Lebensrettende Arzneistoffe |
 | 24.09.2012 14:12 Uhr |
Von Susanne Heinzl / Pilze sind als hoch entwickelte eukaryontische Zellen viel schwieriger selektiv anzugreifen als Bakterien. Daher stehen für die Behandlung von Pilzinfektionen deutlich weniger Arzneistoffe zur Verfügung als für die Behandlung bakterieller Infektionen. Die systemisch applizierbaren Antimykotika gehören im Prinzip zu drei großen Gruppen: Polyene, Azole und Echinocandine.
Pilze sind hoch entwickelte eukaryontische, also zellkernhaltige Zellen und Zellverbände. Sie sind genetisch relativ eng mit menschlichen Zellen verwandt. Es gibt nur wenige Strukturen und Abläufe in den Pilzzellen, die sich von menschlichen Zellen so grundlegend unterscheiden, dass Arzneistoffe hier selektiv angreifen können. Das Risiko, dass Antimykotika gleichzeitig Funktion und Struktur von menschlichen Zellen stören, ist viel höher als bei der Therapie mit Antibiotika, die sich gegen die primitiveren prokaryontischen Bakterienzellen richtet (1).
Invasive Pilzinfektionen haben in den letzten Jahren bei hospitalisierten Patienten zugenommen. Dies ist vor allem auf die steigende Zahl multimorbider, älterer und immungeschwächter Menschen zurückzuführen. Zur Hochrisikogruppe gehören vor allem Patienten, die sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation oder einer Organtransplantation unterzogen haben, Patienten nach großen operativen Eingriffen insbesondere am Magen-Darm-Trakt, Menschen mit Aids, Krebserkrankungen, immunsuppressiver Therapie oder im höheren Alter sowie Frühgeborene (2, 3). Als weitere Risikofaktoren gelten invasive diagnostische Verfahren, vermehrter Einsatz von Breitspektrumantibiotika, parenterale Ernährung sowie Therapieansätze, die das Immunsystem stark beeinträchtigen, vor allem in der Onkologie.
Häufige Pathogene sind Hefepilze wie Candida und Kryptokokken, Schimmelpilze wie Aspergillen und Fusarien sowie andere Pilze wie Zygomyceten oder Kokzidien. Während bei Intensivpatienten Candida-Spezies als Erreger im Vordergrund stehen, sind es bei hämatologisch-onkologischen Patienten vor allem Aspergillen. Candidämien, also Blutvergiftungen durch Candida-Arten, sind in den USA ebenso häufig wie Sepsisfälle durch Staphylokokken oder Enterokokken (4).
Die Diagnose einer invasiven Pilzinfektion ist schwierig zu stellen, weil das klinische Bild generell unspezifisch ist. Die Letalität ist hoch: bei invasiven Candida-Infektionen 15 bis 48 Prozent (2, 5), bei invasiven Aspergillosen bis zu 90 Prozent.
Jede Verzögerung des Beginns einer antimykotischen Therapie erhöht bei Patienten mit systemischen Pilzinfektionen das Sterberisiko (8).
Eine Resistenzentwicklung spielt bei Candida (C.) kaum eine Rolle, jedoch sind Verschiebungen im Erregerspektrum zu beachten. So treten C. glabrata immer häufiger auf, sie sind mittlerweile der zweithäufigste Erreger bei Candida-Infektionen (6). Daten einer dänischen Studie belegen, dass der Anteil von Candidämien durch C. glabrata von 16,5 auf 25,8 Prozent (2004 bis 2009) gestiegen ist (3). Besonders betroffen sind ältere Menschen (7), Patienten mit Antimykotika-Vortherapie, vor allem mit Fluconazol, oder Patienten in der Hämatologie (3).
Rascher Therapiebeginn rettet Leben
Systemische, also oral oder parenteral applizierbare Antimykotika werden in erster Linie zur Prophylaxe und Therapie systemischer Pilzinfektionen bei Patienten auf Intensivstationen, nach Organtransplantationen sowie bei hämatologisch-onkologischen Erkrankungen eingesetzt. Wie bei schweren bakteriellen Infektionen ist auch bei systemischen Pilzinfektionen ein frühzeitiger Therapiebeginn mit einem potenten Antimykotikum wichtig, denn jede Stunde Zeitverzögerung kann die Sterblichkeit der Patienten erhöhen (Grafik) (8, 9). In der Regel ist es nicht möglich, mit der Therapie so lange abzuwarten, bis die Diagnose endgültig gesichert ist, weil sich dadurch die Heilungschancen verschlechtern. Deshalb werden Antimykotika häufig prophylaktisch, empirisch oder präemptiv gegeben (Kasten).
Antimykotika werden nicht nur bei gesicherten invasiven Pilzinfektionen eingesetzt. Es gibt unterschiedliche Strategien bei der Prophylaxe und Therapie schwerer systemischer Pilzinfektionen (24).
Prophylaxe: Gabe bei hohem Infektionsrisiko ohne Hinweis auf eine Infektion
Empirische Therapie: Beginn einer antimykotischen Therapie bei anhaltendem Fieber über 4 bis 7 Tage mit Neutropenie ohne bekannte Ursache für das Fieber und ohne Ansprechen auf eine antibakterielle Therapie
Präemptive Therapie: bei Verdacht auf invasive Pilzinfektion mit Hinweisen durch bildgebende Verfahren und/oder Laborparameter
Therapie gesicherter invasiver Pilzinfektionen: für Patienten mit bewiesenen oder wahrscheinlichen Pilzinfektionen.
Bei der Prophylaxe ist eine Übertherapie nicht zu vermeiden. Daher sind hier möglichst breit wirksame und gut verträgliche Substanzen einzusetzen (1). Die Gefahr der Resistenzbildung ist bei Pilzen selbst während einer längeren antimykotischen Therapie relativ gering (1).
Während etwa 90 Prozent der bakteriellen Infektionen durch die rechtzeitige Behandlung mit dem richtigen Antibiotikum geheilt werden können, liegt die Erfolgsrate bei systemischen Pilzinfektionen nur bei 60 bis 70 Prozent. Dies lässt sich vor allem dadurch erklären, dass Pilze fast nur bei abwehrgeschwächten oder schwer kranken Patienten eine Infektion auslösen und die körpereigene Abwehr zur Erregerabwehr meist ausfällt (1).
Für die systemische Therapie von Pilzinfektionen stehen vor allem Substanzen aus der Gruppe der Polyene, der Azole und der Echinocandine zur Verfügung.
Polyen-Klassiker Amphotericin B
Polyen-Antibiotika wurden bereits in den frühen 1950er-Jahren entwickelt. Amphotericin B und das nur zur topischen Behandlung eingesetzte Nystatin sind die beiden wichtigsten Vertreter. Amphotericin B ist ein makrozyklisches Polyen-Antibiotikum, das von Streptomyces nodosus gebildet wird. Es wird infundiert.
Polyene entfalten ihre Wirkung durch irreversible Komplexbildung mit Ergosterol in der Zellmembran des Pilzes. Durch Porenbildung wird die Membran durchlässiger. Kleine Moleküle wie Zucker, Nukleotide, aber auch Proteine können daher aus der Zelle austreten, wodurch diese abstirbt. Da auch Säugetierzellen Sterole enthalten, wird vermutet, dass die durch Amphotericin B verursachte Zellschädigung bei Menschen und Pilzen auf ähnlichen Mechanismen beruht (10).
Amphotericin B hat ein breites Wirkungsspektrum gegen verschiedene Hefen (Candida, Kryptokokken, Trichosporon), Schimmelpilze (Aspergillus, Mucor, Fusarium) und dimorphe Pilze (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Sporotrix). Resistent sind seltene Hefen wie C. lusitaniae oder Schimmelpilze wie Pseudoallescheria, Paecillomyces und Acremonium (10). Je nach Konzentration wirkt es fungistatisch oder fungizid.
Amphotericin B ist für die Behandlung schwerer Organmykosen und generalisierter Mykosen zugelassen (Tabelle 1). Aufgrund des breiten Wirkspektrums ist es im Prinzip für viele Indikationen geeignet. Der praktische Wert wird jedoch durch seine Nebenwirkungen eingeschränkt (1).
| Wirkstoff | Prophylaxe | Therapie |
|---|---|---|
| Amphotericin B | schwere Organmykosen und generalisierte Mykosen, vor allem Candida-Mykosen, Kryptokokkose, Aspergillose, Kokzidioidomykose, Histoplasmose, nordamerikanische Blastomykose, Parakokzidioidomykose (südamerikanische Blastomykose) | |
| Fluconazol | Erwachsene*: rezidivierende Kryptokokkenmeningitis, rezidivierende oropharyngeale und ösophageale Candidosen, Candida-Infektionen Kinder von 0 bis 17 Jahren*: Candida-Infektionen, rezidivierende Kryptokokkenmeningitis | Erwachsene: Kryptokokkenmeningitis, Kokzidioidomykose, invasive Candidosen, Schleimhaut-Candidosen, chronisch-atrophische orale Candidosen Kinder von 0 bis 17 Jahren: Schleimhaut-Candidosen, invasive Candidosen, Kryptokokkenmeningitis |
| Itraconazol | Peroral*: Dermatomykosen Parenteral*: Histoplasmose, Aspergillose, Candidose und Kryptokokkose | |
| Voriconazol | invasive Aspergillose, Candidämie*, Fluconazol-resistente invasive Candida- Infektionen (auch durch C. krusei), Pilzinfektionen durch Scedosporien und Fusarien | |
| Posaconazol | invasive Mykosen bei Patienten unter Remissions-induzierender Chemotherapie bei AML oder MDS* sowie bei Empfängern einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation* | Invasive Aspergillose*, Fusariose*, Chromoblastomykose und Myzetom*, Kokzidioidomykose*, oropharyngeale Candidose* |
*) Details und Einschränkungen siehe Fachinformationen; AML: akute myeloische Leukämie; MDS: myelodysplastische Syndrome
Wesentliche unerwünschte Wirkungen sind akut auftretende allergische Sofortreaktionen mit Kehlkopfödem, Gefäßerweiterung bis zum Schock, Fieber, Schüttelfrost, Thrombophlebitis (Entzündung der oberflächlichen Venen), Übelkeit, Erbrechen und bei Langzeitanwendung eine von der Gesamtdosis abhängige Nierenschädigung. Kleine Kinder können diese Nebenwirkungen relativ gut kompensieren. Bei älteren Patienten sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion wird die Toleranzgrenze dagegen recht rasch überschritten (1). Hier hat die liposomale Darreichungsform deutliche Vorteile.
Durch die Einbettung in Liposomen wird Amphotericin B (Beispiel: Ambisome®) besser verträglich, insbesondere für die Nieren. Plasmakonzentration und Exposition sind höher als nach Gabe von konventionellem Amphotericin B (10). Die liposomale Formulierung ist anzeigt zur Behandlung von schweren systemischen oder tiefen Mykosen sowie zur empirischen Behandlung von vermuteten Pilzinfektionen bei neutropenischen Patienten mit Fieber.
Triazol-Antimykotika
Die Triazol-Antimykotika Fluconazol (Beispiel Diflucan®), Itraconazol (Beispiel Sempera®), Voriconazol (Beispiel Vfend®) und Posaconazol (Beispiel Noxafil®) wirken fungistatisch, indem sie die Ergosterolsynthese durch Hemmung des Cytochrom-P450-Enzyms 14α-Demethylase inhibieren. Ergosterol ist ein wichtiger Bestandteil der Pilzzellmembran.
Bei systemischer Gabe von Azolen kann es zu Leberschäden kommen. Diese unerwünschte Wirkung ist zwar selten, kann aber lebensbedrohlich sein, sodass die Patienten sorgfältig zu überwachen sind.
Fluconazol
Fluconazol kann oral und parenteral angewendet werden. Beim Wechsel von intravenöser zu peroraler Gabe und umgekehrt ist keine Änderung der Tagesdosis erforderlich (11).
Fluconazol wird nach peroraler Gabe gut resorbiert. Die Resorption wird durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst. Es penetriert gut in alle untersuchten Körperflüssigkeiten und wird nur wenig metabolisiert. Fluconazol ist ein selektiver Inhibitor der Isoenzyme CYP2C9, -3A4 und -2C19. Die Substanz wird vorwiegend renal ausgeschieden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 20 ml/min) erhöht sich die Plasmaeliminationshalbwertszeit von normalerweise 30 auf 98 Stunden. Dementsprechend muss die Dosis reduziert werden (11).
Fluconazol wirkt in vitro gegen die meisten klinisch wichtigen Candida-Spezies; C. krusei ist resistent. Darüber hinaus ist es in vitro wirksam gegen Cryptococcus neoformans und gattii sowie gegen die endemischen Schimmelpilze Blastomyces dermatiditis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum und Paracoccidioides brasiliensis (11). Fluconazol ist für ein breites Spektrum von lokalen und systemischen Pilzinfektionen bei Erwachsenen und Kindern zugelassen (11) (Tabelle 1).
Itraconazol
Itraconazol kann peroral und parenteral angewendet werden (Tabelle 1). Nach oraler Gabe wird es im Allgemeinen gut resorbiert. Es wird ausgedehnt in der Leber metabolisiert und kann mit zahlreichen anderen Arzneimitteln interagieren. Die terminale Halbwertszeit nach oraler Einmalgabe liegt bei 17 Stunden und verlängert sich bei Mehrfachgabe auf 34 bis 42 Stunden. Die Ausscheidung der Metaboliten erfolgt zu etwa 35 Prozent über den Urin und zu rund 54 Prozent über die Fäzes (12).
Viele Pilze kommen ubiquitär vor. Unter bestimmten Umständen können sie lebensbedrohliche invasive Erkrankungen auslösen. Von oben: Aspergillus niger, Candida albicans und Cryptococcus neoformans. Fotos: Superbild (oben, unten), Fotolia/kaulitzki (Mitte)
Itraconazol wirkt ähnlich gut wie Fluconazol auf Candida, zusätzlich wirkt es mäßig gut auf einige Aspergillus-Spezies (1). Orale Darreichungsformen werden bei Dermatomykosen eingesetzt, die auf eine topische Therapie nicht ausreichend ansprechen, parenterale Formen bei Systemmykosen (12).
Die Leberverträglichkeit von Itraconazol ist schlechter und Interaktionen sind häufiger als bei Fluconazol.
Voriconazol
Voriconazol kann peroral und parenteral angewendet werden und wirkt fungizid. Es wird nach oraler Gabe rasch und vollständig resorbiert. Weil es relativ gut ins ZNS penetriert, können auch zerebrale Schimmelpilzinfektionen damit behandelt werden (1). Voriconazol wird durch die hepatischen Isoenzyme CYP2C19, -2C9 und -3A4 metabolisiert und kann daher mit zahlreichen anderen Arzneistoffen wechselwirken. Weniger als 2 Prozent werden unverändert ausgeschieden, vor allem über die Nieren. Die terminale Halbwertszeit ist dosisabhängig, sie beträgt bei 200 mg peroral etwa sechs Stunden (13).
Voriconazol wirkt besser als Fluconazol und Itraconazol auf Candida-Spezies; auch C. glabrata und C. krusei werden erfasst. Außerdem ist die Wirkung auf Aspergillen sehr viel stärker als bei Itraconazol (1).
Das Breitspektrum-Antimykotikum ist bei Erwachsenen und Kindern ab zwei Jahren zugelassen zur Behandlung schwerer Systemmykosen (Tabelle 1). Es sollte in erster Linie bei Patienten mit progressiven, möglicherweise lebensbedrohlichen Infektionen eingesetzt werden (13).
Voriconazol kann mit zahlreichen anderen Arzneimitteln in Wechselwirkung treten. Bei entsprechend vorerkrankten Patienten können schwere Leberfunktionsstörungen auftreten.
Posaconazol
Posaconazol wird peroral als Suspension mit oder unmittelbar nach einer Mahlzeit eingenommen. Eine fetthaltige Mahlzeit verbessert die Resorption deutlich. Es gibt keine parenterale Darreichungsform. Es wird nur wenig metabolisiert und mit einer mittleren Halbwertszeit von 35 Stunden vorwiegend über den Stuhl ausgeschieden (14).
Aufgrund der stark nahrungsabhängigen Resorption der Substanz können unzureichende Konzentrationen erreicht werden. Dies gilt vor allem bei schwer kranken Patienten mit beeinträchtigter gastrointestinaler Funktion. Eine kompensatorische Erhöhung der Dosierung ist nicht hilfreich, weil Dosierungen über 800 mg pro Tag nicht zu höheren Plasmaspiegeln führen (15).
Das Wirkungsspektrum ist noch breiter als bei den anderen Triazolen. Auch einige Zygomyzeten werden von der Substanz erfasst. Posaconazol ist für die Behandlung und Prophylaxe zahlreicher Infektionen bei Erwachsenen zugelassen (Tabelle 1).
Echinocandine
Echinocandine sind semisynthetische Lipopeptide mit einem zyklischen Hexapeptid als Grundstruktur, die immer parenteral appliziert werden. Wegen der sehr geringen enteralen Bioverfügbarkeit gibt es keine orale Darreichungsform. Im Handel verfügbar sind Anidulafungin (Beispiel Ecalta®), Caspofungin (Beispiel Cancidas®) und Micafungin (Beispiel Mycamine®). Sie hemmen die Synthese von Beta-(1,3)-d-Glucan, einen Hauptbestandteil der Zellwand vieler Fadenpilze und Hefen. Echinocandine wirken fungizid.
Ihr Wirkungsspektrum umfasst klinisch wichtige Aspergillus- und Candida-Spezies sowie Pneumocystis jirovecii. Im Gegensatz zu Azolen sind Echinocandine auch gegen Biofilm-bildende Candida-Pilze wirksam, wobei erreger- und substanzspezifische Unterschiede zu beobachten sind. Eine Resistenz gegenüber Echinocandinen scheint eher selten zu sein. Isolate von Candida albicans, parapsilosis, glabrata und krusei mit verminderter Empfindlichkeit sind beschrieben; es besteht aber keine vollständige Kreuzresistenz der Wirkstoffe (16).
Einige systemisch wirksame Antimykotika sind auch für Babys zugelassen.
Foto: Superbild
Die Proteinbindung ist mit 97 bis 99 Prozent bei allen drei Substanzen hoch. Sie werden gut in die Gewebe verteilt. Anidulafungin penetriert auch ins Zentralnervensystem. Die Eliminationswege sind unterschiedlich; dies erklärt die unterschiedlichen Empfehlungen bei Funktionseinschränkungen der Ausscheidungsorgane und bei potenziellen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (Tabelle 2). Insgesamt ist das Interaktionspotenzial der Echinocandine jedoch gering.
Eine Dosisanpassung ist bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht erforderlich. Bei Leberfunktionsstörungen muss die Dosis nur bei Anidulafungin nicht reduziert werden. Das Nebenwirkungsprofil aller drei Echinocandine kann als günstig bezeichnet werden. Bei allen wurden Infusionsreaktionen beschrieben, die bei ausreichend langsamer Infusion aber selten sind (15).
Anidulafungin ist ein Lipopeptid, das aus einem Fermentationsprodukt von Aspergillus nidulans synthetisiert wird. Es ist zur Behandlung von invasiver Candidiasis bei erwachsenen, nicht neutropenischen Patienten zugelassen. Anidulafungin wurde hauptsächlich bei Patienten mit Candidämie untersucht und nur bei einer begrenzten Anzahl von Patienten mit tiefen Candida-Infektionen oder -Abszessen (17).
Caspofungin ist ein halbsynthetisches Lipopeptid, das aus einem Fermentationsprodukt aus Glarea lozoyensis synthetisiert wird. Es hat die breiteste Zulassung der drei Echinocandine und kann bei Erwachsenen oder Kindern eingesetzt werden zur Behandlung von invasiver Candidiasis sowie von invasiver Aspergillose, wenn die Patienten auf Amphotericin B, auch liposomal, und/oder Itraconazol nicht ansprechen oder diese nicht vertragen. Außerdem wird es zur empirischen Therapie bei Verdacht auf Infektionen durch Pilze wie Candida oder Aspergillus bei Patienten mit Fieber und Neutropenie eingesetzt (18).
| Parameter | Anidulafungin | Caspofungin | Micafungin |
|---|---|---|---|
| Maximale Plasmakonzentration (µg/ml) | 7,2 | 9,9 | 10,1 |
| Proteinbindung (Prozent) | 99 | 97 | 99 |
| Halbwertszeit (Stunden) | 24 bis 40 | 9 bis 11 | 13 bis 15 |
| Metabolisierung | nicht hepatisch, spontane Degradation, unspezifische Peptidasen | hepatisch (CYP450), Hydrolyse, N-Acetylierung, spontane Degradation | hepatisch (CYP3A4) über Arylsulfatase und Catechol-O-Methyltransferase |
| Elimination Renal | < 1 Prozent unverändert | 2 Prozent unverändert, 40 Prozent Metaboliten | < 1 Prozent unverändert, < 15 Prozent unverändert |
| Fäzes (Prozent) | 30 | 35 | 40 |
Micafungin wird halbsynthetisch aus einem Fermentationsprodukt von Celophoma empetri gewonnen. Es ist indiziert bei Patienten in jedem Lebensalter zur Behandlung einer invasiven Candidose sowie zur Prophylaxe von Candida-Infektionen bei Patienten, die sich einer allogenen, hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterziehen oder wenn eine Neutropenie (absolute Neutrophilenzahl unter 500/μl) von mindestens zehn oder mehr Tagen zu erwarten ist. Bei Patienten ab 16 Jahren darf es auch bei ösophagealer Candidose infundiert werden, wenn eine intravenöse Behandlung notwendig ist.
Weitere Antimykotika zur systemischen Gabe
Das Pyrimidinderivat Flucytosin wird infundiert. Es wirkt fungistatisch und fungizid, indem es die Protein- und DNA-Synthese stört. Es wird selektiv von Pilzen über die Cytosinpermease aufgenommen, desaminiert und als 5-Fluorouracil in die Zell-RNA eingebaut, wo es als »falsche« Base wirkt und eine fehlprogrammierte Proteinbiosynthese induziert. Außerdem hemmt es die DNA-Synthese, weil 5-Fluorouracil die Thymidilat-Synthese blockiert.
Flucytosin ist zugelassen zur Behandlung von Mykosen, die durch empfindliche Hefepilze (Candida, Kryptokokken) sowie die Erreger der Chromoblastomykose hervorgerufen werden. Dies sind insbesondere Systemcandidosen (einschließlich Candidämie, Candidurie, disseminierte und andere invasive, insbesondere bei Risikopatienten potenziell lebensbedrohliche Candida-Infektionen), Kryptokokken-Meningitis und Chromoblastomykose. Flucytosin hat aber nur noch einen begrenzten Stellenwert in der Therapie, weil das Wirkspektrum begrenzt ist und sich relativ rasch Resistenzen entwickeln (1). Um die Entwicklung von Sekundärresistenzen unter einer Monotherapie zu vermeiden, soll es mit Amphotericin B kombiniert werden. Bei Patienten mit Kryptokokken-Meningitis, die Amphotericin B schlecht vertragen, wird die Kombination mit Fluconazol empfohlen (20).
Terbinafin ist ein Allylamin mit einem breiten antimykotischen Wirkspektrum bei Pilzinfektionen der Haut und der Nägel, verursacht durch Dermatophyten wie Trichophyton (T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. tonsurans, T. violaceum), Microsporum (M. canis) und Epidermophyton floccosum. Es greift in einer frühen Stufe hoch spezifisch in die Sterolbiosynthese der Pilze ein, indem es das Enzym Squalenepoxidase in der Zellmembran des Pilzes hemmt. Dies führt zu Ergosterolmangel und einer intrazellulären Ansammlung von Squalen und schließlich zum Tod der Pilzzelle (21).
Terbinafin wird oral bei durch Dermatophyten verursachten Pilzinfektionen der Finger- und Zehennägel (distal-subunguale Onychomykose) eingesetzt. Auch bei Mischinfektionen der Nägel mit Hefen vom distal-subungualen Typ ist ein Behandlungsversuch angezeigt. Eine weitere Indikation sind therapieresistente Pilzinfektionen der Füße (Tinea pedis) und des Körpers (Tinea corporis und cruris), die durch Dermatophyten verursacht werden und durch eine Lokaltherapie nicht ausreichend behandelbar sind (21). Die Therapie von Nagelpilzinfektionen sollte mindestens drei Monate dauern, bei Befall des Großzehennagels bis zu sechs Monate.
Griseofulvin ist ein Antimykotikum aus der Gruppe der Antibiotika; es wird von Penicillium griseofulvum gebildet. Griseofulvin wird fungistatisch und hat ein relativ enges Wirkungsspektrum: nur gegen die Dermatophyten Trichophyton, Microsporon und Epidermophyton (22). Indikationen sind Erkrankungen der Haut und Haare, die nur durch Dermatophyten verursacht werden und auf eine Lokaltherapie alleine nicht ansprechen. Es wird heute nur noch zur Behandlung des Nagelpilzes bei Kindern eingesetzt (23).
Fazit
Oral applizierbare Antimykotika wie Terbinafin, Fluconazol, Itraconazol oder Griseofulvin spielen bei der Behandlung von Haut- und Nagelpilzinfektionen nur dann eine Rolle, wenn topische Präparate nicht wirken. Wichtigstes Anwendungsgebiet oral und parenteral applizierbarer Antimykotika sind systemische Pilzinfektionen, die vor allem bei schwer kranken Patienten auftreten und häufig zum Tod führen. Von entscheidender Bedeutung ist der rechtzeitige Beginn der Behandlung. Liposomales Amphotericin B, die Triazole Voriconazol und Posaconazol sowie die Echinocandine sind die wichtigsten Substanzen. /
<typolist type="1">
Hof, H., Rationaler Einsatz von Antimykotika zur Prophylaxe und Therapie von Spross- und Schimmelpilzinfektionen. Chemother. J. 20 (2011) 94-101.
Azie, N., et al., The PATH (Prospective Antifungal Therapy) Alliance® registry and invasive fungal infections: update 2012. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 73 (2012) 293-300.
Arendrup, M. C., et al. Diagnostic issues, clinical characteristics, and outcomes for patients with fungemia. J. Clin. Microbiol. 49 (2011) 3300-3308.
Wisplinghoff, H., et al., Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin. Infect. Dis. 39 (2004) 309-317.
Leroy, O., et al., Epidemiology, management, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: a multicenter, prospective, observational study in France (2005-2006). Crit. Care Med. 37 (2009) 1612-1618.
Borg-von Zepelin, M., et al., Epidemiology and antifungal susceptibilities of Candida spp. to six antifungal agents: results from a surveillance study on fungaemia in Germany from July 2004 to August 2005. J. Antimicrob. Chemother. 60 (2007) 424-428.
Pfaller, M. A., et al., Variation in Candida spp. distribution and antifungal resistance rates among bloodstream infection isolates by patient age: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2008-2009). Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 68 (2010) 278-283.
Morrell, M., et al., Delaying the empiric treatment of candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob. Agents Chemother. 49 (2005) 3640-3645.
Kumar, A., ICAAC 2007.
Schedel, I., Neue Medikamente zur Behandlung systemischer Mykosen. Internist 46 (2005) 659–670.
Fachinformation. Diflucan® i. v. 2 mg/ml. Stand: März 2012.
Fachinformation. Sempera® 10 mg/ml Konzentrat und Lösungsmittel zur Herstellung einer Infusionslösung. Stand: September 2011.
Fachinformation. VFEND. Stand: April 2012.
Fachinformation. Noxafil Suspension. Stand: Dezember 2011.
Glöckner, A., Innovative Antimykotika zur Therapie invasiver Pilzinfektionen. Internist 52 (2011) 1118-1124.
Lebert, C., et al., Echinocandine. Chemother. J. 18 (2000) 126-137.
EPAR. Ecalta. Stand: 26. Juli 2012.
EPAR. Cancidas. Stand: 26. Juli 2012.
EPAR. Mycamine. Stand: 14. September 2011.
Fachinformation. Ancotil. Stand: April 2009.
Fachinformation. Lamisil 250 mg Tabletten. Stand: April 2012.
Fachinformation. Griseo-CT Tabletten. Stand: März 2007.
Stock, I., Antimykotische Therapie der Tinea unguium und anderer Onychomykosen. Med. Monatsschr. Pharm. 32 (2009) 289-298.
Segal, B. H., et al., Prevention and early treatment of invasive fungal infection in patients with cancer and neutropenia and in stem cell transplant recipients in the era of newer broad-spectrum antifungal agents and diagnostic adjuncts. Clin. Infect. Dis.44 (2007) 402-409.
Susanne Heinzl studierte Pharmazie in Tübingen und wurde am Lehrstuhl Pharmakologie für Naturwissenschaftler der Universität Tübingen (Professor Dr. Hermann P. T. Ammon) promoviert. Nach einjähriger Tätigkeit in der Apotheke des Universitätsklinikums Tübingen arbeitete sie von 1979 bis 2007 als Chefredakteurin medizinischer und pharmazeutischer Fachzeitschriften in einem süddeutschen Fachverlag. Seit 2008 ist sie als freie Fachjournalistin für Medizin und Pharmazie tätig und hat einen Lehrauftrag für das Fach Arzneimittelinformation an der Universität Würzburg. Heinzl ist Fachapothekerin für Arzneimittelinformation und Mitglied im Fachapotheker-Prüfungsausschuss der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg. Seit Mai 2011 ist sie Erste Vorsitzende des Verbands der Medizin- und Wissenschaftsjournalisten e. V.
Dr. Susanne Heinzl, Aulberstraße 8, 72764 Reutlingen, E-Mail: sh(at)medpharm-text.de
