung im Einzelfall nicht durch die anderen Vertragsformen sichergestellt werden kann. Dieses System scheint sich aus Sicht der Gesundheitspolitik bewährt zu haben, denn es wird bis heute trotz leichter Modifikation grundsätzlich nicht mehr infrage gestellt.

 

Weiteres Mittel zum Zweck war die er­satzlose Streichung des Zulassungs­systems und die Ablösung durch das Vertragsprinzip. Versorgungsberechtigt sollte nur noch derjenige Leistungser­bringer sein, der tatsächlich auch einen Vertrag mit einer Krankenkasse hat. Kurzum, die vertragsunabhängige Zulassung wurde ersetzt durch das ständige Bemühen um Auftragsverhältnisse mit den einzelnen Krankenkassen.

 

Präqualifizierung statt Zulassung

 

Dennoch waren und sind die Krankenkassen verpflichtet, zur Versorgung nur mit denjenigen Leistungserbringern Verträge zu schließen, die die Voraussetzungen an eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. Durch den Wegfall der Zulassung hatte dies zur Folge, dass jede Krankenkasse vor jedem Vertragsschluss erneut prüfen musste, ob die Leistungserbringer entsprechend qualifiziert sind, um ihre Versicherten fachlich gut zu versorgen. Dass dies einen größeren Verwaltungsaufwand für das ohnehin schon turbulente Vertragssystem bedeutet, muss nicht extra ausgeführt werden.

 

Daher kam im letzten Jahr mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) die Kehrtwende. Das Prinzip des ehemaligen Zulassungsverfahrens sollte wieder genutzt werden, allerdings mit neuen allgemeingültigen Spielregeln und unter Beachtung der neuen Vertragssystematik. Es wurde das sogenannte Präqualifizierungsverfahren eingeführt: Über das Präqualifizierungsverfahren kann ein Leistungserbringer nachweisen, dass er für die Hilfsmittelversorgung generell geeignet ist 1. Diese neue Art der Eignungsprüfung soll von einer unabhängigen dritten Stelle, einer sogenannten Präqualifizierungsstelle, durchgeführt werden, und nicht – wie bisher – von den Krankenkassen selbst. Das Ergebnis der Prüfung soll kassenübergreifend geltend.

 

Grundlage der Eignungsprüfung sind die allgemeinen Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V an die Hilfsmittelver­­­­­sor­­­­­­gung 2, die sogenannten Präqualifizierungskriterien. Die neuen Eignungskriterien orientieren sich an den bisherigen Zulassungsbedingungen. Die Empfehlungen werden derzeit überarbeitet und sollen noch im November 2010 veröffentlicht werden.

 

Im Gegensatz zum bisherigen Zulassungssystem gewährt die Präqualifizierungsbestätigung noch keine Versorgungsberechtigung als solche. Vielmehr ist die Präqualifizierung eine erforderliche, jedoch keine hinreichende Voraussetzung für die Beteiligung an der Hilfsmittelversorgung. Ausschlaggebend ist auch weiterhin, dass entsprechende Verträge mit den Krankenkassen abgeschlossen werden.

 

Etablierung des Verfahrens

 

Das Präqualifizierungsverfahren befindet sich seit Sommer 2009 im Aufbau und soll Anfang Dezember abgeschlossen sein. Das Gesetz sieht hierzu im diesbezüglich maßgeblichen § 126 SGB V vor, dass die näheren Einzelheiten des Präqualifizierungsverfahrens einschließlich der Errichtung und Benennung von Präqualifizierungsstellen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisation auf Bundesebene vereinbart werden sollen. Wichtiger gesetzgeberischer Ansatzpunkt für das Präqualifizierungsverfahren ist dabei, dass es nicht zu den Aufgaben der Krankenkassen gehören soll und damit marktwirtschaftlich zu organisieren und entgeltpflichtig ist.

 

Die langwierigen Gespräche zwischen dem Spitzenverband und den Leistungserbringerorganisationen mündeten Ende April dieses Jahres in der Vereinbarung gemäß § 126 Absatz 1a SGB V 3 zum Präqualifizierungsverfahren. Die Vereinbarung regelt die näheren Einzelheiten des Präqualifizierungsverfahrens und die Anforderungen an die Prüfstellen für das Präqualifizierungsverfahren.

 

Benennung von Präqualifizierungsstellen

 

Um sicherzustellen, dass die Prüfstellen selbst die Anforderungen an das Präqualifizierungsverfahren erfüllen und ein transparentes und neutrales Präqualifizierungsverfahren gewährleisten können, bedarf es einer ausdrücklichen Benennung der sogenannten Präqualifizierungsstelle durch den GKV-Spitzenverband. Derzeit liegen nach Aussagen des Spitzenverbandes eine Vielzahl von Anträgen auf Benennung als Präqualifizierungsstelle vor. Es ist seitens des Spitzenverbandes geplant, dass die ersten Präqualifizierungsstellen noch Mitte Dezember benannt werden, sodass spätestens ab Januar 2011 die Möglichkeit auf Präqualifizierung für die Leistungserbringer eröffnet sein wird.

 

Apothekenpräqualifizierung

 

Die praktische Relevanz für die Hilfsmittelversorgung durch Apotheken ist nicht von der Hand zu weisen. Für viele Apotheken geht die Bewährungsprobe weiter, vor der sie seit 2007 stehen und die sie mithilfe der von ihrem Landesapothekerverband abgeschlossenen Verträge und der bundesweiten Hilfsmittelversorgungsverträge des Deutschen Apothekerverbandes insbesondere mit den Ersatzkassen gut bewältigen.

 

Dennoch sind die Schlittschuhe, um es bildlich auszudrücken, scharf genug, um sowohl Pflicht als auch Kür bewältigen zu können. Pflicht wird es sein zu überlegen, ab welchem Zeitpunkt für die jeweilige Apotheke das Durchlaufen des Präqualifizierungsverfahrens sinnvoll ist. Sofern Versorgungsverträge mit den Krankenkassen bestehen, ist sorgfältig zu prüfen, ob eine Präqualifizierung ab Januar 2011 überhaupt schon notwendig ist.

 

Hinzu kommt, dass nicht sofort ab Januar 2011 die Vorlage einer Präqualifizierungsbestätigung erforderlich ist, da entsprechende Übergangsregelungen vereinbart worden sind.

 

Auch muss grundsätzlich niemand Angst davor haben, zukünftig aufgrund der Präqualifizierungskriterien nicht mehr über die entsprechende Eignung zu verfügen, denn die Präqualifizierung orientiert sich weitestgehend an den bisherigen Zulassungsbedingungen. Eine flächendeckende Ausgrenzung von Apotheken ist nicht zu erwarten. Darüber hinaus wurden Bestandsschutzregelungen vereinbart, die die bisherige Versorgungsstruktur in den Apotheken schützt, wenn sich die Apotheke sachgerecht anpasst.

 

Insgesamt gilt also wie vor jedem guten Wettkampf: Ruhe bewahren, sich überlegen wo man hin möchte, sich frühzeitig informieren und bewerten, was zu tun ist:

 

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Welche Hilfsmittelversorgung möchte ich zukünftig übernehmen?

Wann brauche ich eine entsprechende Präqualifizierung?

Welche Präqualifizierungskriterien muss ich erfüllen?

An welche Präqualifizierungsstelle kann ich mich wenden?

 

Diese wichtigen Fragen sind erst eindeutig zu beantworten, wenn die Empfehlungen gemäß § 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V vom GKV-Spitzenverband veröffentlicht und erste Prüfstellen benannt worden sind. Dazu werden Sie mehr in einer der nächsten Ausgaben der PZ lesen können.

 

Wenn all diese Pflichten gemeistert sind, dann kommt die Kür, nämlich weiterhin versorgungsrelevante Verträge mit Krankenkassen in der Tasche zu haben und eine bestmögliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. / 

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Unabhängig davon ist es weiterhin möglich, dass ein Leistungserbringer seine Eignung jeweils vertragsbezogen jeder Krankenkasse einzeln nachweist.

sogenannte Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln (Einzelheiten dazu in Teil 2 der Artikelserie)

sogenannte Vereinbarung gemäß § 126 Absatz 1a SGB V über das Verfahren zur Präqualifizierung von Leistungserbringern vom 26. April 2010

 

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