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Bestandsaufnahme

Schmerzpatienten sind unterversorgt

20.10.2008  14:05 Uhr

Bestandsaufnahme

Schmerzpatienten sind unterversorgt

Von Gudrun Heyn, Berlin

 

Nach wie vor beeinträchtigen Schmerzen das Wohlbefinden und die Lebensqualität vieler Menschen. Erstmals ist nun in Deutschland eine Bilanz gezogen und im Weißbuch Schmerz veröffentlicht worden.

 

In den vergangenen fünf Jahren setzten sich erfahrene Schmerztherapeuten, Vertreter der Spitzenverbände der Krankenkassen, Gesundheitsökonomen, Pharmakologen und führende Vertreter von Selbsthilfegruppen unter der Federführung von Professor Dr. Hans Vogel und Dr. Marianne Koch zusammen, um die Situation von Schmerzpatienten und ihrer Therapie aus den unterschiedlichsten Blickwinkeln zu analysieren. Nun liegt mit dem Weißbuch Schmerz eine ungeschminkte Bestandsaufnahme der Versorgungssituation in Deutschland vor.

 

Den Autoren geht es vor allem um den chronischen Schmerz. Während der Akutschmerz zunächst ein lebenswichtiges Warnsignal bei einer tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigung darstellt und in der Regel innerhalb kurzer Zeit wieder abklingt, sind chronische Schmerzen ständige Begleiter der Patienten. Fortwährend oder immer wiederkehrend treten sie in der Folge von chronischen Erkrankungen auf, wie etwa metastasiertem Krebs oder einer Arthrose. Darüber hinaus gibt es Patienten, bei denen der Schmerz vom Symptom zum eigenständigen Krankheitsbild, der chronischen Schmerzkrankheit, geworden ist. Auch wenn die Gewebeschädigung durch Entzündung, operativen Eingriff, Erkrankung, oder Trauma schon Jahre zurückliegt, ist bei manchen der Betroffenen die Ursache der persistierenden Schmerzen noch medizinisch fassbar. Bei anderen Patienten hingegen lassen sich mit den heute üblichen Diagnosemethoden keine organischen Ursachen mehr feststellen.

 

Demoskopischen Umfragen zufolge sind in der Bundesrepublik rund 900.000 Menschen von der chronischen Schmerzkrankheit betroffen. Bei bis zu sechs Millionen Deutschen können starke Beeinträchtigungen durch Schmerzen festgestellt werden und schätzungsweise 15 Millionen leiden unter chronischen, länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen.

 

Zu einzelnen Schmerz-Ursachen und -Lokalisationen liegen sogar Daten aus epidemiologischen Studien vor. Sie zeigen, dass rund 10 Prozent der Allgemeinbevölkerung unter behandlungsbedürftigen Rückenschmerzen leiden. 8 Prozent der Männer und 15 Prozent der Frauen haben Migräne. Zudem klagen bis zu 3 Prozent der Bevölkerung über chronische Spannungskopfschmerzen. Auch Schmerzen im Bewegungssystem sind nicht selten. 16 Prozent der erwachsenen Bevölkerung sind betroffen und bis zu 8 Prozent haben neuropathische Schmerzen. Die Bestandsaufnahme des Weißbuchs Schmerz zeigt zudem, dass an einem beliebigen Stichtag in Deutschland schätzungsweise 220.000 Menschen unter behandlungsbedürftigen Tumorschmerzen leiden.

 

Diese Daten geben jedoch kein exaktes Bild der Schmerzpatienten in Deutschland wieder. Grund ist das Abrechnungssystem der Ärzte und Krankenhäuser. Die Abrechnung erfolgt mithilfe des Verschlüsselungskatalogs für Diagnosen, der auf dem ICD-10-System der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beruht, aber für Deutschland modifiziert wurde. In diesem Verschlüsselungskatalog ist die chronische Schmerzkrankheit nicht mit einer eigenen Nummer enthalten, weshalb die Patienten nicht von der offiziellen Statistik erfasst werden. Ebenso geht es Patienten mit Schmerzsyndromen. Lediglich der Rückenschmerz und die Persönlichkeitsveränderungen bei chronischem Schmerzsyndrom sind bis jetzt über eine eigene Diagnose-Schlüsselnummer anerkannt. Nur bei diesen Patienten müssen die Ärzte daher keine unzutreffenden Diagnosen angeben, wenn sie die Kosten ihrer Behandlung erstattet haben möchten.

 

Trotz der großen Wissenslücken steht fest, dass Schmerzen der häufigste Grund sind, warum Patienten einen Arzt konsultieren. Ihr Leiden dominiert den Alltag und vermindert deutlich die Lebensqualität. Oft müssen sie mit starken körperlichen Funktionseinbußen zurechtkommen. Nach neuesten Erkenntnissen ist sogar ihre kognitive Leistungsfähigkeit nachweisbar beeinträchtigt. So konnten Hamburger Forscher mithilfe der funktionellen Kernspintomografie zeigen, dass das Denken und das Erinnerungsvermögen im Gehirn durch Schmerzen gestört wird.

 

Unkenntnis fördert Chronifizierung

 

Entgegen seiner Häufigkeit ist der Schmerz immer noch ein Randgebiet der Medizin. Auch in der neue, 2002 novellierten Approbationsordnung der Ärzte sind Diagnostik und Therapie nicht als Pflichtfach enthalten. So konnte und kann ein angehender Mediziner sein Studium und seine Facharztausbildung absolvieren, ohne je etwas über die Entstehung von chronischem Schmerz, seiner Prävention und seiner Behandlung gehört zu haben. »Nach der Ausbildung wissen Anästhesisten etwas über Lokalanästhetika und Allgemeinärzte kennen in der Regel das Schmerzpflaster«, sagte der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie Dr. Gerhard Müller-Schwefe bei der Präsentation des Weißbuchs auf dem Deutschen Schmerzkongress in Berlin.

 

Das Unwissen über die Pathologie bei praktizierenden Haus- und Fachärzten ist jedoch einer der Hauptgründe, warum sich bei vielen Patienten aus einem nicht behandelten akuten Schmerz eine chronische Schmerzkrankheit entwickelt. »Wenn auch nach vier Wochen Schmerzbehandlung bei einem Hausarzt keine Besserung eintritt, sollte ein Patient unbedingt zu einem Schmerztherapeuten wechseln«, rät Professor Dr. Hans-Raimund Casser, Präsidiumsmitglied der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS).

 

Eine Patientenbefragung am DRK-Schmerz-Zentrum Mainz macht deutlich, wie groß das Defizit ist. Teilweise dauert es 15 Jahre, bis ein Patient mit andauernden Rückenschmerzen zu einem Schmerzspezialisten überwiesen wird. Zuvor konnten weder Hausärzte, Orthopäden noch Neurologen aufgrund ihrer unzureichenden Kenntnisse den Chronifizierungsprozess stoppen. »Nach so langer Zeit sind natürlich die Chancen, den Schmerz zu heilen, erheblich gesunken«, so Casser. Aufgabe der Schmerztherapeuten sei es dann, ihren Patienten Geduld abzuverlangen und vor allem begreiflich zu machen, wie sie sich selbst aktiv am Heilungsprozess beteiligen können.

 

Mediziner mit der Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie« können auf eine große Methodenvielfalt zurückgreifen, da sie über fächerübergreifende Kenntnisse verfügen, wie der Neurologie, Orthopädie und Pharmakologie. Zudem arbeiten sie interdisziplinär mit Psychologen, Physiotherapeuten und Kollegen anderer Fachrichtungen zusammen. Doch das, was Fachgesellschaften wie die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und die DGSS als Qualitätsstandards definiert haben, wird in einzelnen Bereichen massiv unterlaufen. »Oft stecken hinter der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie Mogelpackungen von Ärzten, die kaum Kenntnisse vorweisen können«, sagte Müller-Schwefe.

 

Gute Schmerztherapeuten sind in manchen Bundesländern Mangelware. In Hessen gibt es derzeit davon nur 50, aber auch in Bayern ist die Versorgungssituation schlecht. In der Folge müssen neu diagnostizierte chronische Schmerzpatienten lange Zeit auf einen Termin warten. Bis zu neun Monate sind es gegenwärtig in Schleswig-Holstein.

 

Fehlgeleitete Finanzen

 

Aber nicht nur durch unwissende Basisärzte und fehlende Schmerztherapeuten entstehen viel menschliches Leid und für die Gesellschaft erhebliche Kosten. Auch mit dem jetzigen Vergütungssystem werden viele falsche Signale gesetzt. So ist es aufgrund der Fallpauschalen in den Krankenhäusern kaum möglich, Patienten einige Tage vor einer Operation stationär aufzunehmen. Bei einer Amputation könnte jedoch ein wenige Tage zuvor gelegter Schmerzkatheter mit großer Wahrscheinlichkeit verhindern, dass der Patient später einmal unter einem Phantomschmerz leiden wird.

 

Wenig zufriedenstellend ist auch die Regelversorgung der Patienten im ambulanten Bereich. Vergütet wird nicht der Erfolg einer Therapie, sondern die einzelne Maßnahme. So bringt eine Schmerzspritze in der Nähe des Rückenmarks zwar den besten Erlös für den behandelnden Arzt, oft aber nicht die gewünschte Wirkung beim Patienten. Die DGS hat daher ein Modell entwickelt, bei dem die Behandlungsqualität im Vordergrund steht. In dem Projekt namens IVS (Integrierte Versorgung zur Prävention der Schmerzchronifizierung) werden spezielle Versorgungsverträge mit einzelnen gesetzlichen Krankenkassen, wie der Techniker Krankenkasse und der Gmünder Ersatzkasse, geschlossen. Ein interdisziplinäres Team aus Schmerztherapeuten, Psychologen und Physiotherapeuten behandelt die Patienten. Vergütet werden sie mit einer Pauschale. »Dabei ist bis auf Exorzismus fast jede Therapie erlaubt, Hauptsache es hilft«, sagte Müller-Schwefe. Die Patienten selbst sind von den Krankenkassen ausgesucht. Bedingung ist, dass sie Schmerzen haben, deshalb arbeitsunfähig sind und sich seit längerer Zeit in ärztlicher Behandlung befinden. In dem Projekt dokumentiert nicht der verantwortliche Arzt, sondern jeder Patient selbst, wie es ihm geht.

 

Während es nur 35 Prozent der Hochrisikopatienten in der Regelversorgung schaffen, wieder zu arbeiten, sind es in dem Modell der DGSS nach einer Behandlungszeit von vier oder acht Wochen 93 Prozent. Selbst nach sechs Monaten sind 86 Prozent der so behandelten Schmerzpatienten noch arbeitsfähig.

 

Positive Nachrichten gibt es aber auch von der WHO. Seit Anfang Oktober ist in der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-GM Version 2009) ein Diagnoseschlüssel für die »chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren« enthalten. Damit können Mediziner nun erstmals bei der Diagnose zwischen einem chronischen Rückenschmerz und einem Hexenschuss differenzieren. Außerdem lässt sich nicht mehr behaupten, dass Patienten mit ihren andauernden, aber objektiv nicht messbaren Schmerzen, Drückeberger und Simulanten seien. Bis es dazu jedoch einen Abrechnungsschlüssel in Deutschland gibt, wird wohl noch einige Zeit vergehen.

 

Quelle:

Marianne Koch, Hans Rüdiger Vogel (Hrg.): Weißbuch Schmerz: eine Bestandsaufnahme der Versorgungssituation von Patienten mit chronischem Schmerz in Deutschland, 2008, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart, 119 Seiten, ISBN 978-3-13-149911-0

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