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Verhüten ohne Pille

Frauen haben die Wahl

06.11.2007
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Verhüten ohne Pille

Frauen haben die Wahl

Von Sabine Balthasar

 

Die »Pille« ist nach wie vor das Verhütungsmittel Nummer eins, doch es gibt auch andere hormonelle Darreichungsformen. Für manche Frauen bietet die natürliche Verhütung in Form der symptothermalen Methode eine Alternative. Auch bei den Methoden jenseits der oralen Kontrazeption gilt es, Vor- und Nachteile abzuwägen.

 

Das Thema Empfängnisschutz bewegt die Menschen schon seit Jahrtausenden und ist immer aktuell. Nahezu jede Frau beschäftigt sich im Lauf ihres Lebens mit der Frage, welche Kontrazeptionsmöglichkeit für sie am besten geeignet ist. Bevor 1960 das erste peroral verfügbare hormonelle Verhütungsmittel auf den Markt kam, existierten nur mehr oder weniger sichere natürliche Verhütungsmethoden. Die »Pille« trat ihren bis heute ungebrochenen Siegeszug an und steht an erster Stelle der Verbreitung. Heute können Frauen unter vielen anderen Verhütungsmethoden wählen. Fragen, die sich stellen, betreffen Sicherheit und Zuverlässigkeit, Nebenwirkungen, Kontraindikationen, Compliance, Preis, Störung des Sexuallebens, Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten und Reversibilität bei Kinderwunsch.

 

Für Frauen, die nicht täglich die »Pille« einnehmen wollen, gibt es andere Sexualhormonhaltige Darreichungsformen und wirkstofffreie Möglichkeiten. Man kann diese Verhütungsmethoden in drei große Gruppen einteilen:

 

hormonhaltige Darreichungsformen mit Depotwirkung

Barrieremethoden (chemisch oder physikalisch)

natürliche Familienplanung (NFP)

 

Der Pearl-Index

Der Pearl-Index gibt die Zahl ungewollter Schwangerschaften an, die

in 100 Frauenjahren (entsprechend 1200 Monate) mit einer kontrazeptiven Methode eintreten. Verhütungsmethoden mit einem Pearl-Index

 

unter 1 gelten als sicher,

zwischen 1 und 5 als relativ sicher,

zwischen 5 und 10 als einen mittleren Schutz bietend.

 

Methoden, die darüber liegen, gelten als unzuverlässig. In Abhängigkeit von der Praktikabilität der Methode weicht der in Studien ermittelte Pearl-Index stark von dem des täglichen Gebrauchs ab.

An oberster Stelle steht meist die Frage nach der Sicherheit einer Verhütungsmethode, die durch den Pearl-Index angegeben wird (siehe Kasten). Die tägliche Pilleneinnahme empfinden viele Frauen als lästig oder vergessen sie leicht. Durch mangelnde Compliance, Durchfall oder Erbrechen kommt es zu mehr ungewollten Schwangerschaften, als der Pearl-Index vermuten lässt. Diese Probleme können durch Depotarzneiformen umgangen werden. Frauen können zwischen unterschiedlichen Präparaten wählen, die über einen Zeitraum von einer Woche bis hin zu fünf Jahren durch kontinuierliche Hormonabgabe zuverlässig vor einer Schwangerschaft schützen. Zur Verfügung stehen ein transdermales System, Vaginalring, Hormonimplantat, Hormon- oder Kupferspirale sowie Dreimonatsspritzen (siehe Tabelle).

Verhütungsmittel und ihre Sicherheit

Verhütungsmittel Pearl-Index Funktionsweise
TTS (Pflaster) 0,7 bis 0,9 (sicher) Ovulationshemmung
Vaginalring 0,65 bis 1,18 (relativ sicher) Ovulationsunterdrückung, Verdickung des Zervixschleims
Hormonimplantat 0 (sicher) trotz vergleichsweise niedriger Blutspiegel Ovulationsunterdrückung, Verdickung des Zervixschleims
Intrauterinsystem (IUS) 0,1 bis 0,2 (sicher) Viskositätserhöhung des Zervixschleims
Intrauterinpessar (IUP, „Spirale“, hormonfrei) 0,9 bis 3 (relativ sicher) kompetitive Hemmung des Enzymstoffwechsels in den Spermien-Mitochondrien, reduzierte Überlebenszeit von Spermien und Eizelle
Kupferkette 0,1 bis 0,3 (sicher) wie bei IUP
Depotspritzen 0,2 bis 2 (sicher bis relativ sicher) Ovulationshemmung, Beeinflussung des Endometriums und Verdickung des Zervikalschleims
Kondom 3 bis 7 (mittlerer Schutz, kann bis zu 28 Prozent gehen) mechanische Barriere
Kalendermethode 18 bis 20 (unzuverlässig) Berechnung der fruchtbaren Tage
Symptothermale Methode <1 (sicher) Beobachten und Bewerten natürlicher Veränderungen des Körpers im Zyklusverlauf
Hormonbestimmung im Urin 6 (mittlerer Schutz) Analytik von Hormonschwankungen im Zyklusverlauf
Zum Vergleich: Pille 0,2 bis 0,5 (sicher) Ovulationshemmung

Transdermale Applikation

 

Die Anwendung von »Pflastern« ist in der Hormonersatztherapie schon lange etabliert. Die Anforderungen, die an ein zuverlässiges Kontrazeptivum gestellt werden, sind jedoch höher als bei anderen Indikationen, was die Einführung verzögerte. Die tägliche Pilleneinnahme kann mit dem einmal wöchentlich zu applizierenden transdermalen System (TTS) umgangen werden (Beispiel: Evra®). Allerdings ist das TTS abhängig von der Applikationsstelle deutlich sichtbar.

 

Die tägliche Freisetzung an Norelgestromin und Ethinylestradiol entspricht der Dosierung einer Mikropille. Bei oraler Einnahme erreichen nur 5 bis 10 Prozent des applizierten Wirkstoffs die Blutbahn; dieser ausgeprägte First-Pass-Metabolismus wird mit einem TTS bei gleichzeitig konstanten Hormon-Blutspiegeln umgangen. Bei Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, Erbrechen und Zöliakie wirkt die Verhütung ebenfalls zuverlässig. Das Pflaster ist als gut hautverträglich getestet worden, trotzdem treten sehr häufig Hautreaktionen (17 Prozent) auf. Weiter kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Brustspannen und Dysmenorrhö kommen.

 

Generell stellt die Entsorgung von TTS wegen der großen zurückbleibenden Wirkstoffmenge ein Problem dar. Daher sollte die Frau diese nicht in den Hausmüll werfen, sondern nur in den eigens hierfür mitgelieferten Entsorgungsfolien in der Apotheke abgeben (Gebrauchsinformation beachten!).

 

Hormonimplantat unter der Haut

 

In anderen Ländern wie USA, Finnland und Schweden sind hormonhaltige Implantate schon seit 20 Jahren erhältlich. In Deutschland ist seit 2000 ein Etonogestrel-haltiges, streichholzgroßes, flexibles Kunststoffstäbchen aus Ethylenvinylacetat-Vinylacetat zugelassen (Beispiel: Implanon®). Das Hormonimplantat wird an der Innenseite des nicht dominanten Oberarms unter die Haut geschoben und kann dort drei Jahre bleiben. Es ist von außen nicht zu sehen, aber für die Frau tastbar. Eine sich ausbildende dünne Gewebsschicht um das Stäbchen herum verhindert selbst beim Sport ein Verschieben. Zu Beginn diffundieren täglich 60 bis 70 µg Wirkstoff aus der Matrix. Im dritten Jahr fällt die Freisetzungsrate auf 25 bis 30 µg ab. Dies entspricht einer Kinetik erster Ordnung.

 

Das Polymer des Trägermaterials wird nicht abgebaut und muss durch einen 2 mm großen Schnitt mit einer Klemme wieder herausgezogen werden. Nach der Extraktion normalisiert sich der Zyklus rasch, weil die endogene Estrogenproduktion der Ovarien über die Tragedauer teilweise erhalten bleibt. Es traten daher in den klinischen Studien auch keine klimakterischen Beschwerden, Osteoporose oder negative Einflüsse auf den Lipidstoffwechsel auf. Das vereinzelte Auftreten von Ovulationen bei einigen Frauen (unter 5 Prozent) im dritten Anwendungsjahr beeinflusste den Pearl-Index nicht.

 

Bei Gestagen-Monopräparaten zählt die Veränderung des Blutungsmusters zu den häufigsten Nebenwirkungen. Etwa die Hälfte der Frauen hat eine kürzere und schwächere Blutung, bei einem Viertel tritt der gegenteilige Effekt auf und bei einem Fünftel eine Amenorrhö. Frauen, die vor Anwendung der hormonellen Verhütung an Dysmenorrhö litten, erlangen fast immer Schmerzfreiheit. Neben anderen typischen Hormon-Nebenwirkungen tritt bei jeder zehnten Anwenderin eine Akne auf. Bei der Implantation oder Extraktion können in seltenen Fällen zu Quetschungen, leichten lokalen Irritationen, Schwellungen, Schmerzen, Jucken, Blutergüssen oder gelegentlich zur Narbenbildung auftreten. Kommt es aufgrund einer nicht fachgerechten Insertion zu einer Implantatwanderung, kann man den Kunststoffträger mangels Materialmarkierung nicht durch Röntgen wiederfinden.

 

Einige allgemeine Hinweise bei Verwendung des Implantats:

 

Nach Entfernen des Hormonstäbchens kann direkt an derselben Stelle ein neues eingelegt werden.

Die Abbruchrate von mehr als 10 Prozent pro Jahr ist niedriger als bei anderen Kontrazeptionsmethoden.

Bei einer Thrombose sollte der Arzt das Implantat entfernen; bei längerer Bettlägerigkeit sollte man ein Herausnehmen erwägen.

Bei Frauen mit einem Körpergewicht von mehr als 70 kg kann ein vorzeitiger Wechsel des Implantats wegen unzureichender Kontrazeption notwendig sein.

In der Stillzeit einsatzfähig.

 

Ob die Frau ein rein gestagenhaltiges Produkt verträgt, kann sie durch vorherige mehrmonatige Einnahme einer Minipille (Beispiel: Cerazette®) herausfinden.

 

Vaginale Applikation

 

Größe und Form der Vagina und ihre große, gut durchblutete Epitheloberfläche machen sie als Applikationsort interessant. Ende der 90er-Jahre kam ein durchsichtiger, transparenter, weicher und flexibler Ring aus Ethylen-Vinylacetat-Copolymer auf den Markt (Beispiel: Nuva®). Die konstante Freisetzungsrate von Etonogestrel und Ethinylestradiol aus dem membrangesteuerten System gewährleistet nach zwei bis drei Tagen konstante Serumhormonspiegel ohne die bei peroraler Applikation üblichen Blutspiegelspitzen.

 

Wie bei der transdermalen Applikation wird der hepatische First-Pass-Effekt weitestgehend umgangen, sodass Interaktionen mit Arzneimitteln und Nahrungsmitteln weniger stark ausgeprägt sind. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass unter der Einnahme von Amoxicillin und Doxycyclin keine pharmakokinetischen Interaktionen auftraten und Anwenderinnen auch ohne zusätzliche Kontrazeption vor einer Schwangerschaft geschützt waren.

 

Durch die vaginale Applikation konnte die Ethinylestradiol-Dosis bei effektiver Em-pfängnisverhütung und stabilem Zyklus erstmalig unter 20 µg/Tag gesenkt werden. Die Funktion der Eierstöcke wird vollständig unterdrückt. Der Ring wird nach dreiwöchiger Tragedauer entfernt; dann folgt ein siebentägiges hormonfreies Intervall, bevor ein neuer Ring eingeführt wird. Er passt sich jeder anatomischen Gegebenheit an, benötigt keine exakte Lage und die Frau kann seinen Sitz einfach selbst kontrollieren. Wird kein neuer Ring eingelegt, kommt es rasch wieder zur Ovulation.

 

Intrauterinsystem

 

Etwa 20 Jahre später als in anderen europäischen Ländern wurde in Deutschland eine hormonhaltige T-förmige Kunststoffspirale zur Verhütung zugelassen. Aus dem Hormonreservoir im Schaft des gut 2 cm langen Trägers werden anfangs täglich 20 µg Levonorgestrel in die Gebärmutterhöhle freigesetzt (Beispiel: Mirena®). Wie bei allen Depotformen sinkt auch hier die Abgaberate am Ende der fünfjährigen Tragedauer auf nahezu die Hälfte ab. Das Blutungsmuster ändert sich wie bei Gestagen-Monopräparaten üblich. In den ersten Monaten treten häufig Zwischenblutungen auf. Durch die atrophierte Endometriumschleimhaut ist die Periode bei der Hälfte der Anwenderinnen schwächer und kürzer oder bleibt ganz aus (Amenorrhö). Wie beim Hormonimplantat ist die Blutung bei einem Fünftel der Frauen unregelmäßig.

 

Allgemeine Hinweise bei Anwendung des Intrauterinsystems (IUS):

 

Es ist geeignet für Frauen, die schon entbunden haben; ansonsten kann eine Aufdehnung des Muttermunds notwendig sein.

Das Einlegen und Entfernen gelingt am einfachsten während der Menstruation (weit gestellter Muttermund).

Monatliche Kontrolle des Rückholfadens hilft, ein unbemerktes Ausstoßen (bei 4 bis 5 Prozent der Frauen) zu bemerken.

Schmierblutungen sind in den ersten sechs Monaten recht häufig, 10 Prozent der Frauen leiden in den ersten drei Monaten an Unterleibsschmerzen.

Ungewöhnlich starke Blutungen können ein Zeichen für Extrauteringravidität (seltener als bei Frauen ohne Kontrazeption) oder Ausstoßen sein.

Weitere Indikation ist Hypermenorrhö.

Geeignet in der Stillzeit.

 

Intrauterinpessar

 

Die umgangssprachliche Bezeichnung »Spirale« für ein Intrauterinpessar (IUP) leitet sich von der Form eines früher eingesetzten Modells ab. Die Spirale ist nach der Pille und dem Kondom die am dritthäufigsten angewandte Verhütungsmethode.

 

Die einstmals auf dem Markt zu findende Formenvielfalt ist zugunsten eines T-förmigen Kunststoffträgers, der sich den physiologischen Gegebenheiten am besten anpasst, verschwunden. Die Spiralgrößen unterscheiden sich in der Achsenlänge (24 bis 38 mm) und der Weite des T-Stücks (20 bis 38 mm). Aus dem meist mit einem Kupferdraht umwickelten Schaft des IUP werden täglich 10 bis 50 µg Kupferionen freigesetzt. Der Kupfergehalt wird in Quadratmillimetern angegeben; 350 bis 380 mm2 bieten optimale Sicherheit. Zur Erhöhung der Haltbarkeit und Verträglichkeit unterlegen einige Firmen den Kupferdraht als Korrosionsschutz mit einem Silber- oder Goldkern. Die Verweildauer eines IUP im Körper beträgt drei bis fünf Jahre. Im Gegensatz zum IUS zählen die arzneistofffreien Spiralen zu den Medizinprodukten (Klasse III, CE-Kennzeichnung).

 

Nach dem Einsetzen des IUP in den Uterus kommt es zu einer lokal begrenzten Entzündung des Endometriums. Die Aktivierung des Immunsystems löst eine Infiltration von Granulozyten und Makrophagen aus, die Spermien und Eizellen durch Phagozytose außer Gefecht setzen. Eine vermehrte Prostaglandinbildung verstärkt die Uteruskontraktion, die auch zum Ausstoßen der Spirale führen kann. Über die Induktion von TPA (tissue plasminogen activator) steigt die Fibrinolyse-Neigung, die zu stärkeren und außerplanmäßigen Blutungen führen kann. Der Enzymstoffwechsel in den Spermien-Mitochondrien wird kompetitiv gehemmt.

 

Allgemeine Hinweise zur Verwendung von Intrauterinpessaren:

 

Nicht empfohlen für Frauen, die noch kein Kind geboren haben, da der Zervixkanal oft zu eng ist, und bei häufig wechselnden Sexualpartnern (erhöhtes Infektionsrisiko).

Die Spirale wird am besten während oder kurz nach der Menstruation gelegt (Zervikalkanal weit gestellt). Krampfartige Schmerzen, Schwindel und Blutdruckabfall können auftreten.

Selbstkontrolle des Sitzes mindestens jede Woche und nach jeder Periode, Länge des Rückholfadens ertasten. Im ersten Jahr beträgt die Ausstoßungsrate etwa 3,5 Prozent. Die Gefahr ist in den ersten drei Monaten am höchsten.

Legen einer neuen Spirale unmittelbar nach Entfernen der alten ist möglich.

Nach einer Schwangerschaft frühestens sechs bis acht Wochen nach der Rückbildung des Uterus einsetzbar.

 

Kontraindikationen sind Unterleibsentzündungen, Uterusfehlbildungen, Sepsis oder ektope Schwangerschaften im Vorfeld, maligne Erkrankung der Geschlechtsorgane, Kupferallergie, Kupferspeicherkrankheit (Wilson-Krankheit), Immunsuppression, HIV, starke und schmerzende Periodenblutungen. Leukämie, Endokarditis, Gerinnungsstörungen und häufige Entzündungen des kleinen Beckens sind relative Kontraindikationen.

 

Eine Schwangerschaft kann trotz liegender Spirale eintreten; das Risiko für ektope Schwangerschaften ist erhöht (4 bis 10 Prozent gegenüber 1 bis 2 Prozent ohne Verhütung). Das Ziehen der Spirale bei »normaler« Nidation bewirkt häufig einen Abort. Eine Schwangerschaft kann aber trotz liegender Spirale bis zum Ende unter engmaschiger Überwachung ausgetragen werden. Dann Spirale wird während der Geburt ausgestoßen.

 

Eine Weiterentwicklung stellt die Kupferkette dar (Beispiel: GyneFix®). Auf einen Kunststofffaden, der mit einer Nadel an der Uteruswand fixiert wird, sind Kupferzylinder aufgezogen. Die Wirkweise, Liegedauer und Kontraindikationen sind wie bei herkömmlichen Spiralen, allerdings ergeben sich Vorteile bei Verträglichkeit und Nebenwirkungsprofil. So ist die Kupferkette auch für junge Frauen geeignet, die noch nicht entbunden haben, da sie einen kleineren Durchmesser als herkömmliche IUP hat. Das Blutungsmuster wird kaum beeinflusst. Zur Notfallkontrazeption kann das Medizinprodukt innerhalb von fünf Tagen nach dem Verkehr eingelegt werden.

 

Depotspritzen

 

In Deutschland sind zwei Spritzenpräparate erhältlich (Depo-Clinovir®, 150 mg Medroxyprogesteronacetat, und Noristerat®, 200 mg Norethisteronenantat). Wegen ihrer häufigen Nebenwirkungen werden Depotinjektionen in Deutschland kaum mehr, jedoch oft noch in der Dritten Welt verabreicht.

 

Nebenwirkungen und Gegenanzeigen

 

Den hormonellen Kontrazeptiva, egal, ob peroral oder anders zugeführt, werden viele, allerdings oft nur mäßig dokumentierte unerwünschte Wirkungen zugeschrieben. Zu den wichtigsten gehören thromboembolische und kardiovaskuläre Ereignisse. Die komplexe Wirkung der Estrogene auf die Hämostase beeinflusst verschiedene Gerinnungsfaktoren, die jedoch immer noch innerhalb des Normbereichs liegen. Es müssen also noch andere Risikofaktoren wie Alter über 35 Jahre, Rauchen, Übergewicht, Hypertonie, Immobilisation, Traumata und Migräne mit Aura hinzukommen, damit das Risiko für Myokardinfarkt, apoplektischen Insult oder Thrombose ansteigt. Die Erhöhung der Tumorinzidenz für bestimmte Organe wird immer noch kontrovers diskutiert.

 

Sonstige unerwünschte Wirkungen wie Wasserretention, Ödemneigung, Nausea, Schwindel, Erbrechen, Diarrhö, Brustspannungen, Hypermenorrhö, zervikale Hypersekretion und Hyperpigmentierung können den Estrogenen zugeschrieben werden. Trockene Scheide, Vaginitis, Blutungsanomalien, Neigung zu Seborrhö, Akne und Harrausfall gehen auf das Konto der Gestagene. Appetitsteigerung und Gewichtszunahme treten durch ihre androgene und anabole Restwirkung auf. Auch Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Dysmenorrhö, grippeähnliche Symptome, Harnwegsinfektionen, Wadenkrämpfe, Varizenbeschwerden, Libidoverlust, Müdigkeit, Depression und Nervosität können vorkommen (siehe Kasten).

Warnzeichen unter der Einnahme von Hormonen

Frauen sollten einen Arzt aufsuchen, wenn sie eines der folgenden Symptome bei sich beobachten. Eventuell muss die Hormonzufuhr als Auslöser berücksichtigt und die Kontrazeptionsmethode geändert werden. Warnsymptome sind:

 

schmerzende, geschwollene Beine,

Herzbeschwerden, Hypertonie

Seh- und Hörstörungen,  Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen bedingt durch Durchblutungsstörungen im Gehirn, Migräne, Angstzustände  und depressive Verstimmung,

Oberbauchbeschwerden, Leberentzündungen, Ikterus,

anhaltendes Hautjucken,

Operationen, längere Bettlägerigkeit,

Knoten in der Brust, Tumor,

Schwangerschaft.

 

Die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva, auch der nicht peroral zugeführten, ist durch zahlreiche Kontraindikationen eingeschränkt. Dazu gehören kardiovaskuläre Erkrankungen, Migräne mit Sprachstörungen und Lähmungen, Hypertonie, akute und chronische Lebererkrankungen, angeborene schwere Fettstoffwechselstörungen, hormonabhängige Tumoren, gestörte Glucosetoleranz und akute Pankreatitis. Frauen mit venösen oder arteriellen Thrombosen oder Schlaganfall in der Vorgeschichte sollten eher auf Hormone verzichten. Diabetes, Epilepsie, Mastopathie, Endometriose, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen, Übergewicht und ein Alter über 35 Jahre gelten als relative Kontraindikation.

 

Barrieren für Spermien

 

Diaphragma (Scheidenpessar) und Portiokappe (Okklusivpessar) sind Barrieremethoden, die meist mit spermiziden Gelen kombiniert werden. Sie haben zwar eine lange Geschichte, aber in Deutschland im Vergleich zu den angelsächsischen Ländern keine große Akzeptanz.

 

Ganz anders verhält es sich mit dem Kondom, das ebenfalls zu den ältesten Verhütungsmitteln zählt. In früheren Jahrhunderten sollte es vornehmlich vor Geschlechtskrankheiten schützen. Daher hat es seit dem Auftreten von HIV und der Zunahme von sexuell übertragbaren Krankheiten wieder stark an Bedeutung gewonnen. Es ist unter den hormonfreien Kontrazeptionsmethoden das am häufigsten angewendete und rangiert an zweiter Stelle nach der Pille, mit der es oft kombiniert wird. Kondome sind preiswert, überall zu kaufen, kurzfristig einsetzbar und nebenwirkungsfrei. Für Latexallergiker gibt es Kondome aus Polyurethan (Beispiel: Durex Avanti®).

 

Die Sicherheit hängt wie bei allen Barrieremethoden entscheidend von der richtigen Handhabung ab. Aus Gründen der Sicherheit sollte der Mann nur Markenkondome mit CE-Kennzeichen oder dlf-Gütesiegel (Deutsche Latex-Forschungs- und Entwicklungsgemeinschaft) verwenden. Bei sachgemäßer Lagerung beträgt die Haltbarkeit vier bis fünf Jahre. Zeitgleich dürfen keine ölhaltigen Substanzen, Gleitmittel oder Arzneimittel (cave: Antimykotika-Behandlung) verwendet werden.

 

Natürlich verhüten

 

Die Natürliche Familienplanung (NFP) erfordert Disziplin und die Bereitschaft, sich mit physiologischen Vorgängen auseinanderzusetzen. Die preiswerte Methode bedarf einer Vorlaufzeit von mehreren Monaten, eines relativ festen Lebensrhythmus und stabilen Zyklus. Die Frau kann sie etwa ab dem 18. Lebensjahr, wenn sich der Hormonzyklus stabilisiert hat, und bis zur Menopause anwenden.

 

Die Kalender- oder Knaus-Ogino-Methode beruht auf einer Berechnung der fruchtbaren Tage. Die Methode ist ungenau und daher nicht empfehlenswert für eine sichere Verhütung. Deutlich exakter sind Methoden, die messbare Veränderungen im Körper während des Zyklus berücksichtigen. Dazu gehören Basaltemperatur, Beschaffenheit des Zervixschleims und Öffnung des Muttermunds.

 

Die Körpertemperatur unterliegt einem circadianen Rhythmus und ist morgens am niedrigsten. Durch den Progesteronanstieg einen bis zwei Tage vor der Ovulation steigt die Aufwachtemperatur um 0,2 bis 0,5 °C an und bleibt für den Rest des Zyklus auf diesem hohen Niveau. Bei der Temperaturmethode wird die Differenz zwischen den einzelnen Messwerten ausgewertet.

 

Der erste Temperaturanstieg wird mit den vorangegangenen sechs Werten verglichen. Liegen die an den folgenden zwei Tagen ermittelten Werte über dem höchsten der sechs Vergleichswerte und liegt zusätzlich der dritte erhöhte Wert 0,2 °C über dem höchsten Vergleichswert, handelt es sich um den gesuchten Temperaturanstieg. Frauen, deren Temperatur um weniger als 0,2 °C ansteigt, müssen abwarten, ob der Anstieg auch am vierten Tag beobachtet wird. Manchmal fällt die Basaltemperatur nach einem Anstieg einmalig wieder deutlich unter das Niveau des höchsten Vergleichswerts. Diesen Wert kann man ignorieren, wenn die Temperatur an den beiden folgenden Tagen mindestens um 0,2 °C über dem höchsten Vergleichswert liegt. Dann ist auch hier der Temperaturanstieg eingetreten, der den Eisprung anzeigt.

 

Allgemeine Hinweise zur Messung:

 

Jeden Tag nach einer mindestens sechsstündigen Nachtruhe vor dem Aufstehen zur annähernd selben Uhrzeit die Aufwachtemperatur rektal, vaginal oder oral messen (Ablesegenauigkeit des Thermometers 0,05 °C). Den Messort darf man innerhalb des Zyklus nicht wechseln, weil physiologisch bedingte Temperaturdifferenzen zwischen den Körperstellen bestehen.

Hat die Frau die Messung vergessen, kann sie sich 30 Minuten erneut hinlegen und dann messen.

Alle Abweichungen wie verspätete Messung, Alkoholgenuss, Medikamenteneinnahme, kurze Nachtruhe, Klimawechsel, Reisen und Krankheit sind auf dem Kurvenblatt (Beispiel: Cyclotest®) zu vermerken.

 

Wesentlich schwieriger als die Temperaturerhöhung ist die Veränderung des Zervixschleims festzustellen (Billings-Methode). Durch Übung kann die Frau ihr individuelles Schleimmuster erkennen lernen. Nach der Menstruation ist der Schleim noch zäh, dickflüssig und verschließt den Muttermund, einige Tage vor der Ovulation wird er klumpig, milchig, verändert seine Farbe und erscheint weiß-gelblich. Zum Zeitpunkt des Eisprungs wird er durchsichtig, dünnflüssig und glasig; im Idealfall kann man Fäden ziehen und beobachtet die sogenannte Spinnbarkeit. Der Scheidenausgang fühlt sich wegen der erhöhten Schleimproduktion feucht an. Die unfruchtbare Phase beginnt drei Tage später. Durch Entzündungen, Samenflüssigkeit, Verwendung von Spermiziden und Gleitmittel (Lubrikanzien) kann es zu Fehlinterpretationen kommen.

 

Die Beobachtung des Muttermunds (Portio vaginalis) ist ähnlich heikel wie die Beurteilung des Zervixschleims. Nach der Menstruation ist er fest und tief, gut zu ertasten und geschlossen. Um die Zeit der Ovulation öffnet er sich, damit die Spermien passieren können, wird weicher und rückt weiter hoch. Danach schließt sich der Muttermund wieder.

 

Symptothermale Methode der NFP

 

Ein Österreicher ist der Begründer einer natürlichen Verhütungsmethode, die Basaltemperatur- und Zervixschleim-Bestimmung kombiniert. Man spricht von der Rötzer-Methode.

 

Da Temperatur und Schleimkonsistenz sich nicht immer vollkommen gleichzeitig verändern, ist für den Beginn der unfruchtbaren Phase immer das Körpersymptom, das zuletzt beobachtet wird, ausschlaggebend. Umgekehrt läutet das Symptom, das als Erstes beobachtet wird, die fruchtbare Phase ein. Das zuletzt notierte Merkmal plus drei Tage zeigt sicher die unfruchtbare Zeit an. Bei Temperaturanstiegen unter 0,2 °C müssen vier Tage statt drei hinzuaddiert werden. Richtet sich die Anwenderin streng nach dem Grundsatz der doppelten Kontrolle, erreicht sie mit der Methode eine mit oralen Kontrazeptiva vergleichbare Sicherheit (siehe Tabelle).

Hormonmessung im Urin

 

Eine Alternative zur natürlichen Empfängnisverhütung bietet die Messung des Luteinisierenden Hormons (LH) und des Estron-3-Glucuronids (EG3, Hauptmetaboliten des Estradiols) im Urin (Beispiel: Persona®). Bei normalem Zyklusverlauf nimmt während des Heranreifens des Leitfollikels die Estrogenproduktion kontinuierlich zu und erreicht etwa 24 Stunden vor der Ovulation ihren Höhepunkt. Der Estrogenanstieg ist aber zu variabel und erlaubt allein keine sichere Vorhersage. In Kombination mit der Messung des LH-Anstiegs (24 bis 36 Stunden vor der Ovulation) hat man hingegen einen recht sicheren Indikator zur Berechnung der Ovulation. Die fruchtbaren Tage werden nun auf Basis des LH-Anstiegs, der Zeitspanne vor der Ovulation und der Lebensdauer einer Eizelle von einem Minicomputer ermittelt.

 

Die Messmethode ist vergleichbar mit einem Schwangerschaftstest. In den Morgenurin wird ein mit spezifischen monoklonalen Antikörpern beladenes Teststäbchen gehalten (Immunoassay). Die entstehenden gefärbten Komplexe werden photometrisch gemessen und innerhalb von 5 Minuten ausgewertet. Das Ergebnis wird mithilfe eines Algorithmus in ein grünes (unfruchtbar) oder rotes (fruchtbar) Licht umgesetzt.

 

Allgemeine Hinweise zur Messung:

 

Geeignet für Zyklen von 23 bis 35 Tagen.

Beim Umstieg von anderen Verhütungsmethoden sollten mindestens zwei Zyklen einschließlich Periodenblutung abgewartet werden.

Cave Antibiotika: Eine geschädigte Darmflora kann den enterohepatischen Kreislauf der Estrogene beeinflussen.

Nicht geeignet für Stillende, Frauen in den Wechseljahren und bei Hormoneinnahme, bei polyzystischem Ovarialsyndrom und anderen Erkrankungen der Eierstöcke (wegen unvollständiger Biotransformation von Estradiol zu EG3) und bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion.

 

Persönliche Auswahl

 

Die hohe Sicherheit einer natürlichen Verhütungsmethode, die es ohne Probleme mit der Pille aufnehmen kann, ist für viele sicher überraschend. Die Rötzer-Methode ist zudem preisgünstig und gänzlich frei von Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Allerdings ist sie weder für sehr spontane Paare noch für Frauen mit unregelmäßigen Zyklen geeignet. Außerdem muss die Frau gewillt sein, sich kontinuierlich mit den körperlichen Veränderungen während des Zyklus auseinanderzusetzen, und sie muss lernen, diese zu interpretieren.

 

Neben der Pille kann die Frau heute zwischen diversen hormonellen Darreichungsformen wählen, die aber nur bei Teilaspekten Vorteile aufweisen und daher immer noch ein Schattendasein führen. Sexualhormonhaltige Präparate unterscheiden sich nach bisherigem Kenntnisstand im Indikations- und Nebenwirkungsspektrum fast nicht.

Literatur

... bei der Verfasserin.

Die Autorin

Sabine Balthasar schloss ihr Pharmaziestudium 1998 an der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität in Frankfurt am Main mit der Approbation ab. Nach einer zweijährigen Tätigkeit in der öffentlichen Apotheke wurde sie 2005 im Fach Pharmazeutische Technologie promoviert. Seither arbeitet sie in der pharmazeutischen Industrie in der Qualitätskontrolle und -sicherung.

 

 

Anschrift der Verfasserin:

Dr. Sabine Balthasar

Feldbergstraße 17

65779 Kelkheim

sabine.balthasar(at)t-online.de

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