Keimquellen im Rezepturlabor |
 | 08.10.2013 17:47 Uhr |
ZL / Das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker (ZL) bietet seit rund einem Jahr Apotheken ein Hygienemonitoring als regelmäßige Routineleistung an. Ziel ist es, die Apotheken bei der Umsetzung der Forderungen nach §4a ApBetrO »Hygienemaßnahmen« zu unterstützen. Die Bilanz ist durchweg positiv.
Im Rahmen des ZL-Hygienemonitorings wird die Keimbelastung verschiedener relevanter Oberflächen in den zur Herstellung nicht steriler Arzneimittel genutzten Räumlichkeiten bestimmt. Konkret handelt es sich dabei um Untersuchungen zur Personalhygiene (Hände und Kittel) und Raumhygiene (Arbeitsfläche, Waage, Regal/Wand im Herstellungsbereich und Boden). Die Ermittlung der Keimzahlen erfolgt mit sogenannten Abklatschtests. Bei diesem im mikrobiologischen Umgebungsmonitoring häufig verwendeten Verfahren werden durch das Andrücken von Agarplatten Proben von den zu prüfenden Flächen genommen. Die eingesetzten Platten enthalten ein universelles Nährmedium wie Casein-Sojamehl-Pepton, das zur Anzüchtung von anspruchsvollen Bakterien, Hefen und Schimmelpilzen geeignet ist und dadurch den meisten Umgebungskeimen ein gutes Wachstum ermöglicht. Die Agarplatten haben eine leicht gewölbte Oberfläche, um einen besseren Kontakt zur Probenahmestelle zu ermöglichen. Zudem enthalten sie Substanzen, die mögliche Rückstände von Desinfektionsmitteln auf den zu testenden Oberflächen inaktivieren, sogenannte Enthemmer.
Keimquelle Kittel: Der Kittel, der beim Abfüllen von Teedrogen getragen wird, ist als Rezepturkittel tabu.
Foto: PZ/Müller
Jede teilnehmende Apotheke erhält circa eine Woche vor dem Abklatschtermin ein gebrauchsfertiges Paket mit allen benötigten Materialien. Enthalten sind zwölf Agarplatten für eine doppelte Probenahme an den sechs zu testenden Stellen sowie eine detaillierte, bebilderte Gebrauchsanweisung zur Durchführung. Der gepolsterte Karton kann für den Rückversand wiederverwendet werden. Auch der Über-Nacht-Transport mittels Kurierdienst zurück in das ZL ist bereits im Unkostenbeitrag für die Teilnahme am Hygienemonitoring enthalten. Um ein realistisches Ergebnis zu erhalten, sollte das Rezepturlabor zur Probenahme genau so vorbereitet werden, wie es unter Routinebedingungen vor der ersten Arzneimittelherstellung eines Tages in der Apotheke erfolgt.
Nach dem Eintreffen der Platten im ZL werden diese unter kontrollierten Bedingungen bebrütet und das beobachtete Keimwachstum ausgewertet. Die Bebrütung der Platten erfolgt zum Erfassen von Bakterien bei 30 bis 35 °C für zwei bis drei Tage sowie bei 20 bis 25 °C für fünf bis sieben Tage zum Nachweis von Hefen und Schimmelpilzen (1). Zur Auswertung werden alle sichtbaren Koloniebildenden Einheiten (KBE) pro Platte gezählt.
Nach Abschluss der Bewertung erhält jede teilnehmende Apotheke neben Tipps und Vorschlägen für mögliche Verbesserungsmaßnahmen ein individuelles Ergebnisprotokoll und bei Einhaltung der empfohlenen Grenzwerte ein Zertifikat.
Fixe Bewertungslimits existieren nicht
Im Gegensatz zum Umgebungsmonitoring in Reinräumen (Raumklasse A – D) bei der Sterilherstellung von Arzneimitteln existieren für die Beurteilung von Oberflächenabklatschtests im nicht sterilen Bereich keine fixen Grenzwerte. Auch zur Beurteilung von Abklatschtests der Handinnenfläche beziehungsweise von 5-Finger-Prints stehen in der Literatur nur Werte für die sterile Herstellung zur Verfügung, zum Beispiel < 1 KBE/Platte für die Reinraumklasse A, die in der Praxis etwa dem Arbeiten unter einer Laminar-Air-Flow (LAF) Werkbank entspricht oder maximal 5 KBE/Platte in der Reinraumklasse B (2).
Foto: Fotolia/Rodja
Grundsätzlich müssen Limits zur Beurteilung der Qualität von nicht sterilen Bereichen selbst betriebsspezifisch festgelegt werden. In der Literatur finden sich jedoch Vorschläge für Oberflächenuntersuchungen im nicht sterilen Bereich, in den sogenannten theoretischen Raumklassen E und F. Die Klasse E steht hierbei für die Herstellung von flüssigen und halbfesten Zubereitungen und die Klasse F für feste Arzneiformen (3). Weiterhin existieren Vorschläge zur Berechnung von Grenzwerten aus vorhandenen Erfahrungswerten (4).
Für die Beurteilung der Oberflächen von Arbeitsfläche, Waage und Regal oder Wand werden im ZL-Hygienemonitoring die Empfehlungen für die Raumklasse E (maximal 100 KBE/Platte) herangezogen (3), da vorausgesetzt werden kann, dass in jeder Apotheke halbfeste beziehungsweise flüssige Arzneiformen angefertigt werden. Die maximal zulässige Keimzahl für die Hände liegt beim ZL-Hygienemonitoring bei 35 KBE/Platte. Typische Erfahrungswerte sind 0 bis 10 KBE/Platte für desinfizierte Hände. Für gut gewaschene beziehungsweise nicht vollständig desinfizierte Hände werden in der Praxis Werte von circa 10 bis 35 KBE/Platte erreicht. Höhere Keimzahlen zeigen ungewaschene beziehungsweise unzureichend desinfizierte Hände an. Abbildungen 1a bis c zeigen beispielhaft die Keimreduktion auf Händen durch Reinigung und Desinfektion.
Für die Prüfung des Kittels (Brust- oder Bauchbereich) werden Werte bis 70 KBE/Platte akzeptiert. Werte darüber können punktuelle Verunreinigungen, aber auch einen allgemein nicht mehr akzeptablen Zustand des Kittels anzeigen. Der Prüfparameter Boden wird bei der Zertifikatsvergabe nicht mit einbezogen, da das Kontaminationsrisiko durch den Boden im nicht sterilen Apothekenlabor als niedrig beurteilt wird. Die Einordnung des erhaltenen KBE-Werts erfolgt allein als Hilfestellung zur Überprüfung beziehungsweise Optimierung des Raumreinigungskonzeptes in der Apotheke.
Ergebnisse und häufige Fehlerquellen
Seit Ankündigung des Pilotprojekts im Herbst 2012 haben sich bundesweit rund 700 Apotheken für die freiwillige mikrobiologische Umgebungskontrolle angemeldet. Für über 450 Teilnahmen sind die Daten bereits erhoben und ausgewertet.
Abbildung 1a: Fingerabdruck ungewaschene Hand ( > 150 KBE/Platte)
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass in Apotheken größtenteils sehr gute Raumreinigungskonzepte gewählt werden. Beispielsweise liegen im Schnitt über 95 Prozent der erhobenen Werte für die Prüfpunkte Arbeitsoberfläche und Waage unterhalb des empfohlenen Grenzwertes. Für getestete Regale und Wände liegen die Erfolgsquoten etwas niedriger, was durch ungeeignete Materialien wie unbeschichtetes Holz oder Tapete bedingt sein kann. Natürlich spielen auch die Häufigkeit der Reinigung sowie die eingesetzten Utensilien eine große Rolle. Mehrfach verwendete, feucht gelagerte Putzlappen können selbst als Keimquelle fungieren und bei einem späteren Wiedereinsatz die »gereinigte« Oberfläche kontaminieren. Weiterhin sollten Regale, wenn möglich, deckenhoch und geschlossen sein, sodass wenige Möglichkeiten für ein Einstauben gegeben sind.
Abbildung 1b: Fingerabdruck gewaschene Hand (circa 25 KBE/Platte)
Noch entscheidender zur Senkung des Kontaminationsrisikos für die hergestellten pharmazeutischen Produkte ist die Personalhygiene, stellt der Mensch doch das größte Risiko dar. Der überwiegende Teil der getesteten Hände und Kittel erfüllt die gestellten Anforderungen, insgesamt liegen jedoch die Bestehensquoten niedriger als im Bereich der Raumhygiene.
Für die Testung der Hände ist es den Apotheken freigestellt, den Abklatsch entweder von bloßen Händen oder Händen mit Handschuhen zu nehmen. Eine Überschreitung des Grenzwertes wurde erwartungsgemäß dreimal häufiger bei bloßen Händen als bei behandschuhten Händen festgestellt. Fehlerquellen bei der Händehygiene sind Gemeinschaftshandtücher zum Abtrocknen nach dem Waschen anstelle von Einmalhandtüchern sowie zu kleine Mengen an Desinfektionsmittel, unzureichende Einwirkzeiten und Einreibetechniken. Insbesondere auch das Nicht-Ablegen von Schmuckstücken während Reinigung und Desinfektion hat häufig erhöhte Keimzahlen zur Folge, wie interne Untersuchungen im ZL bestätigten.
Abbildung 1c: Fingerabdruck desinfizierte Hand (0 KBE/Platte)
Fotos: ZL
Wenn trotz des Tragens von Handschuhen zu hohe Keimzahlen erreicht wurden, sollten in der Apotheke die Anbruchzeit und die Aufbewahrung des Handschuhkartons überprüft werden. Weiterhin sollte darauf geachtet werden, dass puderfreie Handschuhe gewählt werden. Bei wiederholtem Auftreten erhöhter Keimzahlen empfiehlt sich ein Produktwechsel, da die Ausgangskeimbelastung nicht-steriler Handschuhe unterschiedlich sein kann. Die Desinfektion der Handschuhe mit einem geeigneten Präparat ist ebenfalls eine Alternative. Nicht zuletzt darf nicht vergessen werden, dass das Tragen von Handschuhen nicht von einer guten Händehygiene entbindet.
Auch der Kittel birgt Risiken. Bei der Benutzung muss konsequent darauf geachtet werden, dass der Rezepturkittel nur während der Herstellung getragen wird, nicht im Handverkauf oder beim Verarbeiten von Teedrogen. Die Aufbewahrung sollte in sauberen geschlossenen Regalen oder Schränken erfolgen, getrennt von der Straßenkleidung. Außerdem sollte mindestens einmal in der Woche der Kittel gewechselt werden, vorzugsweise öfter.
Insgesamt muss bei der Betrachtung der Resultate berücksichtigt werden, dass auch Probenahmefehler wie ein vorheriges Öffnen der Platte, zu kurze Probenahmezeiten, Feuchtigkeitsrückstände, falsche Handhabung des Agarplattendeckels und Kontaminationen durch den Probenehmenden Ursachen für außerhalb der Grenzwerte liegende Ergebnisse sein können. Die meisten Apotheken haben das erste Mal an einer Hygieneuntersuchung teilgenommen, sodass derartige Fehler nicht ausgeschlossen werden können. Wie auch bei den Ringversuchen zur Qualitätssicherung von Rezepturen und Blutuntersuchungen ist davon auszugehen, dass nicht zuletzt auch durch die Sensibilisierung für kritische Punkte bereits im zweiten Jahr Verbesserungen bei Wiederholungsteilnehmern zu beobachten sind.
Weitere Informationen können auf der ZL-Website (www.zentrallabor.com) eingesehen werden. Ein Anmeldeformular befindet sich im Serviceteil dieser Ausgabe. /
Literatur bei den Verfassern
