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Der Interaktions-Check in der Apotheke

24.09.2007
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Der Interaktions-Check in der Apotheke

Von Andrea Gerdemann, Nina Griese und Martin Schulz

 

Mit diesem Artikel beginnt eine neue Serie in der PZ zu häufigen und damit für die Apothekenpraxis wichtigen Interaktionen. Die Daten zu diesen relevanten Interaktionen stammen aus der Aktionswoche »Arzneimittelbezogene Probleme«, an der sich 2005 1146 Apotheken in Deutschland beteiligt haben.

 

Interaktionsmeldungen gehören zu den häufigsten in der Apotheke identifizierten arzneimittelbezogenen Problemen. Dies hat die bundesweite Aktionswoche »Arzneimittelbezogene Probleme« der Landesapothekerkammern und des Zentrums für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA im Jahr 2005 gezeigt. Von den insgesamt 10.427 dokumentierten arzneimittelbezogenen Problemen bezogen sich 907 auf Wechselwirkungen. Sowohl die Aktionswoche als auch Anwendungsbeobachtungen in Bayern haben dabei gezeigt, dass nur wenige Interaktionen für den Großteil der Interaktionsmeldungen in den Apotheken verantwortlich sind. Anwendungsbeobachtungen in Bayern zur quantitativen Erfassung von Interaktionsmeldungen haben ergeben, dass nur etwa 20 verschiedene Interaktionen ungefähr 70 Prozent der gesamten Interaktionsmeldungen ausmachten. Um den Umgang mit diesen häufigen Interaktionsmeldungen in der Praxis zu erleichtern, werden die häufigsten schwerwiegenden und mittelschweren Interaktionen der Aktionswoche (Tabelle) im Rahmen dieser neuen Serie vorgestellt.

Tabelle 1: Die 15 häufigsten Interaktionsmeldungen der Aktionswoche

Interaktionspartner A Interaktionspartner B Bewertung*
Antihypertonika NSAR mittelschwer
Beta-Sympathomimetika nicht kardioselektive Beta-Blocker schwerwiegend
Kaliumsalze kaliumretinierende Diuretika schwerwiegend
Statine Makrolid-Antibiotika schwerwiegend
kaliuretische Diuretika Glucocorticoide mittelschwer
Schilddrüsenhormone polyvalente Kationen mittelschwer
Tetrazykline polyvalente Kationen schwerwiegend
ACE-Hemmer Allopurinol mittelschwer
ACE-Hemmer kaliumretinierende Diuretika mittelschwer
NSAR Glucocorticoide mittelschwer
Beta-Sympathomimetika kardioselektive Beta-Blocker mittelschwer
Bisphosphonate polyvalente Kationen mittelschwer
orale Antikoagulantien NSAR mittelschwer
Gyrasehemmer polyvalente Kationen mittelschwer
orale Antikoagulantien Salicylate (hoch dosiert) schwerwiegend

*Stand der Bewertung: Mai 2005

Hinweise auf Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln kann neben dem Patientengespräch auch das Interaktionsmodul der ABDA-Datenbank geben, eines der wichtigsten Instrumente zur Detektion von potenziellen Interaktionen. Durch Speicherung der (gesamten) Medikationsdaten eines Patienten in der Apotheke ist es möglich, bei jeder Arzneimittelabgabe einen Interaktions-Check zwischen der zuvor verordneten Medikation, Präparaten der Selbstmedikation sowie den aktuell abgegebenen Arzneimitteln durchzuführen. Datenbanken stellen allerdings nur ein Hilfsinstrument zum Erkennen und Bewerten einer möglichen Interaktion dar. Ob die Interaktion für den einzelnen Patienten relevant ist und ob der Apotheker intervenieren muss, kann er nur im unmittelbaren Gespräch mit dem Patienten und mithilfe der Medikationsdatei individuell beurteilen.

 

Klassifikation der Interaktionen

 

Viele Interaktionsdatenbanken klassifizieren Wechselwirkungen, um den Nutzern den Umgang mit den Meldungen zu erleichtern. Dabei verwenden die Datenbanken zum Teil sehr unterschiedliche Klassifikationssysteme. Die ABDA-Datenbank stuft die Interaktionen nach den Schweregraden schwerwiegend, mittelschwer, geringfügig, unbedeutend und Fremdangaben ein.

 

Arzneimittel, deren Interaktion die Datenbank als »schwerwiegend« einstuft, sind in der Regel kontraindiziert: Die Kombination könnte lebensbedrohlich sein. Doch es gibt auch Ausnahmen: Zum Beispiel dann, wenn der Nutzen der gemeinsamen Gabe (für den Patienten) größer ist als das Risiko aufgrund der Interaktion. Im Fall einer »schwerwiegenden« Interaktion, insbesondere bei der Erstverordnung, sollte der Apotheker immer hinterfragen, ob der Patient ein anderes Arzneimittel mit vergleichbarem Nutzen, aber geringerem Risiko einnehmen kann und wenn nicht, ob der Patient ausreichend gemonitort wird.

 

Stuft die ABDA-Datenbank die Interaktion als »mittelschwer« ein, kann der Patient die Medikamente häufig gemeinsam anwenden. In diesem Fall müssen jedoch meist in regelmäßigen Abständen verschiedene Laborwerte, zum Beispiel Kalium, oder mögliche Interaktionssymptome wie erhöhter Blutdruck überwacht werden. Auch in diesem Fall kann es sinnvoll sein, von vornherein ein anderes Arzneimittel auszuwählen.

 

»Geringfügige« Wechselwirkungen betreffen oft nur bestimmte Patientengruppen, zum Beispiel mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion. Bei »unbedeutenden« Wechselwirkungen enthält die ABDA-Datenbank normalerweise keine ausführlichen Texte. Bei Fremdangaben sollten die Nutzer wissen, dass es sich hier nicht um eine Bewertung der Interaktion handelt. Diese ist in der Regel nicht möglich, da zu wenige Daten vorliegen.

 

Nicht alle Interaktionen aus den Fachinformationen sind in der Datenbank zu finden und andersherum. In den Fachinformationen finden sich vom Hersteller ausgewählte Interaktionen. Die Datenbanken erfassen und bewerten klinisch relevante Interaktionen unabhängig von den Angaben der Hersteller.

 

Die Datenbank liefert zur genaueren Einschätzung einer Interaktion Informationen zum pharmakologischen Effekt, zum Mechanismus und zu Maßnahmen, die in einer Interaktionsmonographie zusammengefasst sind. Diese Texte kann man sich bei den meisten Programmen direkt aus dem Kassenprogramm aufrufen. Unter Maßnahmen wird vorgeschlagen, wie die Interaktion gehandhabt werden kann; diesen Text sollte man sich bei einer Interaktion als Erstes anschauen. Oft ist mit diesen Informationen und denen des Patienten schon eine Beurteilung des Risikos einer Interaktion möglich.

 

Software-Unterstützung

 

Die Unterstützung durch eine adäquate Software beim Interaktions-Check spielt eine entscheidende Rolle bei der Umsetzung in der Apotheke. Ein Problem mit dem Interaktions-Check, das das pharmazeutische Personal immer wieder schildert, ist die »Warnhinweis-Ermüdung«, wenn man mit Interaktionsmeldungen überschwemmt wird, die als nicht relevant für den Patienten eingestuft werden. Zum Beispiel dann, wenn der Patient das Arzneimittel nicht mehr einnimmt.

 

Da man bei allen Softwareanbietern einstellen lassen kann, welche Schweregrade von Interaktionen an der Kasse angezeigt werden, ist eine praxistaugliche Empfehlung, den Interaktions-Check so einzustellen, dass nur mittelschwere und schwerwiegende Interaktionsmeldungen angezeigt werden. Wenn einzelne Schweregrade ausgeblendet sind, ist es wichtig, dass dies dem gesamten Team bewusst ist. Insbesondere, wenn der Patient unerwünschte Arzneimittelwirkungen beschreibt, und bei Patienten, die pharmazeutisch betreut werden, sollten Apotheker auch Interaktionen der anderen Schweregrade mit hinzuziehen, um zum Beispiel unerwünschte Arzneimittelwirkungen abzuklären. Als geeigneter Zeitraum, über den der Interaktions-Check durchgeführt wird, hat sich ein siebenmonatiger Zugriff auf die Medikationshistorie als sinnvoll erwiesen.

 

Interaktionsmeldungen, die in der Apotheke bereits geklärt wurden, sollten als solche dokumentiert werden. Dies ist bei einigen Softwarehäusern durch eine einfache Markierung der Interaktionsmeldung möglich.

 

Informationsquelle Patient

 

Um die Relevanz für den individuellen Patienten abklären zu können, ist die Unterscheidung zwischen Erstverordnung und Wiederholungsverordnung wichtig. Bei einer Erstverordnung muss der Apotheker klären, wie relevant die Interaktion ist. Wird sie als relevant eingestuft, stellt sich die Frage, ob der Arzt das Risiko bewusst eingeht und ein Monitoring geplant ist oder ob es mögliche Alternativen gibt. Auch bei einer Verordnung vom gleichen Arzt ist eine Rückfrage sinnvoll, da Fehler auftreten können, die die Apotheke durch die Intervention verhindern kann. Bei einer Wiederholungsverordnung ist zu klären, ob der Patient stabil auf die Kombination eingestellt ist und gegebenenfalls gemonitort wird oder ob es vielleicht therapeutische Schwierigkeiten gibt, die mit der Interaktion zu erklären sind.

Kontakt:

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

zapp(at)abda.aponet.de

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