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Managementkongress

Niemand mag das GKV-WSG

13.11.2007
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Managementkongress

Niemand mag das GKV-WSG

Von Daniel Rücker, Camp de Mar 

 

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) bleibt ein ungeliebtes Gesetz. Sechs Monate nach dem Inkrafttreten ziehen Experten eine vernichtende Bilanz.

 

Eigentlich liegt es in der Natur der Sache, dass die Marktpartner im Gesundheitswesen Reformen unterschiedlich bewerten. Zu stark differieren die Interessen der einzelnen Berufsgruppen. Deshalb gab es bei vergangenen Reformen zumeist Verlierer und Gewinner. Das ist nun anders: Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz kennt nur Verlierer. Beim Managementkongress von Pharmazeutischer Zeitung und Lauer-Fischer in Camp de Mar (Mallorca) wollte keiner der Referenten das Gesetz loben. Den meisten fiel kein einziger positiver Aspekt ein.

 

Selbst die Berater der Politik sind mit dem Gesetz nicht zufrieden. »Die Gesundheitsreform löst keines der drängenden Finanzierungsprobleme«, konstatierte der Vorsitzende des Sachverständigenrats im Gesundheitswesen, Professor Dr. Eberhard Wille. Die große Koalition sei mit den Zielen angetreten, die Lohnnebenkosten zu senken und die sozialen Sicherungssysteme von den Erwerbseinkommen abzukoppeln. Dies sei bislang in weiten Teilen gescheitert, sagte der Mannheimer Ökonom. Auch deshalb, weil die Regierung die Gesetzliche Krankenversicherung bislang kaum von versicherungsfremden Leistungen befreit habe. Diese müssten eigentlich über Steuern finanziert werden.

 

Mit den Reformen sei es auch nicht gelungen, den Arzneimittelmarkt von einem Teil der staatlichen Regulierungen zu befreien. Es brauche nicht die rund 30 Instrumente, die heute den ökonomischen Rahmen für die Arzneimittelversorgung vorgeben. Neun seien ausreichend.

 

Von den bisherigen Steuerungsinstrumenten möchte Wille lediglich die GKV-Negativliste, die Nutzenbewertung und die Arzneimittelrichtlinien erhalten. Diese sollten durch sechs neue Elemente, unter anderem Arzneimittelvergleichsgruppen, apothekenindividuelle Handelsspanne und kassenindividuelle Positivlisten ergänzt werden. Zudem fordert Wille flexible Erstattungsregeln für Arzneimittelinnovationen. Danach sollte der Preis eines neuen Medikaments von dessen Zusatznutzen abhängen. Das könnte bedeuten, dass Medikamente mit mehreren Indikationen abhängig von ihrem Einsatzgebiet auch unterschiedliche Preise haben könnten.

 

Die Apotheker treffen beim GKV-WSG vor allem der höhere Zwangsrabatt an die Krankenkassen und die chaotische Konsequenzen einiger Rabattverträge. ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf bekräftigte beim Managementkongress die grundsätzliche Zustimmung der Apotheker zu Verträgen nach § 130a SGB V, er machte aber ebenso deutlich, dass die aktuelle Umsetzung der Regelung für die Apotheker kaum akzeptabel sei. Wolf erneuerte auch die Forderung der Apotheker, die Krankenkassen sollten den erheblichen Mehraufwand für die Apotheker vergüten.

 

Diese Forderung unterstützte Ursula Hasan-Boehme, Geschäftsführerin der Treuhand Hannover. Wegen der Rabattverträge hätten die Apotheker einen deutlich höheren Personalaufwand, da die Patienten intensiver beraten werden müssten. Zudem sei die Recherche nach lieferfähigen Großhändlern aufwendig. Exakt quantifizieren lasse sich der Mehraufwand jedoch nicht. Er sei jedoch für manche Apotheker ein echtes Problem, da der höhere Zwangsrabatt an die Kassen sowie die Tariferhöhung und die höhere Mehrwertsteuer die Ertragslage der Apotheken bereits verschlechtert habe. So werde das Betriebsergebnis einer westdeutschen Apotheke um durchschnittlich 2,9 Prozent im Vergleich zum Vorjahr zurückgehen. In Ostdeutschland werden es sogar 9,2 Prozent sein.

 

Zielpreise statt Rabatte

 

ABDA-Präsident Wolf machte deutlich, dass die Apotheker Zielpreisvereinbarungen den Rabattverträgen vorziehen. In einer Zielpreisvereinbarung würden Apotheker mit Krankenkassen Durchschnittspreise für einzelne Arzneimittelgruppen festlegen. Diese müssten unter dem Durchschnittspreis der Gruppe liegen. Der Apotheker erhält dann in diesen Gruppen, unabhängig vom tatsächlich abgegebenen Medikament, den vereinbarten Zielpreis. Das Konzept hat gegenüber den Rabattverträgen Vorteile für die meisten Beteiligten. Die Einsparungen der Krankenkasse resultieren aus der Differenz zwischen dem Durchschnittspreis und dem Zielpreis. Die Apotheker können ihren Einkauf wieder besser steuern und können ihre Patienten individueller versorgen. Patienten, die dies wünschen, bekommen wieder langfristig dasselbe Medikament.

 

Bei der Industrie stoßen Zielpreisvereinbarungen allerdings nur auf begrenzte Zustimmung. Der Vorstandsvorsitzende von Stada, Hartmut Retzlaff, hält davon noch weniger als von den auch nicht beliebten Rabattvereinbarungen. Allerdings basiert seine Kritik vor allem auf der Befürchtung, die Apotheker würden dann nur noch das billigste verfügbare Medikament abgegeben, da dann ihre Spanne am höchsten sei. Dies hätte eine dramatische Sogwirkung auf die Arzneimittelpreise. Zudem hält er es aus Sicht der Apotheker für strategisch falsch, sich wieder in die ökonomische Verantwortung zu begeben, nachdem die Politik ihre Vergütung weitgehend von den Arzneimittelpreisen abgekoppelt habe.

 

Der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK), Professor Dr. Herbert Rebscher, zeigte sich beim Managementkongress ebenfalls nicht als Freund von Zielpreisvereinbarungen. Wie die meisten anderen Krankenkassen setzt die DAK eher auf die Rabattverträge.

 

Die Zustimmung zu Zielpreisvereinbarungen liegt aber weder bei Rebscher noch bei Retzlaff in allzu weiter Ferne. Ein Vorschlag von Wolf, den möglichen zusätzliche Gewinn der Apotheker pro Packung zu begrenzen, ließ einen guten Teil der Bedenken verschwinden.

 

Retzlaffs Kritik an Zielpreisvereinbarungen kam für viele Zuhörer ohnehin überraschend, denn zuvor hatte er kein gutes Haar am GKV-WSG und den Rabattverträgen gelassen. Sie hätten den Generikamarkt, schneller als alle Marktbeteiligten vermuteten, durcheinandergewirbelt. Bislang unbekannte Unternehmen seien in die Top-Ten der Generikabranche aufgestiegen. Das gelte auch im eigenen Unternehmen. Im zweiten Quartal 2007 lag die Stada-Tochter Aliud vor der Stadapharm.

 

Retzlaff kritisierte, die Versorgungsqualität im Arzneimittelmarkt habe seit dem Start der Rabattverträge keine Bedeutung mehr. Die Hersteller würden darauf reduziert, möglichst preiswert Arzneimittel zu beschaffen. Vor allem für den ärztlichen Außendienst der Generikahersteller hatte dies bereits erhebliche Konsequenzen. Stada habe bereits seine Außendienstmitarbeiter abgebaut, Heumann auch, andere würden folgen.

 

DAK-Vorstandsvorsitzender Rebscher steht den Rabattverträgen erwartungsgemäß deutlich positiver gegenüber. Wie andere Ersatzkassen setzt auch die DAK bislang auf Sortimentsverträge mit einzelnen Herstellern. Dennoch ist Rebscher davon überzeugt, dass sich die Verträge für einzelne Substanzen, also das AOK-Modell, am Ende durchsetzen werden. Diese Sicht teilt auch Stada-Chef Retzlaff.

 

Im Grundsatz lehnt Rebscher die beiden letzten Gesundheitsreformen komplett ab. Das liegt vor allem an der Einführung eines gemeinsamen Spitzenverbands und eines einheitlichen Beitragssatzes, den Kassen, die mit diesem Geld nicht auskommen, mit einer Zusatzprämie ergänzen dürfen. Rebscher ist sich sicher, dass diese Konstruktion den Wettbewerb der Krankenkassen um die Kosten dramatisch verschärfen wird. Es werde eine Schlacht um gesunde Versicherte geben. Die Kassen wollten Zusatzprämien in jedem Fall vermeiden.

 

Nur der Preis zählt

 

Ein Wettbewerb um Qualität sei unter diesen Bedingungen nicht möglich. Da rund 80 Prozent der Versicherten keine Leistungen bezögen, sei für sie der Preis das einzige Kriterium. Wer kaum Leistungen benötige, sei auch nicht durch besonders gute Angebote zu ködern.

 

Im Gegenteil. Rebscher: »Kassen, die eine gute Versorgung anbieten, begehen Selbstmord.« Von solchen Angeboten würden nur Kranke angesprochen. Die seien für die Kasse jedoch teurer. Daran werde auch der geplante morbiditätsbezogene Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) nichts ändern. Mit dem Morbi-RSA soll die Umverteilung unter den Kassen neu geregelt werden. Ab 2009 sollen die Krankenkassen für Versicherte mit bestimmten Krankheiten mehr Geld aus dem Strukturausgleich bekommen. Nach der reinen Lehre soll dies die Kosten für die Versorgung der Kranken ausgleichen. Rebscher bezweifelt dies.

 

Solange aber die Kassen aus ökonomischen Kalkül nur um Gesunde werben können, seien auch Angebote der Apotheker, etwa zur Prävention, Früherkennung oder umfassenden Arzneimittelversorgung für die Kassen uninteressant. Auch auf diesem Weg ließen sich nur Versicherte gewinnen, die bereits krank seien.

 

In der anschließenden Diskussion standen wiederum die Rabattverträge im Mittelpunkt. Einige Kongressteilnehmer artikulierten ihren Ärger über den erheblichen Mehraufwand, der mit diesen Vereinbarungen verbunden ist. Zudem forderten sie, die Krankenkassen sollten ihre Einsparungen offenlegen. Es mangele an Transparenz. Es wurde auch in Zweifel gezogen, dass Rabattverträge überhaupt Kosten senken, da sie mit einigem Verwaltungsaufwand verbunden sind. Zudem müssten die Patienten weniger zuzahlen, und einige Kassen belohnen auch die Ärzte.

 

Die Diskutanten konnten den Apothekern jedoch kaum Hoffnung auf Besserung machen. Rebscher und Retzlaff gehen davon aus, dass vor allem die Verträge zu einzelnen Substanzen Zukunft haben. Auch die aktuellen juristischen Auseinandersetzungen würden daran nichts ändern.

 

Der Sachverständige Wille hält Rabattverhandlungen zudem für ein sinnvolles Instrument. Rabatte gebe es in jeder Branche, es sei schwer nachzuvollziehen, warum dies nicht auch für Arzneimittel gelten soll.

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