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Schmerztherapie

Gute Chancen besser nutzen

21.10.2013  15:00 Uhr

Von Ulrike Viegener / Patienten mit chronischen Schmerzen werden oft nicht optimal analgetisch versorgt. Das gilt vor allem für Tumorschmerzen. Dabei gibt es heute exzellente Möglichkeiten einer differenzierten Schmerztherapie.

»Göttlich ist es, den Schmerz zu lindern.« Bereits der griechische Arzt Galenos von Pergamon hat die herausragende Bedeutung einer adäquaten Schmerztherapie als hohe ärztliche Kunst beschrieben.

 

Heute jedoch scheint die Schmerztherapie diesen Stellenwert verloren zu haben: Die Mehrzahl der chronisch Schmerzkranken erhält keine adäquate Schmerztherapie, wie die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), Berlin, in ihrer 2007 verabschiedeten Ethik-Charta beklagt (1).

 

Der Umgang mit Schmerz ist ein Kriterium für den zivilisatorischen Entwicklungsstand einer Gesellschaft. Kompetente und adäquate Linderung von Schmerzen in allen Lebenssituationen vom Anfang bis zum Ende ist laut DGSS ein wesentliches Merkmal einer humanen Medizin (1). Die DGSS betont, dass exzellente schmerztherapeutische Möglichkeiten vorhanden sind, die unbedingt besser genutzt werden müssen.

 

Verbrieftes Recht

 

15 Millionen chronisch schmerzkranke Menschen leben aktuell in Deutschland – diese Zahl wurde beim »Aktionstag gegen den Schmerz« im Juni dieses Jahres genannt. Die Betroffenen leiden vor allem an chronischen Rücken-, Kopf-, Nerven- oder Tumorschmerzen.

 

Seit Langem setzt sich die Deutsche Schmerzliga e. V. als Organisation für Patienten mit chronischen Schmerzen (www.schmerzliga.de) dafür ein, dass der Anspruch auf eine adäquate Schmerztherapie als verbrieftes Recht leichter durchsetzbar sein muss. Ein Rechtsanspruch lässt sich zwar allein schon aus dem Grundgesetz ableiten, aber es kann nicht wirklich die Lösung sein, dass Patienten bei unterlassener Schmerztherapie den Klageweg beschreiten müssen.

Ganz konkret drängte die Deutsche Schmerzliga deshalb darauf, das Recht auf eine adäquate Schmerztherapie in das neue Patientenrechtegesetz aufzunehmen, das im Februar dieses Jahres in Kraft getreten ist. Das wäre ein wichtiger Schritt in Richtung effektive Qualitätssicherung gewesen. Das Bundesgesundheits­ministerium jedoch sah keinen Handlungsbedarf, wie die Vizepräsidentin der Deutschen Schmerzliga, Rita Aßfalg, gegenüber der PZ erklärte.

 

Die Realität sieht so aus: Menschen mit chronischen Schmerzen haben nicht selten jahrelange Odysseen hinter sich, bevor ihnen geholfen wird. Sie leiden unnötig. Chancen, in den Chronifizierungsprozess einzugreifen, werden verpasst. Und es besteht ein hohes Risiko, dass sich infolge der persistierenden Schmerzen weitere Krankheiten einstellen.

 

Sehr häufig entwickeln Patienten mit chronischen Schmerzen Depressionen. In einer spanischen Studie an rund 1000 Patienten, die wegen chronischer muskuloskeletaler Schmerzen in allgemeinärztlicher Behandlung waren, wurde in 50 Prozent der Fälle eine ­Major Depression diagnostiziert (2). Die Patienten litten im Schnitt bereits mehr als drei Jahre unter Schmerzen. 75 Prozent der Patienten klagten über Schlafstörungen, 54 Prozent wachten regelmäßig durch Schmerzen auf.

 

Auf den Circulus vitiosus aus Schmerz, Depression und Schlafstörungen muss bei der therapeutischen Intervention verstärktes Augenmerk gerichtet werden, betonen Schmerzexperten (3). Ein interessantes Wirkprofil besitzen in dieser Hinsicht trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Mirtazapin und Trazodon, die gleichzeitig stimmungsaufhellend, schlaffördernd und schmerzlindernd wirken können (3).

 

Alarmierende Trends

 

Durch die Spirale aus Schmerz und ­Depression sind Tumorpatienten in ­besonderem Maß gefährdet. Nicht ­adäquat behandelte Schmerzen konfrontieren den Patienten fortlaufend mit seiner Krebserkrankung und schränken seinen Handlungsspielraum unnötig ein. Angst, Depression, Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit sind vorprogrammiert (2).

 

Auch vor diesem Hintergrund ist es fatal, dass gerade bei der Schmerzversorgung von Tumorpatienten nach wie vor große Defizite bestehen (1). Vor allem im Umgang mit Opioiden bestehen immer noch große Unsicherheiten (4).

Zwar hat die Verordnung von Opioiden in den letzten Jahren deutlich zugenommen, doch kommt das Mehr an Opiaten keineswegs Tumorpatienten zugute. Vielmehr werden zunehmend Nicht-Tumorschmerzen mit Opioiden behandelt (4).

 

Auf der Basis von Versicherungsstichproben wurde von 2000 bis 2010 ein Anstieg der Opioid-Verordnungen um 37 Prozent sowie ein Anstieg der Tagesdosen um 109 Prozent festgestellt. Tumorerkrankungen machten dabei allerdings nur knapp ein Viertel der Indikationen aus. 77 Prozent der 2010 verordneten Opioide kamen bei Nicht-Tumorerkankungen zum Einsatz, wobei eine deutliche Zunahme von Langzeitbe­handlungen zu beobachten war (4).

 

Die Behandlungsprävalenz mit starken retardierten Opioiden der WHO-Stufe III (explizit Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon, Buprenorphin) hat sich von 2000 bis 2010 fast vervierfacht, wobei ein besonders rasanter Zuwachs bei transdermalen Systemen mit retardiertem Fentanyl zu verzeichnen ist (4).

 

Das sind alarmierende Trends, warnte Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover, im Deutschen Ärzteblatt (5). Mit dieser Einschätzung steht Koppert nicht allein, läuft doch das aktuelle Verordnungsverhalten allen Leitlinien-Empfehlungen zur Behandlung sowohl von Tumorschmerzen als auch von Nicht-Tumorschmerzen zuwider.

 

Mehrgleisige Interventionen

 

Speziell Patienten mit chronischen Rücken­schmerzen werden zunehmend fälschlich mit Opioden behandelt (4). In dieser Indikation sind die zentral wirksamen Schmerzmittel jedoch in den seltensten Fällen angezeigt. Wenn überhaupt, stellen sie die Ultima Ratio dar (5, 6).

 

Die Wirksamkeit von Opioiden bei Rückenschmerzen ist als gering einzustufen. Mittel der Wahl sind vielmehr Paracetamol sowie orale nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), die neben der analgetischen auch eine antiphlogistische Wirkkomponente besitzen. Auch trizyklische Antidepressiva besitzen in dieser Indikation eine schmerzlindernde Wirkung. Grundsätzlich gilt: Die Wirksamkeit der eingesetzten Analgetika soll laufend kontrolliert werden und deren Anwendung nur so lang wie unbedingt nötig erfolgen (6).

 

Bei starken Muskelverspannungen kann der Einsatz oraler Muskelrelaxanzien erwogen werden. Wegen der sich rasant entwickelnden Abhängigkeit sollte dieser jedoch auf maximal zwei Wochen begrenzt werden (6).

 

Die therapeutische Intervention bei Rückenschmerzen muss darauf abzielen, die Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses zu verhindern. Infolge wiederholter Schmerzerlebnisse kommt es dabei zu Veränderungen in der zentralnervösen Signalübertragung, was zu einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit führt und so das Risiko einer Chronifizierung erhöht (7).

 

Bei der Chronifizierung von Rückenschmerzen spielen ungünstige Verhaltensmuster und psychische Faktoren eine entscheidende Rolle. Deshalb wurden multimodale Therapiekonzepte entwickelt, die medikamentöse, physio-, ergo- und psychotherapeutische Ansätze kombinieren. Ziel ist, dass die Patienten einen neuen Umgang mit ihrem Rückenleiden erlernen (8).

Ein entscheidender Aspekt ist die Mobilisierung der Patienten, denn das häufig zu beobachtende Schonverhalten treibt den Krankheitsprozess weiter voran. Moderate rückenfreundliche Bewegung ist umgekehrt geeignet, korrigierend in den Prozess der Schmerzchronifizierung einzugreifen. Die unter professioneller Anleitung neu gemachte Erfahrung des Patienten, dass sehr viel mehr Bewegung möglich ist als gedacht, fördert eine positive Krankheitsbewältigung.

 

Ängste und Depressionen sind weitere Risikofaktoren auch für die Chronifizierung von Rückenschmerzen und werden deshalb im Rahmen des multimodalen Therapiekonzepts ebenfalls gezielt angegangen. Das ist auch deshalb wichtig, weil die für viele Patienten mit chronischen Rückenschmerzen typische psychische Konstitution die Entwicklung einer Schmerzmittelabhängigkeit begünstigt.

 

In den USA hat die nicht indizierte Anwendung von Opioiden bei Nicht-Tumorschmerzen bereits zu einem relevanten Abhängigkeitsproblem geführt (4, 5), und auch in Deutschland sind erste Anzeichen eines solchen Trends zu beobachten.

 

By the clock

 

Bei Tumorschmerzen dagegen führt die lege artis durchgeführte Gabe von Opioiden nicht zu einer Abhängigkeit. Entscheidend ist, dass konsequent retardierte Opioide eingesetzt werden, sodass die Schmerzen möglichst ununterbrochen unter Kontrolle sind. Das retardierte Opioid wird zu fixen Zeiten – und nicht nach Bedarf – angewendet, um rund um die Uhr wirksame Analgetikaspiegel zu gewährleisten. Wird diese Strategie befolgt, ist die immer noch grassierende Angst vor Sucht unbegründet (9, 10).

 

Problematisch ist die Verordnung nicht retardierter Opioide als Basismedikation. Starke nicht retardierte Opioide werden inflationär eingesetzt, retardierte Opioide dagegen kommen in der ambulanten Versorgung von Tumorschmerzen nach wie vor viel zu selten zum Einsatz (4, 5). Offenbar ist es vielgeübte Praxis, gleich mit hoch dosierten starken Schmerzpflastern einzusteigen, anstatt die Schmerztherapie sukzessive individuell anzupassen.

 

»By the mouth, by the clock, by the ladder«, so lauten die Grundsätze der Tumorschmerztherapie, die von der WHO bereits in den Achtzigerjahren formuliert wurden:

 

  • Die orale Applikation ist die bevorzugte Darreichungsform.
  • Die Analgetikagabe erfolgt nach einem individuell festgelegten Zeitplan.
  • Es werden – einer Stufenleiter folgend und der Schmerzstärke gemäß – Schmerzmittel mit zunehmender Wirkstärke eingesetzt.
     

Bei leichteren Schmerzen sollen zunächst Nicht-Opioid-Analgetika (NSAR, Metamizol, Paracetamol) ausgetestet werden. Reicht die erzielte Schmerzlinderung nicht aus, wird das Nicht-Opioid auf der zweiten Stufe mit einem schwachen Opioid (Tramadol, Tilidin, Dihydrocodein) beziehungsweise auf der dritten Stufe mit einem starken Opioid (Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin et cetera) kombiniert.

Im Grundsatz hat sich dieses Stufenschema bewährt, es ist allerdings nicht als starre Vorgabe zu verstehen. So wird man bei sehr starken Tumorschmerzen auch opioidnaive Patienten gleich mit einem Opioid der Stufe III versorgen (9, 10).

 

Auf jeder Stufe kann zusätzlich der Einsatz von Koanalgetika erforderlich sein. Bei vielen Tumorpatienten liegen Mischformen aus nozizeptiven, also durch Schmerzrezeptoren vermittelte, und neuropathischen, also durch Kompression oder Infiltration von Nerven verursachte Schmerzen vor.

 

Neuropathische Schmerzen, die oft mit einer gesteigerten Schmerzsensibilisierung, sprich: Hyperalgesie einhergehen, werden mit niedrig dosierten Antidepressiva oder Antikonvulsiva behandelt (9, 11). Höher dosierte Antidepressiva können ebenfalls indiziert sein, um den schmerzverstärkenden Effekt einer depressiven Stimmungs­lage auszuhebeln (3).

 

Wenn die verfügbaren schmerztherapeutischen Möglichkeiten richtig ausgeschöpft werden, lassen sich Tumorschmerzen in aller Regel so weit kontrollieren, dass die Patienten gut damit leben können. Bei 85 bis 90 Prozent der Patienten ist es sogar möglich, weitgehende Schmerzfreiheit zu erzielen (12, 13). Um das ganz klar zu machen: Auch starke Schmerzen, wie sie laut DGS bei 50 bis 70 Prozent aller Tumorpatienten auftreten, können sehr effektiv behandelt werden (14).

 

Lektüre ein Muss

 

Um die Tumorschmerzversorgung an der Basis zu verbessern, hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. (DGS) Oberursel zwei neue Praxisleitlinien erarbeitet: Die erste, noch nicht publizierte Leitlinie gibt einen Überblick über das Vorgehen bei Tumorschmerzen allgemein, und eine zweite Leitlinie ist eigens den Durchbruchschmerzen gewidmet (15).

 

In den neuen Praxisleitlinien sind in beispielhafter Weise die Bedürfnisse der Patienten berücksichtigt worden. Die DGS hat die Leitlinien, zu denen es auch eine Patientenversion gibt, gemeinsam mit der Deutschen Schmerzliga erarbeitet. Vor der endgültigen Verabschiedung wurden die Leitlinien ins Netz gestellt, um Ärzten sowie auch Patienten und ihren Angehörigen die Möglichkeit zu geben, die Empfehlungen zu kommentieren.

 

»Die Praxisleitlinien sind ausdrücklich auf gleicher Augenhöhe mit den betroffenen Patienten entstanden und im Respekt vor dem außerordentlichen Leid, von dem nicht nur der Patient, sondern auch seine Angehörigen erfasst werden«, betont die DGS (15). Vorrangiges Ziel müsse es sein, durch ein maßgeschneidertes Therapiekonzept die Autonomie der Betroffenen zu erhalten beziehungsweise wieder herzustellen.

 

Die DGS beklagt, dass die Schmerzversorgung von Tumorpatienten zunehmend unter wirtschaftlichen Aspekten reglementiert wird. Die sogenannten Morphinquoten etwa seien pharmakologisch nicht ausreichend begründet (14).

 

Die DGS-Praxisleitlinien sind als »Muss«, sprich Pflichtlektüre allen zu empfehlen, die mit der Behandlung von Tumorschmerzen befasst sind. Sie sind unter www.dgs-praxisleitlinien.de zu finden.

Ein klares Ja zu Opioiden

Wie erkennen Sie bei Säuglingen und Kleinkindern, die noch nicht sprechen können, dass sie unter Schmerzen leiden?

 

Prof. Wagner: Da sind wir einerseits auf unsere Erfahrungen und anderseits auf die Beobachtungen der Eltern angewiesen. Es gibt typische Signale wie Schreien, Grimassieren und Beine-Anziehen, die darauf hinweisen, dass ein Kind Schmerzen hat. Bei einer Mittelohrentzündung fasst sich das Kind typischerweise immer wieder ans Ohr, und bei schmerzhaften Prozessen im Bauchraum ist das Trinkverhalten in aller Regel reduziert. Schwierig ist es mit Harnwegsinfekten, die bei Kindern meist nicht anhand klinischer Zeichen zu erkennen sind ? deshalb muss man bei unklarem Fieber immer auch den Urin untersuchen.

 

Für Erwachsene gibt es Analogskalen, mit deren Hilfe sich die Schmerzstärke objektivieren lässt. Gibt es so etwas auch für Kinder?

 

Prof. Wagner: Ja, solche Skalen gibt es. Darauf sind Kinder abgebildet, die mehr oder weniger traurig drein-schauen beziehungsweise schmerzverzerrte Gesichter zeigen.

 

Setzen Sie bei Kindern auch Opioide ein?

 

Prof. Wagner: Ein ganz klares Ja. Wenn es die Schmerzen erfordern, wenden wir bei Kindern ohne Wenn und Aber auch Opioide an. Das ist bei schweren und schwersten Tumorschmerzen der Fall, aber auch bei großen Operationen, etwa nach Verkehrsunfällen. Das Ziel ist Schmerzfreiheit, denn wir wollen die Kinder ja nicht unnötig leiden lassen. Die Dosis der Opioide wird individuell austitriert. Gegebenenfalls nehmen wir sogar bei hoher Dosierung das Risiko einer Atemdepression in Kauf ? dann haben wir aber die Möglichkeit, die Kinder unter Beatmung vorübergehend in ein künstliches Koma zu versetzen. Wichtig ist, dass Opioide in solch schweren Fällen frühzeitig und ohne Zögern zum Einsatz kommen.

 

Und welche Schmerzmittel sind für leichtere Schmerzzustände bei Kindern Mittel der Wahl?

 

Prof. Wagner: Am häufigsten werden in der Pädiatrie Paracetamol und Ibuprofen verwendet. Beide Substanzen sind gut steuerbar und gut verträglich. Und sie stehen in kindgerechten Darreichungsformen zur Verfügung.

 

 

Prof. Dr. med. Norbert Wagner ist Chef der Universitäts-Kinderklinik Aachen und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Im folgenden Kurzinterview geht er auf spezielle Aspekte der Schmerztherapie bei Kindern ein.

Durchbruchschmerzen hat die DGS deshalb eine eigene Leitlinie gewidmet, weil dieses Phänomen bislang unterschätzt und vernachlässigt wird. Es handelt sich dabei um »blitzartig eintretende, extrem starke und nicht selten unerträgliche Schmerzexazerba­tionen«. (15) Solche Schmerzspitzen treten trotz optimal austarierter Basisschmerztherapie mit einem retardierten Opioid auf und sind ein häufiges Phänomen. Durchbruchschmerzen, die in den meisten Fällen ohne erkennbaren Auslöser zuschlagen, werden von Tumorpatienten sehr gefürchtet.

 

Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von Durchbruchschmerzen sind laut DGS-Leitlinie sogenannte Rapid-Onset Opioide (ROO; 15). Diese starken nicht retardierten Opioide, die innerhalb von Minuten ihre schmerzlindernde Wirkung entfalten, werden vom Patienten bei Bedarf – also zu Beginn einer Schmerzattacke – transmukosal angewendet. Auch die kurze Wirkdauer der ROO entspricht dem Anforderungs­profil bei Durchbruchschmerzen.

 

ROO sind nicht zu verwechseln mit SAO (Short Acting Opioids), betont die DGS. SAO sind ebenfalls nicht retardierte Opioide, deren träges Wirkprofil aber für die Behandlung von Durchbruchschmerzen ungeeignet ist (15). Desungeachtet versuchen Krankenkassen aus Kostengründen immer wieder, SAO bei Durchbruchschmerzen zu favorisieren (15).

 

Diesen Aspekt sollten Apotheker im Hinterkopf behalten und bei Verdacht auf eine nicht indizierte SAO-Medikation das Gespräch mit Arzt oder Kasse suchen. Auch das Wissen um die zu hohe Verordnungsfrequenz von Fentanylpflastern sollte für den Apotheker Anlass zu entsprechender Aufmerksamkeit sein.

 

Verantwortung des Apothekers

 

Apotheker können einen entscheidenden Beitrag dazu leisten, dass Tumorpatienten eine optimale Schmerztherapie erhalten. Ein sehr hoher Verbrauch an nicht retardierten Opioiden zum Beispiel kann darauf hindeuten, dass die Basismedikation mit einem retardierten Opioid nicht optimal ausgereizt ist. Fällt dem Apotheker anhand der Verordnung ein solch hoher Verbrauch auf, sollte er den behandelnden Arzt kontaktieren und – mit gebotener Vorsicht natürlich – seine Beobachtung ansprechen.

 

Andererseits ist eine Dosissteigerung des retardierten Opioids durch Nebenwirkungen limitiert. Die DGS betont, dass Opioid-typische Nebenwirkungen die Teilhabe des Patienten am Leben nicht konterkarieren dürfen (15). Auch in dieser Hinsicht ist der Apotheker gefragt.

 

Essenziell ist eine gute Zusammenarbeit des behandelnden Arztes und Apothekers bei der Opiatsubstitution. Bei Anpassung der Schmerztherapie ist es häufig erforderlich, das Opioid zu wechseln, wobei die entsprechenden Äquivalenzdosen berechnet werden müssen. Dasselbe gilt bei Umstellung der Applikationsart (12, 16).

 

Apotheker haben zu ihren Patienten oft ein Vertrauensverhältnis und erfahren viel über deren Sorgen und Ängste. Manche dieser Aspekte sind dem Arzt vielleicht gar nicht bekannt, denn zwischen Arzt und Patient bleiben nicht selten elementare Dinge ungesagt – das hat eine 2005 vom Meinungsforschungsinstitut EMNID publizierte Befragung von rund 400 Tumorpatienten ans Licht gebracht (17). Danach wird in 25 Prozent der Fälle die Schmerzproblematik zwischen Tumorpatient und Arzt überhaupt nicht thematisiert.

 

Sensibilität und Erfahrung

 

Ärzten ist mitunter gar nicht bewusst, wie sehr Tumorpatienten unter nicht adäquat behandelten Schmerzen leiden. Viele Ärzte verlassen sich darauf, dass die Patienten ihnen mitteilen, wenn sie Schmerzen haben. Andererseits glauben nicht wenige Patienten, dass Schmerzen unweigerlich zum Krebs dazu gehören – zumal, wenn der Arzt nicht danach fragt.

 

Sie beißen die Zähne zusammen, halten die Schmerzen aus und sprechen nicht darüber. Oft ist den Patienten nicht bewusst, dass sie ein Recht auf professionelles Schmerzmanagement haben und gegebenenfalls den Arzt wechseln sollten, wenn dieses Recht nicht erfüllt wird (13).

 

Eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist Grundvoraussetzung für ein erfolgreiches Schmerz­management. Der Arzt braucht vom Patienten Informationen über das zeitliche Muster und die Intensität seiner Schmerzen sowie über die Schmerzqualität, um die Therapie individuell maßschneidern zu können.

 

Wichtige Anhaltspunkte liefern ein vom Patienten geführtes Schmerztagebuch sowie Analogskalen zur Objektivierung der Schmerzintensität, allerdings werden diese diagnostischen Instrumente bislang nicht ausreichend genutzt. Auch hier kann der Apotheker beratend tätig werden und so zu einer qualitätsgesicherten Schmerzversorgung beitragen.

 

Eine besondere Herausforderung ist die Schmerzbehandlung bei Menschen, die wegen eingeschränkter beziehungsweise nicht vorhandener verbaler Kommunikationsfähigkeit keine klaren Angaben zu ihren Schmerzen machen können. Zunehmend stellt sich dieses Problem bei Demenzpatienten. Nicht verbale Zeichen müssen in diesen Fällen richtig gedeutet werden, was viel Sensibilität und Erfahrung erfordert. Essensverweigerung und atypische Körperhaltungen, aber auch Aggressionen können auf eine Schmerzproblematik hindeuten. Analog ist die Situation bei der Schmerzbehandlung von kleinen Kindern.

 

»Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den Tagen mehr Leben«: Das hat Cicely Mary Strode Saunders, die Grande Dame der modernen Palliativmedizin, gesagt (15).

 

Dieses ursprünglich auf die Palliativsituation gemünzte Zitat bringt auf den Punkt, worum es bei der Versorgung chronisch Schmerzkranker grundsätzlich geht: Eine adäquate Schmerztherapie soll den schmerzgeplagten Menschen in die Lage versetzen, sein Leben möglichst lebenswert zu gestalten: selbstbestimmt und aktiv entsprechend persönlicher Neigungen und Bedürfnisse. Apotheker können in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten entscheidend mit darauf hinwirken, dass diese Forderung mehr als bisher auch wirklich umgesetzt wird. /

Die Autorin

Ulrike Viegener ist freie Journalistin mit Schwerpunkt Medizin und Pharmazie. Nach ihrem Studium der Biologie und Chemie war sie viele Jahre verantwortlich für die Sonderproduktionen zum Deutschen Ärzteblatt. Heute schreibt sie für Apotheker und Ärzte ebenso wie für Laien, wobei ihr gesundheits- und gesellschaftspolitische Themen besonders wichtig sind. Neben dem Journalismus hat Viegener noch eine zweite Passion: die Malerei.

 

Ulrike Viegener

Höhenweg 7a

51465 Bergisch Gladbach

E-Mail: ulrike.viegener(at)gmx.de

Literatur

  1. ww.dgss.org/ethik-charta/
  2. Salazar, A.: Undiagnosed Mood Disorders and Sleep Disturbances in Primary Care Patients with Chronic Musculoskeletal Pain, Pain Medicine 2013, doi: 10.1111/pme.12165
  3. Symptomcluster Depression ? Schmerz?Schlafstörung: Die Spirale kann gezielt durchbrochen werden, www.anaesthesie-intensivmedizin.com
  4. Schubert, I. et al.: Zunahme der Opioid­verordnungen in Deutschland zwischen 2000 und 2010, Deutsches Ärzteblatt 2013; 110(4): 45-51
  5. Koppert, W.: Göttlich ist es, den Schmerz zu lindern, Deutsches Ärzteblatt 2013; 110(4): 43-44
  6. http://www.versorgungsleitlinien.de/ themen/kreuzschmerz/pdf/ nvl-kreuzschmerz-lang-4.pdf
  7. Sandkühler, j. Schmerzgedächtnis: Entstehung, Vermeidung und Löschung, Deutsches Ärzteblatt 2001; 98(42): A-2725
  8. von Manteuffel, L.: Orthopädische Rehabilitation: Erfolg durch multimodale Konzepte, Deutsches Ärzteblatt 2012; 109(19): A-964
  9. Strumpf, M.: Zertifizierte medizinische Fortbildung: Tumorschmerz, Deutsches Ärzte­blatt 2005; 102(13) A-916
  10. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Tumorschmerzen, 2007 www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF/ Tumorschmerz.pdf
  11. Rolke, R., Birklein, F.: Neuropathische Komponente bei Tumorschmerzen, Neurotransmitter 9/2010
  12. Schmerzen bei Krebs, Deutsche Krebshilfe, 2011
  13. Klaschnik, E., Nauck, F.: Medikamentöse Schmerzbehandlung bei Tumorpatienten (2008)
  14. http://dgs-praxisleitlinien.de/index.php/mitmachen/praxisleitlinien/ tumorschmerz/hintergrund/
  15. http://dgs-praxisleitlinien.de/index.php/mitmachen/praxisleitlinien/tu/endversion/
  16. http://www.abda.de/fileadmin/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/ Opiatsubstitution/LL_Herstellung_ Abgabe_Substitutionsmittel.pdf
  17. http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/krebs/article/351052/ tumorschmerzen-haeufig-nicht- ausreichend-gelindert.html

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