Dreimal täglich! Ist das denn so schwer? |
 | 15.10.2013 10:34 Uhr |
Von Jochen Metzger, Hamburg / Viele Patienten nehmen ihre Tabletten nicht so, wie der Arzt es empfiehlt. Non-Adherence nennt man das in der Fachsprache – ein Phänomen, das allein in Deutschland Jahr für Jahr Kosten von mindestens zehn Milliarden Euro verursacht. Was kann man dagegen tun? Jeder Laie hat darauf ein paar plausibel klingende Antworten. Wissenschaftliche Studien zeigen jedoch: Die Sache ist ziemlich kompliziert – und fast aussichtslos …
Manfred M. ist 62, und die Ärztin hat schlechte Nachrichten für ihn. Seine Cholesterolwerte sind eine Katastrophe. Sein Blutdruck ist auch eine Katastrophe. Die Ärztin meint: Manfred muss sein Leben ändern. Und zwar dringend: Er soll aufhören zu rauchen. Er soll weniger Kaffee und Alkohol trinken. Er soll seine Ernährung umstellen. Er soll sich mehr bewegen. Er soll vor allem sofort die Tabletten nehmen, die ihm die Ärztin verschreibt – drei am Tag, jeweils zu den Mahlzeiten.
Was glauben Sie: Welchen der fünf Punkte schafft Manfred am ehesten? Das Rauchen? Das Bier? Den Schweinebraten? Die Nordic-Walking-Gruppe? Die allermeisten würden wohl auf die Tabletten tippen. Dreimal am Tag, immer zu den Mahlzeiten – das ist leicht, das schafft doch jeder. Für die brave Einnahme von Medikamenten gibt es eine Reihe von Fachbegriffen: Therapietreue sagt man im Deutschen. Compliance heißt es im internationalen Fachjargon. Weil das aber etwas zu sehr nach Befehl (Arzt) und Gehorsam (Patient) klingt, spricht man heute lieber von Adherence: Arzt und Patient entwickeln gemeinsam einen Plan, der Patient geht glücklich nach Hause und hält sich penibel an die von ihm selbst gemachten Regeln. So ungefähr läuft das in der Idealwelt der Medizin. In der wirklichen Welt gibt es dabei jedoch ein Problem: Manfred kriegt es nämlich überhaupt nicht hin. Er vergisst seine Tabletten am Morgen und am Mittag.
Dafür nimmt er dann zwei auf einmal – irgendwann nach dem Kaffeetrinken. Er verbummelt das neue Rezept oder geht erst eine Woche später zur Apotheke, um sich die nächste Packung abzuholen. Am Wochenende und im Urlaub lässt er die Tabletten manchmal bewusst weg. Er hat den Eindruck, dass seine Potenz ein wenig unter dem neuen Mittel leide, und gönnt sich und seinem Körper deshalb eine kleine Auszeit.
Die Experten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzen: So wie Manfred geht es in den Industrieländern rund einem Viertel aller Patienten. Bei chronischen Erkrankungen – etwa Diabetes, Asthma, Bluthochdruck – liegen die Werte sogar bei 50 Prozent. Non-Adherence gilt unter Fachleuten als eines der größten Probleme im gesamten Gesundheitssektor. Patienten, die hätten gesunden können, landen plötzlich in der Notaufnahme, werden zu Pflegefällen, sterben lange vor ihrer Zeit. Andere verlieren ihre Spenderniere, weil sie ihre Immunsuppressiva nicht regelmäßig eingenommen haben – was wesentlich häufiger geschieht, als man vermuten möchte: Rund die Hälfte aller Abstoßungsreaktionen geht auf mangelnde Therapietreue zurück.
Non-Adherence – so die aktuellen Schätzungen – belastet das deutsche Gesundheitssystem mit jährlichen Zusatzkosten von zehn Milliarden Euro. Eine aktuelle Studie der Bertelsmann-Stiftung spricht sogar von 20 Milliarden. Fest steht: Aus ökonomischer Sicht handelt es sich bei der Tablettenschludrigkeit um eine Volkskrankheit. In Cent und Euro gerechnet, spielt Non-Adherence in einer Liga mit Krebs oder koronaren Herzerkrankungen.
Wer im privaten Rahmen mit Hausärzten darüber spricht, registriert in den Antworten schnell einen Unterton, der nach Verachtung klingt, nach Resignation oder nach beidem. »Manchmal glaube ich«, so ein Mediziner, »meine Patienten sind sogar zu blöd für Hustensaft.«
Bleibt die Frage, wie Menschen überhaupt neue – gesündere – Gewohnheiten entwickeln können. Wie kriegt man das hin? Und woran genau scheitern die Manfreds dieser Welt? Wie kann man ihnen helfen? Diesen Fragen sind Wissenschaftler seit mehr als 50 Jahren auf der Spur. Bis heute haben Forscher einen Berg von mehreren Tausend Einzelstudien angehäuft. Einige davon fragen, was Patienten selbst für sich tun können. Die meisten suchen nach mehr. Sie wollen den großen Wurf, die clevere Einzelmaßnahme, mit der uns die Gesundheitsprofis vielleicht doch noch auf den rechten Weg bringen können.
Zehn Fragen, zehn Antworten – zehn kleine Geschichten über Adherence und Non-Adherence, manche davon zum Weitererzählen.
Lohnt sich Adherence überhaupt?
Manchmal verträgt man ein Medikament überhaupt nicht, die Nebenwirkungen übersteigen deutlich das übliche Maß. Dann spricht man mit dem Arzt und setzt das Medikament ab. Intelligente Non-Adherence heißt das in der Fachsprache.
Doch was ist mit all den anderen Fällen? Hilft Adherence überhaupt? Oder schadet sie? Die US-Psychologin Robin DiMatteo ist dieser Frage in einer aufwendigen Metastudie nachgegangen. Ihr Ergebnis: Therapietreue Patienten leben eindeutig gesünder. DiMatteo bezifferte den Effekt auf genau 26 Prozent. Wäre unsere Gesundheit eine Tombola, dürften schlechte »Befolger« also nur vier Lose ziehen, gute dagegen fünf. Das ist nicht sehr viel – aber besser als nichts.
Deutlich nachdrücklicher lesen sich die Ergebnisse einer kanadischen Überblicksstudie. Die Forscher ermittelten bei therapietreuen Patienten eine um satte 44 Prozent geringere Sterblichkeitsrate als bei den laxeren Patienten. Dabei entdeckten die Kanadier noch mehr: Der Gesundheitseffekt hoher Therapietreue lässt sich sogar dann nachweisen, wenn es sich bei den Medikamenten um reine Placebos handelt. Healthy-Adherer-Effekt nennt man das in Fachkreisen. Die Erklärung der Forscher: Wer seine Tabletten gewissenhaft nimmt, scheint auch ansonsten ein gesünderes Leben zu führen.
Warum gibt es Non-Adherence?
Die simpelste Methode, um das herauszufinden: Man fragt einfach die Patienten. Diese gaben bei einer Umfrage der Boston Consulting Group vor allem folgende Antworten:
Das klingt alles ziemlich banal – und ist dennoch interessant. Die Antworten zeigen nämlich, dass Non-Adherence eine komplexe Angelegenheit ist. Wir sehen überall dasselbe Symptom (Patient nimmt seine Arzneimittel nicht) – doch dahinter liegen von Fall zu Fall völlig unterschiedliche Ursachen. Wie will man diese Faktoren einordnen?
Das wohl aktuellste Modell dazu stammt aus der Feder der kalifornischen Gesundheitspsychologin Leslie Martin von der La Sierra University in Riverside. In ihrem Buch »Health Behavior Change and Treatment Adherence« schreibt sie: »Bevor ein Mensch sein Gesundheitsverhalten ändert, muss er wissen, welche Veränderungen notwendig sind (Information); er muss die Veränderung wollen (Motivation) und über die nötigen Mittel verfügen, die Veränderung anzugehen und aufrechtzuerhalten (Strategie).« Zugegeben: ein sehr einfaches Modell. Doch tatsächlich hilft der Dreiklang aus Information, Motivation und Strategie, im Wust der Forschungsliteratur einigermaßen den Überblick zu behalten. An einem dieser drei Punkte liegt der Hase im Pfeffer! Die Frage ist nur: wo?
Wann kommt die App gegen Non-Adherence?
Eine Kernfrage in der Adherence-Forschung lautet: Wie können wir die Therapietreue der Patienten steigern, ohne dafür allzu viel Geld ausgeben zu müssen? Man verlagert aussichtsreiche Interventionen deshalb auf technische Systeme. Tatsächlich mangelt es nicht an entsprechenden Werkzeugen, vom Schulungsvideo bis zur interaktiven Computersoftware, die einem Patienten maßgeschneiderte Informationen über sein Krankheitsbild liefern.
Ein aktueller Forschungsüberblick kommt dennoch zu einer ernüchternden Einschätzung: Viele der neuen Gadgets liefern nur sehr bescheidene Ergebnisse. Bei anderen ist die Datenlage noch zu dünn, um sie wissenschaftlich bewerten zu können. »Für einige technikaffine Patienten können die komplizierteren Systeme ziemlich effektiv sein. Andere fühlen sich von so viel Technik aber eher verwirrt oder eingeschüchtert«, erklärt Leslie Martin.
Gleichwohl gibt es technische Hilfen, die zuverlässig wirken. Sie setzen dort an, wo Non-Adherence am häufigsten entsteht: bei unserer Vergesslichkeit. Die Technik erinnert uns daran, dass es jetzt an der Zeit ist, ein bestimmtes Präparat zu nehmen: durch spezielle Tablettenbehälter mit elektronischer Alarmfunktion oder durch Onlinedienste, die eine SMS an unser Handy oder eine Mail an unseren Laptop schicken.
Für den deutschen Markt vielversprechend klingt zum Beispiel eine Smartphone-App namens iNephro, die unter anderem einen Medikamentenplan mit automatisierter Erinnerungsfunktion enthält. Ob diese App tatsächlich die Therapietreue steigert, wird derzeit an der Universität Essen erforscht.
Wer unterstützt uns wie?
Manfred redet mit vielen Menschen, die weiße Kleidung tragen: Ärzte, Krankenschwestern, Apotheker. Alle sagen ihm, was er tun soll. Welche Auswirkung hat das auf seine Adherence? Genau diese Frage stellt sich die US-Wissenschaftlerin Sarah Cutrona. Sie bündelte Adherence-Studien, die mit Kommunikation zu tun hatten, und ordnete sie nach ein paar ganz einfachen Fragen: Wer redet mit den Patienten? Wo und wann findet das Gespräch statt? Über welchen Kanal wird gesprochen? Dabei entdeckten Cutrona und ihre Kollegen überraschende Zusammenhänge.
Gibt es ein Mittel, das immer hilft?
Der US-Mediziner Sunil Kripalani fand in seiner ehrgeizigen Metastudie nur eine einzige Intervention, die praktisch immer funktioniert: Man reduziere die Einnahmehäufigkeit. Ein und derselbe Patient wird umso therapietreuer, je seltener er eine Tablette einnehmen muss. Eine Tablette pro Tag – damit kommen wir viel besser klar als mit vier, fünf oder sechs Tabletten.
Arzneimittelhersteller entwickeln schon seit Jahren Medikamente, die diese »Weniger ist besser«-Regel beim Wort nehmen. Sogenannte Depotmedikamente sollen nicht nur ein paar Stunden lang wirken, sondern womöglich über mehrere Wochen. Inzwischen sind einige Präparate auf dem Markt, etwa auf dem weiten Feld der Psychopharmaka (wo die Adherence-Werte oft verheerend schlecht sind). Ob sich solche Medikamente je flächendeckend durchsetzen werden, ist jedoch fraglich. Das liegt nicht nur an technischen Problemen. Viele Patienten fühlen sich einfach nicht wohl bei dem Gedanken, über Wochen einen bestimmten Wirkstoff in sich zu tragen. Wir wollen gute Patienten sein – aber auch unsere Autonomie nicht aufgeben.
Kann man Adherence kaufen?
Gerade chronisch Kranke – wie Manfred – scheitern gerne an einem ganz einfachen Mechanismus: Eine vergessene Tablette tut nicht weh. Die Folgen treten eher langfristig auf. Das ist keine Situation, mit der unser Gehirn besonders gut klarkommt. Dies könnte man auf die ganz harte Tour ändern: mit ständiger Überwachung der Adherence, regelmäßiger Rückmeldung und schneller Belohnung bei guter Therapietreue.
Genau diesen Ansatz untersuchte der Gesundheitsökonom Kevin Volpp von der University of Pennsylvania. Drei Monate lang ließ er die tägliche Medikamenteneinnahme seiner Probanden elektronisch überwachen. Wer sich am Ende eines Tages an alle Regeln gehalten hatte, durfte an einer abendlichen Lotterie teilnehmen. Gewinnchancen: bis zu 100 Dollar. Das Ergebnis: Sowohl die Blutwerte als auch die Adherence-Werte der Teilnehmer verbesserten sich dramatisch. Nach dem Ende der Intervention, als es nichts mehr zu gewinnen gab, sanken Blutwerte und Therapietreue allerdings schnell wieder auf das ursprüngliche Niveau zurück. Das ist ein altes Phänomen: Wer nur äußere Anreize schafft, untergräbt dadurch die innere Motivation.
Wie soll der Arzt mit dem Patienten reden?
Manchmal scheitert Adherence schon an der ersten Hürde. Uns fehlen die nötigen Informationen – wir wissen einfach nicht, was wir tun sollen. Glaubt man den Zahlen, dann verlässt rund die Hälfte aller Patienten die Praxis, ohne recht zu wissen, was der Arzt eigentlich gesagt hat. Das hat viele Ursachen. Zum Beispiel befindet sich unser Gehirn nicht wirklich in Topform, wenn man uns gerade mit einer harten Diagnose konfrontiert hat. »Sie haben Diabetes« – an diesen Moment erinnern wir uns hinterher noch in allen Details. Doch den Rest des Gesprächs vergessen wir mit traurig hoher Wahrscheinlichkeit.
Was können Ärzte dagegen tun? Langsam reden. So wenig wie möglich Ärztesprech verwenden. Einen Stift und einen Zettel hinlegen, damit wir uns Notizen machen. Solche Dinge eben – keine Zaubertricks, aber lauter Kleinigkeiten, die helfen.
Mit diesem Beitrag hat Jochen Metzger den diesjährigen Expopharm-Medienpreis in der Kategorie »Pharmazie und Forschung« gewonnen. Der Text ist ein Nachdruck aus der Zeitschrift »Psychologie Heute« vom Januar 2013.
Allerdings ist der Diagnoseschock nicht der einzige Faktor. Viele Patienten haben das Gefühl, dass die Mediziner ihnen nicht richtig zuhören. Der Arzt fragt: »Was führt Sie zu mir?« Der Patient sagt, was ihm fehlt. Darf er seine Geschichte zu Ende erzählen? Ja, das darf er – und zwar in genau 23 Prozent aller Fälle, wie eine US-Studie nachweist. Die erste Unterbrechung durch den Arzt ereignet sich im Durchschnitt schon nach 18 Sekunden. Gesundheitspsychologen wie Leslie Martin raten Ärzten zu einer etwas anderen Gesprächstechnik: möglichst viele offene Fragen stellen, besser zuhören, das Eröffnungsstatement des Patienten nicht unterbrechen. Der Arzt erfährt dadurch deutlich mehr über die Symptome des Patienten. Das Vertrauen in den Arzt steigt. Aber kostet ein solches Verfahren nicht schrecklich viel Zeit? Nicht wirklich, wie eine US-Studie aus den 1990er Jahren zeigt. Den Patienten ausreden lassen verlängert eine Sitzung im Durchschnitt um lediglich acht Sekunden.
Was tun, wenn der Patient nicht wirklich will?
Man kennt das: Ein guter Freund hat ein Problem. Man selbst sieht sonnenklar, was Sache ist und was dem Freund jetzt helfen würde. Wir lassen ihm also ein paar wohlmeinende Ratschläge zukommen. Aber der Freund hat keine Lust auf Ratschläge. Statt »Danke schön!« hören wir bestenfalls ein »Kümmer’ dich um deinen eigenen Kram!«. Psychoanalytiker nennen dieses Phänomen »Widerstand«. Klar, dass auch ein tüchtiger Teil der Non-Adherence in (bewusstem oder unbewusstem) Widerstand wurzelt.
Genau an dieser Stelle kommt eine Methode ins Spiel, die schon seit Jahren als eine Art Geheimtipp unter den Adherence-Forschern gehandelt wird: das Motivational Interviewing (motivierende Gesprächsführung), eine Technik, die vor allem in der Behandlung von Alkoholikern angewendet wird und dort seit Jahren solide Erfolge einträgt. Wer mit Motivational Interviewing arbeitet, zeigt im Gespräch mit seinem Klienten viel Empathie, widerspricht nicht, akzeptiert Widerstand als etwas Normales (man »tanzt mit dem Widerstand«) und stellt möglichst offene Fragen. Eine Kernaufgabe des Therapeuten besteht darin, die inneren Ambivalenzen des Klienten herauszuarbeiten: Manfred wäre gerne fitter, beweglicher, schlanker. Andererseits möchte er auch weiter deftig essen, rauchen, Bier trinken. Er möchte gerne seine Tabletten nehmen – andererseits sind Pillen für Weicheier, der Arzt hat eh keine Ahnung und so weiter. Wenn Manfred ins Plaudern kommt (was dank der offenen Fragen früher oder später geschieht), wird er seine ambivalenten Gedanken von sich aus äußern. Der Therapeut wird ihm das zurückspiegeln: »Wenn ich Sie richtig verstanden habe, wären Sie gerne schlanker. Andererseits schmeckt der Schweinebraten aber auch superlecker, das kann ich gut verstehen.« Manfred kommt in solchen Gesprächen irgendwann selbst auf neue Lösungen.
Die Idee scheint in der Tat verlockend: Wenn Motivational Interviewing sogar bei Alkoholikern hilft, warum sollte es dann nicht auch gut für die Therapietreue sein? Erste Pilotstudien lieferten tatsächlich vielversprechende Resultate. Allerdings blieb dabei eine Frage offen: Wer soll das bezahlen? Keine Krankenkasse wird jedem Bluthochdruckpatienten einen eigenen Psychotherapeuten, Coach oder Sozialarbeiter zur Seite stellen.
Einige aktuellere Studien versuchten deshalb, die Prinzipien des Motivational Interviewing auf gelegentliche Telefonate oder interaktive Computerprogramme zu übertragen. Die Ergebnisse waren jedoch wenig ermutigend. In einer Sparversion wirkt Motivational Interviewing nicht besser als eine einmal verteilte Infobroschüre.
Wie gut ist unser Adherence-Bauchgefühl?
Fast alle, die zum ersten Mal vom Phänomen der Non-Adherence hören, reagieren ähnlich: Man hat sofort ein paar einfache Vorschläge im Kopf, mit denen man das Problem ruck, zuck lösen könnte. Ein Blick in die Forschungsliteratur macht jedoch demütig.
Lungenspezialisten von der University of Alabama versorgten die Hälfte ihrer Asthmapatienten mit einem aufwendigen Schulungs- und Hilfsprogramm. Sie bekamen ein spezielles Asthmabuch, mehrere Einzelgespräche mit einem Spezialisten, der das Buch mit ihnen durchging und mögliche Probleme mit der Therapietreue diskutierte; außerdem gab es mindestens zwei Gruppensitzungen mit anderen Asthmapatienten, diverse Anrufe und Infobriefe von medizinischen Fachleuten und als Sahnehäubchen noch einen eigenen Peak-Flow-Meter, mit dem sie die Entwicklung ihrer Krankheit selbst messen konnten. Die restlichen Patienten bekamen nichts von all dem. Das deprimierende Ergebnis: Die Therapietreue der Deluxepatienten war hinterher nicht signifikant höher als die der Standardpatienten.
Würde es der Adherence von Blutdruckpatienten womöglich nachhelfen, wenn man sie regelmäßig ihren Blutdruck messen lässt? Schließlich könnten sie dadurch direkt sehen, wie gut ihnen die Medikamente tun. Diese Idee verfolgte eine Gruppe kanadischer Forscher. Ein Teil ihrer Patienten bekam ein Blutdruckmessgerät und zusätzlich regelmäßige Hausbesuche. Vergeblich: Die Therapietreue zeigte keine signifikante Veränderung.
Wäre es vielleicht sinnvoll, die Lebensgefährten der Patienten stärker mit in eine Therapie einzubinden? »Klingt wie eine gute Idee«, fand eine Forschergruppe aus New York. Man konzentrierte sich auf eine in dieser Hinsicht besonders vielversprechende Bevölkerungsgruppe: Patienten mit einer HIV-Diagnose. Testpatienten bekamen eine spezielle Paartherapie, bei der sich die Paare für vier Sitzungen mit einer Krankenschwester trafen. In den Gesprächen ging es um die Wirkung der Medikamente, Hindernisse bei der Adherence, Kommunikations- und Problemlösungsstrategien und Tipps, wie Partner sich gegenseitig besonders gut unterstützen können. Alles für die Katz: Weder die Adherence noch die medizinischen Werte der Patienten unterschieden sich nach der Intervention von jenen aus der Kontrollgruppe. Man könnte ein ganzes Buch mit ähnlichen Geschichten füllen. Die Forschungsliteratur zur Adherence ist eine Galerie des Scheiterns.
Wird die Welt immer gesünder?
Leider nein. »Trotz zahlreicher Fortschritte in der Forschung haben sich die tatsächlichen Non-Adherence-Werte in den vergangenen Jahrzehnten praktisch nicht verändert«, klagt die Psychologin Sandra van Dulmen von der Universität Utrecht in ihrer detaillierten Übersichtsstudie – und geht in ihrem pessimistischen Resümee sogar noch weiter: »Die Adherence-Forschung scheint sich in einer Sackgasse zu befinden.«
Ähnlich sieht es der kanadische Epidemiologe Brian Haynes. In seinem Forschungsüberblick nennt er 21 verschiedene Gruppen von Interventionen – von Infobroschüren über regelmäßige Kontrollanrufe, automatische E-Mails bis zu regelmäßigen Treffen in Selbsthilfegruppen. »Für kurzfristige medikamentöse Behandlungen brachten Beratungen, schriftliche Informationen und persönliche Telefonanrufe gute Erfolge«, schreibt Haynes. »Bei langfristigen Behandlungen gibt es aber nicht eine einfache Intervention, die hilft. Praktisch alle Interventionen, die einen Effekt brachten, waren ziemlich komplex … und selbst die effektivsten Interventionen führten nicht zu wirklich großen Verbesserungen der Adherence oder der Behandlungsergebnisse.« /
Illustrationen: Dorothee Mahnkopf
Jochen Metzger studierte in Tübingen Philosophie und Allgemeine Rhetorik, in Oldenburg Germanistik, Psychologie und Soziologie. Er schloss das Studium mit einem Magister ab. Danach begann Metzgers journalistische Karriere, zunächst als freier Mitarbeiter der taz und der Nordwest-Zeitung. Nach einem Redaktionsvolontariat beim Heinrich-Bauer-Verlag in Hamburg blieb er dort. Er war Ressortleiter bei einigen Zeitschriften des Verlages; später arbeitete er freiberuflich als Textchef für verschiedene Frauenzeitschriften. Heute schreibt Metzger für zahlreiche Zeitungen und Zeitschriften, etwa Welt am Sonntag, P.M.-Magazin, Brand Eins, Focus Schule und Psychologie Heute. Größere Bekanntheit erlangte er mit seinem Buch »Alle Macht den Kindern«. In dieser Geschichte tauschen Eltern und Kinder für einen Monat die Rollen.
Jochen Metzger, Ellerhorst 16, 21521 Aumühle, E-Mail: buero(at)jochen-metzger.de
