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Delirium

Dramatische Verwirrtheit

08.09.2014
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Von Monika Trojan / Operationen, akute Infektionen und bestimmte Arzneimittel: Viele Faktoren können ein Delirium auslösen. Betroffen sind häufig ältere, oft multimorbide Menschen. Doch oft wird das Syndrom nicht erkannt und nicht behandelt, was erhebliche Folgen für Patienten und Angehörige haben kann.

Der Begriff Delirium (lateinisch: Irresein) zur Beschreibung eines akuten Verwirrtheitszustands ist heute im allgemeinen Sprachgebrauch verankert – jedoch mit verschiedenen Definitionen. 

Im Standardwerk der deutschen Sprache, dem Duden, wird das Delirium als Bewusst­seins­stö­rung definiert, die sich in Verwirrtheit und Wahnvorstellungen äußert. Als Synonyme werden Bewusst­seins­trü­bung, Geistes­ge­stört­heit, Delirium tremens und Psychose genannt; dies sind allerdings – medizinisch betrachtet – klar vom Delirium abzugrenzende Krank­heits­bilder.

 

In der aktuellen Leitlinie der Deutschen Ge­sell­schaft für Neurologie zu Alkoholdelir und Verwirrtheitszuständen werden als Kern­symp­tome vor­übergehende Bewusst­seins­stö­run­gen und kognitive Defizite genannt. Nach der ak­tu­el­len Auflage des DMS-5 (Diagnostic and Statistical Manual 5) der American Psychiatric Association gelten folgende Diagnosekriterien:

 

  • akute Störung der Aufmerksamkeit oder der räumlichen Orientierung;
  • Entwicklung des Deliriums innerhalb kurzer Zeit (typischerweise über Stunden oder wenige Tage); Veränderung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins im Vergleich zur Ausgangslage; typisch sind tageszeitliche Schwankungen;
  • Störung der kognitiven Leistungen wie Gedächtnis, Orientierung, Sprache und Wahrnehmung;
  • die genannten Störungen können nicht auf bestehende, diagnostizierte oder sich entwickelnde neurologische Störungen zurückgeführt werden.


Häufigkeit und klinisches Bild
 

Prinzipiell können Menschen jedes Alters ein Delirium entwickeln. Aufgrund der Patho­phy­si­olo­gie ist jedoch das Risiko für Ältere und Kinder am höchsten. Bei einem stationären Aufenthalt entwickeln 29 bis 64 Prozent der älteren Menschen ein Delirium. Die höchste Inzi­denz findet man auf Intensiv- und Palliativstationen sowie in der post­operativen Versorgung. Im ambulanten Bereich wird die Prävalenz auf 1 bis 2 Prozent geschätzt. Ein Delirium führt hier häufig zur notfallmäßigen Krankenhauseinweisung, wo meist erst die Diagnose gestellt wird. Bis zu 70 Prozent der Patienten in Pflegeeinrichtungen sollen an einem Delirium leiden (13).

 

Die in der Literatur beschriebenen großen Schwankungen bei der Häufigkeit sind unter anderem darauf zurückzuführen, dass in den Studien spezifische Gruppen wie Hochbetagte oder Patienten mit bekannter Demenz teilweise ausgeschlossen wurden. Auch die Auswahl des zur Diagnose eingesetzten Fragebogens, die Fachkompetenz des Ausführenden sowie das individuelle klinische Bild beeinflussen das diagnostische Ergebnis. Hypoaktive Deli­rien werden beispielsweise deutlich seltener erkannt als der allgemein bekanntere hyperaktive Typ (20, 30).

 

Das Delirium ist als Zustand einer allgemeinen zerebralen Dysfunktion charakterisiert. Die Symptome können sehr unterschiedlich sein. Motorische Hyperaktivität ist kein notwendiges Kriterium. Die Patienten sind massiv in ihrer Aufmerksamkeit beeinträchtigt und haben beispielsweise Schwierigkeiten, einer Unterhaltung zu folgen. Wichtig ist, dass die Symptome akut auftreten und im Tagesverlauf fluktuieren können (Tabelle 1). Anhand der motorischen Symptome unterscheidet man das hyperaktive, das hypoaktive und das Delirium vom gemischten Typ (14, 17), die mit unterschiedlicher Inzidenz in den verschiedenen Patientengruppen vorkommen.

 

Hyperaktives Delirium: Die Patienten zeigen eine erhöhte psychomotorische Aktivität, die sich auch in stereotypen Aktivitäten äußern kann. Weitere Symptome sind beispielsweise erhöhte Wachsamkeit, Wut und Verärgerung, leichte Erregbarkeit, Ungeduld, fehlende Kooperativität, Streitsucht, Euphorie, übermäßiges Lachen, Singen oder Fluchen, Umherwandern, leichte Ablenkbarkeit, Alpträume und fixe Ideen (20).

 

Hypoaktives Delirium: Ein hypoaktives Delirium wird oft nicht erkannt, da das Verhalten der Patienten meist kein besonderes Eingreifen von Angehörigen und Betreuenden fordert. Zu den Symptomen zählen Schwerfälligkeit, Lethargie, Verwirrtheit, reduziertes Bewusstsein, verminderte Aufmerksamkeit, Apathie, reduzierte und verlangsamte Sprache (20).

Tabelle 1: Unterscheidung von Delirium, Demenz und Depression

Parameter Delirium Demenz Depression
Symptombeginn akut chronisch, schleichend schleichend
Symptomdauer Stunden bis Tage (selten Wochen), reversibel fortbestehend, irreversibel längerfristig
Tagesverlauf fluktuierend, abends oft stärker (Sun-Downing) meist stabil morgens oft schlechter als abends
Aufmerksamkeit gestört (hyper­alert, lethargisch) oft klar, wach schwankend
Gedächtnis verwirrt spezifische Störungen, speziell des Kurzzeit­gedächtnisses Gedächtnislücken

Teil des Sterbeprozesses

 

Bis zu 85 Prozent der Palliativpatienten erleiden ein Delirium (28). Oft ist der Verwirrtheitszustand reversibel und kann durch entsprechende Maßnahmen beendet werden. Die Patienten werden wieder kontaktfähig, können am Lebensende bewusst Zeit mit den Angehörigen verbringen und Abschied nehmen.

 

Das Delirium scheint jedoch bei vielen Patienten, die bereits vegetative Symptome des Sterbeprozesses zeigen, zum Beispiel Zeichen einer peripheren und zentralen Zyanose, Verlust der Reflexe und Veränderung der Atemmuster, Teil dessen zu sein (10, 28). Hier ist im Einzel­fall zu entscheiden, inwieweit Halluzinationen, Wahn und psycho­motorisch veränderte Aktivität den Patien­ten und die Angehörigen so stark belasten, dass sie behandelt werden sollten. Bei irreversiblen hyperaktiven Zuständen werden Benzodiazepine aufgrund ihres schnellen Wirkeintritts und ihrer sedierenden Eigenschaften eingesetzt.

 

Sonderfall Alkoholdelir

 

Einen Sonderfall stellt das Alkoholdelir (Delirium tremens) dar. Es kann als schwerste Verlaufsform des Alkoholentzugssyndroms klassifiziert werden (6). In der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zum Alkoholdelir heißt es, dass 3 Prozent der Bevölkerung alkoholkrank sind; 3 bis 15 Prozent davon erleiden Delirien. Neben psychotischen liegen hier auch neurovegetative Symptome wie Hypertonie, Tachykardie und Tremor vor.

 

Entscheidend für die Diagnosestellung sind Eigen- und Fremdanamnese; diese liefern Hinweise auf Alkoholkonsum, frühere Entzugsbehandlungen und soziale Risikofaktoren, zum Beispiel Arbeitslosigkeit. Veränderte La­borparameter, die auf eine Leberfunk­tions­störung hinweisen, wie erhöhte Trans­aminasen und Bilirubin, sowie Gerinnungsstörungen können Hin­weise auf eine Alkoholkrankheit geben. Klinisch fallen alkoholkranke Patienten häufig durch Anzeichen einer Mangel­ernährung und Exsikkose, frühere Sturzverletzungen, Teleangiektasien (spin­nen­beinähnliche Erweiterungen von Blutgefäßen im Gesicht oder Rumpf) und eine Polyneuropathie auf.

 

Im Unterschied zur Behandlung des klassischen Deliriums gelten beim De­lirium tremens Benzodiazepine und Clomethiazol als Mittel der Wahl.

Tabelle 2: Prädisponierende und auslösende Faktoren eines Deliriums

Auswirkung Patientenindividuelle Faktoren und Erkrankungen
prädisponierend • hohes Lebensalter, hohe Komorbidität
• Schwere der Grunderkrankung
• Demenz, Depression
• Hör- oder Sehbehinderung
• Dehydratation
• Anämie, Malnutrition
auslösend • bestimmte Arzneimittel (siehe Kasten)
• Intensivpflichtigkeit, Operationen
• Elektrolytentgleisungen: Hyponatriämie, Hypercalciämie
• akute Infektionen: Harnwegsinfekt, Sepsis, Pneumonie, Fieber, systemische Infektionen
• Stoffwechselentgleisungen: Hypo- und Hyperglykämien, Urämie, Azidose und Alkalose, Schilddrüsenstörungen
• Harnwegskatheter
• Harnverhalt, Obstipation
• Störungen im ZNS-Bereich: Encephalitis, Hirntumore, erhöhter intrakranieller Druck, Epilepsie, nicht konvulsiver Status epilepticus, Kopfverletzungen
• Substanzentzug: Alkohol, Benzodiazepine (vor allem lang wirksame), selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren
• unkontrollierte Schmerzen

Pathophysiologie

 

Wie kommt es zur plötzlichen zerebralen Dysfunktion? Als Mechanismen werden unter anderem Veränderungen im Neurotransmitterstoffwechsel, entzündliche Prozesse, physiologischer Stress, metabolische Veränderungen, Elektrolytverschiebungen und genetische Faktoren angenommen. Unter den Neurotransmittern scheinen ein Defizit an Acetylcholin sowie erhöhte Dopaminspiegel am häufigsten an der Entstehung des Deliriums beteiligt zu sein (10).

 

Darüber hinaus deuten Studien darauf hin, dass es im Rahmen einer übersteigerten Stressantwort auf eine akute Erkrankung zu erhöhten Cortisolspiegeln kommt, die wiederum negative Effekte auf die geistige Leistungsfähigkeit haben.

 

Vielfältige Auslösefaktoren

 

Das Delirium ist ein multifaktorielles Geschehen. Einzelnen deliranten Episoden liegen nicht notwendigerweise identische Pathomechanismen zugrunde. Daher ist immer eine gezielte Ursachensuche nötig.

 

Nahezu jeder medizinische Zustand kann ein Delirium auslösen. Das Risiko des einzelnen Patienten hängt ab von seiner individuellen Prädisposition und der Stärke der Auslösefaktoren (Vulnerabilitätsmodell). Alter und Demenz gehören zu den wichtigsten prädisponierenden Faktoren (Tabelle 2).

 

Nach Schätzungen sind 12 bis 39 Prozent der diagnostizierten Delirien auf eine Arzneitherapie zurückzuführen (3, 18). Polypharmazie gilt also als einer der wichtigsten Risikofaktoren. Daher sollte speziell bei prädisponierten Patienten der Einsatz nicht zwingend notwendiger Arzneimittel kritisch hinterfragt und gegebenenfalls beendet werden.

Delirogene Arzneimittel

Bestimmte Arzneistoffe können ein Delirium auslösen; dazu zählen:

 

  • Opioide
  • Benzodiazepine
  • anticholinerg wirkende Substanzen: tri- und tetrazyklische Antidepres­siva, Neuroleptika, Antihistaminika, Urologika, Antiemetika
  • nicht steroidale Antirheumatika
  • Corticosteroide
  • Antikonvulsiva
  • Antidepressiva: selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren
  • Kardiaka: Antiarrhythmika, Betablocker, Calciumantagonisten, Herz­glykoside
  • Diuretika
  • Antibiotika: Fluorochinolone, Makro­lide, Cephalosporine
  • Parkinson-Medikamente
  • Theophyllin
     

Auswahl: Meyer, uptodate.com

Vor allem Arzneimittel, die in den Neurotransmitterstoffwechsel eingreifen, können delirante Zustände aus­lösen. Hier sind vor allem Opioide und Anticholinergika zu nennen. Aber auch Substanzen, die in metabolische Vorgänge oder den Elektrolythaushalt eingreifen, können Verwirrtheitszustände zur Folge haben, zum Beispiel selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) durch die Nebenwirkung Hyponatri­ämie.

 

Wichtig bei der Bewertung eines kausalen Zusammenhangs zwischen Arzneimitteltherapie und Delirium ist der zeitliche Verlauf. Neu angesetzte Therapien, Veränderungen der Dosierung einer bestehenden Medikation, aber auch die Kombination mit anderen Arzneimitteln, die mit der bestehenden Therapie interagieren, können Delirien auslösen.

 

Veränderungen des Patienten können die Arzneistoffexposition und in der Folge das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen. Ein Beispiel ist die Reduk­tion der Ausscheidungsleistung: Bei zunehmender Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung von Morphin be­ziehungs­weise ein Substanz­wechsel erforderlich. Inwieweit der Metabolis­mus von Arzneistoffen in der Leber in unterschiedlichen Stadien der Leber­insuffizienz beeinträchtigt ist, lässt sich nur schwer vorhersagen. Jedoch sollten Arzt und Apotheker in jedem Fall auf Symptome einer Über­dosierung prüfen und gegebenenfalls die Therapie anpassen.

 

Auch äußere Einflüsse können zu einer erhöhten Arzneistoffexposition führen. So sind delirante Symptome bei Patienten beschrieben, bei denen es aufgrund erhöhter Hautdurchblutung durch starke Sonneneinstrahlung zu vermehrter Resorption von Fentanyl aus transdermalen therapeutischen Systemen kam.

 

Konsequenz: Eine kontinuierliche Überprüfung der Arzneimitteltherapie ist entscheidend bei Patienten, bei denen das Risiko für die Entwicklung eines Deliriums besteht.

Fallbericht

Ein 56 Jahre alter Mann mit Diabetes mellitus Typ 2 und peripherer arterieller Verschlusskrankheit wird aufgrund einer Osteomyelitis, die Folge eines Ulcus cruris am Fuß ist, stationär aufgenommen (33). Seine Arzneimitteltherapie beinhaltet pro Tag 60 I.E. Insulin glargin, 4 mg Rosiglitazon, 75 mg Clopidogrel und 5 mg Ramipril. Nach Beginn einer intravenösen Antibio­tikatherapie entwickelt der Patient einen erythematösen Hautausschlag, der einen mehrfachen Wechsel des Antibiotikaregimes zur Folge hat. Zur Weiterbehandlung werden schließlich Linezolid (600 mg alle zwölf Stunden), Metronidazol (500 mg alle acht Stunden) und Aztreonam (2 g alle acht Stunden) eingesetzt. Zur Behandlung der schweren allergischen Reaktion wird Diphenhydramin 50 mg intra­venös alle vier Stunden gegeben.

 

Zwei Tage nach Beginn der Diphen­hydramin-Gabe reagiert der Patient zunehmend aggressiv und unkooperativ. Zudem beginnt er zu halluzinieren, berichtet über Partys und Morde vor seinem Zimmer und führt häufig monotone Selbstgespräche. In der Anamese waren bisher keinerlei psychiatrischen Auffälligkeiten bekannt.

 

Diphenhydramin wird abgesetzt. Zwei Tage danach klart der Patient wieder völlig auf, ohne weiter über Halluzinationen zu berichten. Linezolid wird zur Weiterbehandlung der Infek­tion beibehalten.

 

Interpretation: Diphenhydramin wurde in üblicher Dosierung verabreicht. Der Patient hatte keine weiteren Risikofaktoren für das Auftreten eines Deliriums, mit Ausnahme der schweren Infektion. Allerdings könnte Linezolid die anticholinergen Effekte von Diphenhydramin verstärkt haben, zumal es zu einer Temperaturerhöhung und Tachykardie während der deliranten Episode kam, was auf Nebenwirkungen von Linezolid hinweisen könnte.

Diagnose wird klinisch gestellt

 

Die Diagnosestellung des Deliriums erfolgt ausschließlich anhand der kli­nischen Präsentation des Patienten. Labor­parameter und bildgebende Verfahren dienen zum Ausschluss anderer Erkrankungen wie Schlaganfall oder können Hinweise auf mögliche Ursachen eines Deliriums geben. Eine reduzierte Gesamtaktivität im EEG kann darauf hinweisen, wird aber in der Regel nicht zu diagnostischen Zwecken eingesetzt. Differenzialdiagnostisch sind unter anderem Depression und Demenz abzugrenzen (Tabelle 1, oben).

 

Eines der gebräuchlichsten Diagnoseinstrumente ist die Confusion Assess­ment Method (CAM). Der neunteilige Fragenkatalog dient sowohl als Screeningtool als auch zur Diagnosestellung und Klassifizierung der Schwere des Deliriums (siehe Kasten "Diagnose nach CAM"). Die Durchführung erfolgt durch geschultes Personal, der Zeitaufwand ist relativ gering. Die Sensitivität ist mit 86 Prozent und die Spezifität mit 87 Prozent sehr hoch (9, 28). Zur CAM liegen mittlerweile verschiedene spezifische Fragebögen vor, unter anderem für den Intensivbereich, für Kinder, eine deutsche Übersetzung und ein verkürzter Fragebogen, der auf den vier Kerngebieten des CAM beruht.

Diagnose nach CAM

Ein gebräuchlicher Fragenkatalog zur Diagnose eines Deliriums ist die Confusion Assessment Method (CAM). Sie evaluiert folgende Bereiche:

 

  • akuter Beginn und fluktuierender Verlauf*
  • Aufmerksamkeitsstörung*
  • Denkstörungen*
  • Veränderung des Bewusstseins­zustands*
  • Orientiertheit
  • Gedächtnisstörung
  • Wahrnehmungsstörung
  • Psychomotorik
  • veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus
     

*) Diese Parameter werden für die Diagnostik nach verkürzter CAM herangezogen.

Risikofaktor und Belastung für alle

 

Ein Delirium ist grundsätzlich ein un­abhängiger, negativer prognostischer Faktor für den Patienten und geht mit erhöhter Mortalität, länger anhaltenden kognitiven Einschränkungen und verlängerten Klinikaufenthalten einher. Demenzpatienten, die ein Delirium durchleben, zeigen einen beschleunigten Abbau ihrer kognitiven Leistungen. Daher geht man heute davon aus, dass das Delirium selbst das Gehirn schädigt (15). Zu Langzeitfolgen wie einer er­höhten Inzidenz von Depression und Angststörungen liegen zwar Hinweise vor, jedoch kann derzeit noch keine klare Aussage getroffen werden.

 

Ein Delirium zu durchleben oder mitzuerleben, ist sowohl für Patienten als auch für Angehörige und Betreuende außerordentlich belastend. Es kann Stunden bis Tage anhalten Bis zu 75 Prozent der Patienten erinnern sich an Wahnvorstellungen, Halluzinationen, das Gefühl des Kontrollverlusts und des Nicht-Gehört- und Nicht-Verstanden-Werdens und sind erleichtert, wenn dieser Zustand vorüber ist. Dabei scheint ein hyperaktives Delirium zwar für Angehörige und Betreuende belastender zu sein; vom Patienten selbst werden hypoaktives und hyperaktives Delirium jedoch als gleich schlimm empfunden (20).

Viele Angehörige empfinden Angst, Er­schöp­fung, Hilflosigkeit und Schuld. Pflegekräfte erleben die Situation ebenfalls als belastend, da sie nicht planbar, mit einer erhöh­ten Arbeits­belastung und Risiken für die Patien­ten­sicherheit verbunden ist.

 

Erhalten Patienten und Angehörige vor einer zu erwartenden Episode oder danach spezifische Informationen rund um das Thema Delirium, kann dies eine große Hilfe sein. Patienten fühlen sich sicherer, besser versorgt und we­ni­ger geängstigt. Angehörige sind besser vorbereitet auf den Umgang mit dem verwirrten Patienten und in der Lage, notwendige Ent­schei­dun­gen zu treffen. Heute gibt es verschiedene Patienteninformationsbroschüren (22). Auch Apotheker können durch fundierte Information dazu beitragen, das Risiko einer Traumatisierung für die Betroffenen zu reduzieren (28).

 

Prävention

 

Bei Prävention und Behandlung des Deliriums stehen Ursachenforschung, Modifikation möglicher Auslöser, Pa­tientensicherheit und Symptommana­gement im Vordergrund. Nicht pharmakologische Interventionen haben einen hohen Stellenwert. Arzt und Apotheker sollten die Medikation bezüglich ihres delirogenen Potenzials kritisch prüfen, gegebenenfalls anpassen oder absetzen.

 

Gerade für die Prävention ist die intensive Schulung von Angehörigen und betreuendem Personal entscheidend. Werden Risikofaktoren frühzeitig erkannt, können sie modifiziert werden. Hierzu zählen eine angemessene Flüssigkeitszufuhr (Exsikkose vermeiden) und die Aufmerksamkeit für Zeichen eines Harnverhalts und einer Obstipa­tion. Bei ersten Anzeichen eines Deli­riums kann es sinnvoll sein, Laborparameter wie Elektrolyte und Glucose zu bestimmen, um mögliche Entglei­sungen zu erkennen und zu korrigieren.

 

Speziell bei neu angesetzten Arznei­therapien oder Dosisanpassungen sind Patienten besonders engmaschig auf Störungen der Aufmerksamkeit und Verhaltensänderungen hin zu überwachen. Entzugsphänomene beim spontanen Absetzen von Benzodiazepinen und SSRI sind ebenfalls zu berücksichtigen.

 

Ein sicheres Umfeld ist zur Präven­tion und Behandlung des Deliriums sehr wichtig (siehe Kasten "Helfen ohne Medikamente"). Orientierungshilfen unterstützen den Patienten, sich zurechtzufinden. Ein regelmäßiger Tagesablauf mit festem Tag-Nacht-Rhythmus gibt Halt. Reizüberflutung ist ebenso zu vermeiden wie ein Mangel an äußerer Stimulation. Die Betreuung und Pflege sollten vertraute Personen übernehmen und die Bezugspersonen nicht häufig wechseln. Es kann hilfreich sein, Angehörige mit einzubinden, sofern sie geschult und den Anforderungen dieser Situation gewachsen sind. Die Kommunikation sollte ruhig und klar sein. Wahnhafte Vorstellungen und Halluzinationen des Patienten sollte man nicht verstärken. Es empfiehlt sich, sie als Teil der individuellen Erlebniswelt des Betroffenen hinzunehmen und nicht zu versuchen, sie in jedem Fall richtigzustellen.

 

Eine Fixierung von stark agitierten Patienten ist zu vermeiden, da sie die Symptomatik meist verstärkt. Nur bei ausgeprägter Fremd- oder Selbstgefährdung kann sie kurzfristig notwendig und vertretbar sein. Gegebenenfalls können sedierende Medikamente eingesetzt werden.

Medikamentöse Behandlung

 

Zur medikamentösen Prophylaxe und Therapie des Deliriums liegen widersprüchliche Daten vor. Dies beruht unter anderem auf der Komplexität und Hetero­genität des Krankheitsbilds. Derzeit ist kein Arzneistoff ausdrücklich zur Behandlung eines Deliriums zugelassen. Haloperidol gilt als Goldstandard. Atypische Antipsychotika wie Olanzapin und Risperidon scheinen nicht unterlegen zu sein. Da Antipsychotika speziell bei älteren Menschen das Mortalitätsrisiko erhöhen können, sollte die Anwendung nur kurzzeitig, in niedriger Dosierung und nach kritischer Nutzen-Risiko- Bewertung erfolgen (Tabelle 3, unten).

Helfen ohne Medikamente

<typohead type="2" class="balken">Verschiedene nicht medikamentöse Maßnahmen sind hilfreich zur Prävention und zum Management des Deliriums (28).</typohead type="2">

 

  • Nutzung von Seh- und Hörhilfen
  • angemessene Beleuchtung
  • Uhren und Kalender im Sichtfeld platzieren
  • Verringerung von Lärm
  • Förderung der Mobilität
  • Vermeidung von Fixierungs­maßnahmen
  • Kontinuität der Betreuung (Bezugspflege)
  • Einbinden von Angehörigen

Haloperidol zeichnet sich durch eine niedrige Aktivität am H1-Rezeptor aus, was für die relativ geringe Sedierung verantwortlich ist. Die Substanz weist ein erhöhtes Risiko für extrapyramidale Störungen (EPS) auf, was jedoch vorwiegend in höheren Dosen und bei längerer Anwendung klinisch relevant ist. Aufgrund ihres Potenzials für eine QT-Zeit-Verlängerung sollte bei intravenöser Anwendung ein kardiologisches Monitoring erfolgen.

 

Sowohl Olanzapin als auch Risperidon werden alternativ zur Behandlung von Delirien eingesetzt. Sie sind bei Patien­ten mit erhöhtem Risiko für EPS vorteilhaft, insbesondere wenn diese nur auf höhere Haloperidol-Dosen ansprechen. QT-Zeit-Verlängerungen treten auch unter diesen Substanzen auf. Zu Melperon und Pipamperon liegen keine Daten aus kontrollierten Studien vor, da diese Wirkstoffe international nicht zum Einsatz kommen.

 

Da ein Acetylcholinmangel als Ri­si­kofaktor für ein Delirium gilt, liegt die Überlegung nahe, Acteylcholinesterase­hemmer wie Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin zur Behandlung einzusetzen. Studien konnten bisher jedoch keine ausreichende Wirksamkeit belegen.

Benzodiazepine sollten grundsätzlich nicht eingesetzt werden, da die ­Evidenz für ihre Wirksamkeit fehlt und sie selbst als Auslösefaktoren gelten. Die Anwendung kann im Einzelfall, zum Beispiel beim Delirium tremens, aber gerechtfertigt sein. Zur kurzfristigen Sedierung bei therapierefraktären, starken Erregungszuständen werden Lorazepam oder Midazolam, teilweise in Kombination mit Haloperidol, verwendet. Sollte im Einzelfall Diazepam zum Einsatz kommen, ist die lange Halbwertszeit der Substanz zu berücksichtigen.

 

Zur Therapie des hypoaktiven Deli­riums werden auch Stimulanzien wie Methylphenidat eingesetzt.

 

Da die Störung des Tag-Nacht-Rhythmus zu den zentralen Symptomen des Deliriums zählt, werden Melatonin und Melatonin-Agonisten in Studien zur Prävention untersucht. Es liegen Hinweise auf die Effektivität vor. Eine abschließende Bewertung ist noch nicht möglich.

Tabelle 3: Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung des Deliriums (22, 28)

Substanz Dosierung Anmerkungen
Antipsychotika 1. Generation
Haloperidol 0,5 bis 2 mg oral zwei- bis dreimal täglich; schweres Delirium: 0,5 bis 10 mg par­enteral alle 1 bis 4 Stunden Goldstandard! Applikation: peroral, intravenös, intramuskulär, subkutan cave: kaum sedierend, QT-Zeitverlängerung, EPS-Risiko
Antipsychotika 2. Generation
Olanzapin 2,5 bis 10 mg alle 12 bis 24 Stunden perorale Gabe, kleine Studien zur subkutanen Applikation
Risperidon* 0,25 bis 1 mg alle 12 bis 24 Stunden perorale Gabe, cave: parenterale Form derzeit nur als Retardpräparat verfügbar
Überwiegend sedierende Antipsychotika mit geringer neuroleptischer Potenz
Pipamperon 40 bis 80 mg alle 4 bis 8 Stunden Einsatz vorwiegend aufgrund der sedierenden Eigenschaften; Levomepromazin stark anticholinerg
Levomepromazin 12,5 bis 25 mg alle 4 bis 8 Stunden
Benzodiazepine (bei unzureichender Wirkung von Antipsychotika oder beim Alkoholdelir)
Lorazepam 0,5 bis 2 mg alle 1 bis 6 Stunden perorale, intravenöse, subkutane Applikation
Midazolam 1 bis 5 mg alle 1 bis 2 Stunden perorale, intravenöse, subkutane Applikation
Hypoaktives Delirium
Methylphenidat 5 bis 10 mg zweimal täglich, durchschnittliche Tagesdosis 20 bis 30 mg widersprüchliche Datenlage; alternativ oder in Kombination, wenn Antipsychotika nicht ausreichend wirksam; cave: psychovegetative Unruhe als Nebenwirkung
*Es liegen ebenfalls Daten zum Einsatz von Quetiapin, Aripiprazol und Ziprasidon vor.

Fazit

 

Alter und Demenz sind prädisponierende Faktoren für die Entstehung eines Deliriums. Derzeit sind aber noch viele Fragen wie Zusammenhang zwischen Delirium und Demenz offen. Klinikpersonal, Betreuende und Angehörige müssen zunehmend geschult werden, ein Delirium frühzeitig zu erkennen und adäquate Schritte, auch im pflegerischen Bereich einzuleiten.

 

Apotheker können über das Krankheitsbild informieren, die Medikation kritisch begleiten und zur rechtzeitigen Einleitung von prophylaktischen und therapeutischen Interventionen beitragen. Dringend nötig sind neue Therapieoptionen, die speziell bei alten Pa­tienten sicher sind und ein Delirium schnell beenden können. /

 

Literatur bei der Verfasserin

Die Autorin

Monika Trojan studierte Pharmazie an der Ludwig-Maximilian-Universität in München und erhielt 1990 ihre Approbation. Nach Arbeit in verschiedenen öffentlichen Apotheken ist sie seit 2001 zusätzlich im Klinikum rechts der Isar als Apothekerin im Bereich Arzneimittelinformation tätig. Seit 2011 arbeitet sie mit dem dortigen Palliativkonsiliardienst zusammen. Berufsbegleitend bildete sie sich an der University of Florida zum Doctor of Pharmacy (PharmD) weiter. Trojan hat zudem die Zertifikatsfortbildungen Palliativpharmazie und Geriatrische Pharmazie der Bayerischen Landesapothekerkammer (BLAK) absolviert, für die sie auch als Referentin tätig ist. Seit 2012 ist sie am Aufbau und der Betreuung des Medikationsmanagers der Bayerischen Akademie für Klinische Pharmazie der BLAK beteiligt, und seit 2013 ist sie selbst Medikationsmanager.

 

Monika Trojan, PharmD (University of Florida), Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, 81675 München monika.trojan(at)lrz.tum.de

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