Pharmazeutische Zeitung online
Schmerztherapie im Alter

Die besondere Herausforderung

08.10.2014
Datenschutz bei der PZ

Von Iris Hinneburg, Halle / Die Behandlung chronischer Schmerzen stellt Betroffene und Fachleute vor besondere Herausforderungen. Das gilt vor allem bei älteren Patienten, bei denen während einer langfristigen Analgetika-Behandlung häufig Nebenwirkungen auftreten.

Zu den häufigsten Ursachen für chronische Schmerzen gehören bei älteren Patienten Erkrankungen des Bewegungsapparats wie Osteoporose-bedingte Knochenbrüche und Arthrose, Tumoren und Neuropathien, etwa der Post-Zoster-Schmerz. Da chronischer Schmerz nicht nur den Körper betrifft, gibt es besondere Anforderungen an die Therapie. »Grundsätzlich braucht jede Schmerzbehandlung eine multimodale Herangehensweise«, erklärte Privatdozent Dr. Heinrich Burkhardt, Universitätsklinikum Mannheim, auf dem Geriatrie-Kongress Ende September in Halle. Neben physikalischen und psychologischen Verfahren kommen dabei vor allem Analgetika zum Einsatz.

 

Nierenfunktion prüfen

 

Dabei ist allerdings zu beachten, dass sich im Alter viele physiologische Prozesse verändern, die auch Auswirkungen auf die Pharmakotherapie haben. Das gilt besonders für die sinkende Nierenfunktion, die im klinischen Alltag oft vernachlässigt wird. »Wir können bei geriatrischen Patienten nicht häufig genug überprüfen, wie hoch die glomeruläre Filtrationsrate tatsächlich ist«, betonte Burkhardt.

Grundsätzlich gilt auch bei betagten Patienten für die Behandlung von chronischen Schmerzen das WHO-Stufenschema (siehe Stufenschema). Allerdings sei es sinnvoll, so Burkhardt, für den detaillierten Therapieplan zusätzliche Faktoren zu berücksichtigen. Dazu zählen etwa die genaue Schmerzursache und das mögliche Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Da auch mögliche Einschränkungen der Funktionalität und die Fähigkeit zur Alltagsbewältigung eine Rolle spielen, ist bei älteren Schmerzpatienten ein geriatrisches Assessment sinnvoll.

 

Konkrete Hinweise gab Burkhardt für verschiedene Analgetika und präsentierte dazu auch die Bewertung anhand der FORTA-Klassifikation (FORTA: Fit for the aged). Diese wurde von einem Expertenkreis auf Basis von klinischen Studien und persönlichen Erfahrungen entwickelt und gruppiert Arzneistoffe indikationsbezogen aufgrund ihrer Eignung für ältere Patienten in die Kategorien A (eindeutig positives Nutzen-Risiko-Verhältnis bei älteren Patienten in Studien belegt) bis D (in der Regel vermeiden).

 

Paracetamol gut geeignet

 

Bei den nicht opioiden Analgetika hob Burkhardt Paracetamol hervor: »Es eignet sich wegen des günstigen Nebenwirkungsprofils«. Auch gibt es mit den meisten Arzneimitteln, die bei geriatrischen Patienten eingesetzt werden, kein oder nur ein geringes Interaktionspotenzial. Bei mäßig ausgeprägten muskuloskelettalen Schmerzen stellt Paracetamol nach Burkhardt eine Alternative zu nicht steroidalen Antiphlogistika dar, die bei älteren Patienten häufig Probleme verursachen. Allerdings ist der analgetische Effekt von Paracetamol begrenzt. Eine weitere gut verträgliche Möglichkeit für die Schmerzbehandlung ist Metamizol. Allerdings ist es auch wichtig, auf die möglicherweise schwerwiegenden Nebenwirkungen der aplastischen Anämie und der Agranulozytose achten. In einer kürzlich veröffentlichten Berliner Fall-Kontroll-Surveillance-Studie war das Risiko für eine Agranulozytose bei der Behandlung mit Metamizol um den Faktor 40 erhöht. Die Nebenwirkung tritt allerdings nur selten auf. Nach der FORTA-Klassifika­tion ist Paracetamol in Kategorie A eingestuft, während Metamizol zur Kategorie B gehört.

 

»Nicht steroidale Antiphlogistika haben für Senioren ein relevantes Nebenwirkungsprofil«, erklärte Burkhardt und zeigte, dass bei etwa 30 Prozent der älteren Patienten mit Dauertherapie unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten, die unter Umständen auch lebensbedrohlich ausfallen können. Zurückzuführen ist dieses hohe Risiko auf die besondere Vulnerabilität dieser Patientengruppe, besonders im Hinblick auf gastrointestinale Probleme wie Magenblutungen. Eine mögliche Verschlechterung der Nierenfunktion durch nicht steroidale Antirheumatika kann besonders für ältere Patienten mit Herzinsuffizienz oder Hyponatriämie kritisch werden.

 

Bei Opioiden differenzieren

 

Problematisch ist auch die Erhöhung des Risikos für zerebro- und kardiovaskuläre Ereignisse. Wie Burkhardt ausführte, ist der Prostaglandin-Stoffwechsel ein sehr komplexes Gefüge, das durch Langzeitbehandlung mit nicht steroidalen Antiphlogistika weitreichend beeinflusst wird. »Auch durch selektivere Eingriffe, etwa mit COX-2- Hemmern, haben wir das Problem nicht richtig gelöst.« Hinweise auf ein etwas geringeres kardiovaskuläres Risiko bei Naproxen verändern nach Burkhardt die Einschätzung nicht in klinisch relevantem Ausmaß: »Insgesamt besteht kein sehr großer Unterschied zwischen diesen Medikamenten, was das Nebenwirkungsrisiko insgesamt anbelangt«. Aus diesem Grund zählen alle nicht steroidalen Antirheumatika für die Behandlung von chronischen Schmerzen in der FORTA-Klassifikation zu Kategorie D.

Opioid-Analgetika können bei älteren Patienten möglicherweise das Auftreten eines Delirs begünstigen. Häufig treten auch sedierende Effekte auf, die zu Stürzen führen können. Allerdings gibt es nach Burkhardt Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen: So dominieren bei Tramadol und Buprenorphin die sedierenden Effekte, während der delirogene Effekt bei Buprenorphin nur schwach ausgeprägt ist. Das spielt vor allem für ältere Patienten mit zerebraler Vorschädigung eine Rolle, etwa bei Demenz oder nach einem Schlaganfall. Probleme bereitet Tramadol auch durch die Senkung der Krampfschwelle und weil es bei Interaktionen mit anderen Arzneistoffen, etwa Serotonin-Reuptake-Hemmern, das Risiko für ein Serotonin-Syndrom erhöht.

 

Bei Morphin fällt die Nebenwirkung Hypotension ins Gewicht, die im Alter häufig auftritt. Ungünstig ist ebenfalls die verzögerte Elimination bei geriatrischen Patienten. Die FORTA-Klassifikation verzeichnet Buprenorphin in Kategorie B und Tilidin/Naloxon sowie Morphin in Kategorie C. Die transdermale Anwendung von Opioiden wie Fentanyl oder Buprenorphin ist auch im Alter grundsätzlich möglich, allerdings muss man mit einer beträchtlichen interindividuellen Variabilität der Pharmakokinetik rechnen. Besonders im palliativen Bereich ist auch die transmukosale und transnasale Anwendung schnell anflutender Opioide von Interesse.

 

Ähnliche Einschätzung in anderen Listen

 

Andere Bewertungssysteme für die geriatrische Arzneitherapie kamen im Hinblick auf Analgetika zu ähnlichen Ergebnissen. So wertet auch die PRISCUS-Liste Paracetamol und Metamizol als mögliche Alternativen zu nicht steroidalen Antirheumatika. Als besonders kritisch werden Piroxicam, Meloxicam und Indometacin eingestuft.

 

Die START/STOPP-Kriterien nennen Hypertonie, vorhergehende Ulcuserkrankungen, Herz- und Nieren­insuffizienz als Gründe, von der Anwendung aller nicht steroidaler Antiphlogistika abzusehen. Möglichst vermieden werden sollte die langfristige Anwendung von Opioiden nach diesem Bewertungssystem bei Patienten mit häufigen Stürzen, als unbedingt notwendig wird die gleichzeitige Gabe von Laxanzien zur Vermeidung von Obstipation angesehen. Eine Differenzierung bei den Opioiden nimmt dagegen nur die FORTA-Klassifikation vor. /

Mehr von Avoxa