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AMTS und Diabetes

Die Tücke liegt im Detail

31.08.2015
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Von Eric Martin, Marktheidenfeld / Arzneimitteltherapiesicherheit zu gewährleisten, ist eine anspruchsvolle Aufgabe für Apotheker. Sie sollten sich dabei auf besonders risikoreiche Indikationen ­konzentrieren. Dies betrifft Risikopatienten, -situationen und -medikamente. Alle drei Faktoren treffen bei Typ-2-Diabetes zusammen.

Menschen mit Typ-2-Diabetes sind Risikopatienten. Sie sind bereits bei der ­Diagnosestellung multimorbide, wobei das disponierende metabolische Syndrom mit Adipositas, Dyslipidämie, Hypertonie und gestörter Glucosetoleranz eine früh, aber deutlich gesteigerte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität begründet. Dies kann nur durch die leitliniengerechte Einstellung aller Risikofaktoren deutlich gemindert ­werden.

 

Da die Patienten in dieser frühen Phase kaum Leidensdruck haben, ist es schwer, sie zu einer notwendigen Lebensstiländerung zu motivieren. Gelingt dies nicht, führt der Betazellverlust zur Krankheitsprogression.

 

Die mittelfristig auftretenden Folgeerkrankungen schränken nicht nur die Lebensqualität und Lebenserwartung weiter ein. Sie disponieren für Akutkomplikationen (Hypoglykämien, zum Beispiel infolge einer diabetischen Gastroparese, Infekte) und unerwünschte ­Arzneimittelereignisse (zum Beispiel Kumulationsrisiko bei Nephropathie). Diabetesfolgen wie Neuropathie und Retinopathie beeinflussen aber auch das Selbstmanagement nachhaltig (Blutzuckerkontrolle, Medikamentenapplikation, Fehlererkennung).

 

Mit einer Insulintherapie kommen schließlich die komplexesten Aufgaben und schwierigsten Darreichungsformen vergleichsweise spät, bei vielen Patienten erst im hohen Lebensalter.

 

Probleme bei der Polymedikation

 

Viele Diabetes-Patienten nehmen fünf bis zehn Präparate gleichzeitig ein. Das bedeutet, dass sie die Medikamente sicher unterscheiden sowie korrekt und zum richtigen Zeitpunkt dosieren müssen. Diese Aufgabe wird durch nicht-medizinisch begründete Sachverhalte wie einen häufigen Austausch der Präparate oder Teilen von Tabletten zusätzlich erschwert.

AMTS: eine Definition

Unter Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) versteht man die Gesamtheit aller Maßnahmen, die den bestimmungsgemäßen Gebrauch von Arzneimitteln gewährleisten sollen. Hauptziel von AMTS als interdisziplinäre Aufgabe ist die syste­matische Identifizierung und Ver­meidung von Medikationsfehlern zur Prävention unerwünschter Arzneimittelereignisse. Medikationsfehler betreffen alle Teilprozesse des Medikationsprozesses von der Diagnosestellung des Arztes bis zur eigenverantwortlichen Umsetzung der Therapie durch den Patienten.

Ein ständiger Wechsel kann verunsichern und zu Verwechslungen führen, zumal sich gerade Ältere sehr viel stärker an Farbe und Aussehen als an Präparatenamen orientieren. Die nicht-namentliche Nachverordnung durch die Praxis bedeutet auch, dass der Arzt für seine Patienten keinen korrekten Einnahmeplan erstellen kann, da er nicht weiß, welches konkrete Fertigarzneimittel der Patient aktuell nimmt.

 

Da ärztliche Medikationspläne in der Regel nicht den AMTS-Kriterien ­genügen, das heißt lediglich Warenzeichen ohne Nennung der enthaltenen Arzneistoffe auflisten und meist keine Angaben zu Indikation und Einnahmemodalitäten machen, wird die sichere Zuordnung erschwert und ein entscheidendes Hilfsmittel entwertet, auf das gerade Polymedations-Patienten angewiesen sind. Auch Doppelverordnungen sind möglich, wenn der Patient das ursprüngliche und das Austauschpräparat nachfordert.

 

Problematisches Tablettenteilen

 

Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, Tabletten zu teilen. Weitaus häufiger wird dies jedoch zur Senkung der Therapiekosten vorgesehen. Selbst wenn der Arzt im Einzelfall überprüft hat, ob das verordnete Präparat geteilt werden darf, sind arzneimittelbezogene Probleme wahrscheinlich, wenn der Sachverhalt nicht auf der Verordnung offengelegt wird und daher nicht in der zum Präparate-Austausch verpflichteten Apotheke berücksichtigt werden kann.

 

Weitere mögliche Folgen des Teilens sind eine Minderung der pharmazeutischen Qualität, Probleme beim Teilen kleiner Tabletten mit angedeuteter Bruchkerbe und bei manueller Behinderung der Patienten (fehlende Fingerkraft oder Schmerzen bei Arthrose der Hände, Schlaganfallfolgen), Schluckschwierigkeiten durch entstandene Grate oder ein bei intakten Tabletten durch Filmüberzug maskierter bitterer Geschmack (Metformin).

Um einen Präparatewechsel auf ein Minimum beschränken zu können, sollten alle Diabetes-Patienten dazu motiviert werden, einer Speicherung medikationsbezogener Daten in der Apotheke zuzustimmen. Ist dennoch ein Austausch erforderlich, muss dies eindeutig auf dem Umkarton vermerkt werden. Zudem sollte der Apotheker dem Patienten nachdrücklich die Erstellung eines tagesaktuellen Medikationsplans gemäß AMTS-Vorgaben anbieten. Dies ist nicht nur ein tragfähiger Einstieg in einen dauerhaften Betreuungsprozess. Die Patienten werden diese Dienstleistung auch bei jeder Medikationsänderung aktiv einfordern, wenn sie deren Nutzen erleben. Die betreuende Apotheke muss sicherstellen, dass jede Änderung kommuniziert wird und ältere Fassungen bei Neuausfertigung des Einnahmeplans eingezogen werden.

 

Ein vorgesehenes Teilen von Tabletten sollte im Memofeld der Patientendatei vermerkt werden, um die Eignung möglicher Austauschpräparate lückenlos überprüfen zu können. Ebenso sollten patientenindividuelle Risikofaktoren wie manuelles Geschick, Kraft oder Visus und Probleme beim Teilen erfragt und mit dem Arzt besprochen werden. Im Einzelfall kann die Apotheke eine Umstellung unter Verweis auf konkrete Probleme mit pharmazeutischen Bedenken verhindern.

 

Diese Sachverhalte betreffen alle Patienten, werden mit zunehmender Komplexität der Therapie aber immer relevanter. Wie eine Therapie allein durch Überforderung an Alltagsproblemen scheitern kann, zeigt die Kasuistik zur Polymedikation.

 

Verschiedene Ärzte, Begleiterkrankungen, Polymedikation: Daraus resultiert ein hohes Interaktionspotenzial. Es kann durch unsachgemäße Selbstmedikation weiter verstärkt werden (Tabelle).

Tabelle: Mögliche Interaktionen bei Polymedikation und Maßnahmen

Interaktion (Auswahl) Bewertung und Maßnahmen
Statine: erhöhen Risiko einer Diabetesmanifestation bei Prädiabetes soweit indiziert, überwiegt der kardiovaskuläre Nutzen der Lipidsenkung, Blutzuckerwerte überwachen
nicht stoffwechselneutrale Antihyertonika (Thiazide, Betablocker): bei Prädiabetes manifestations­fördernd, bei manifestem Diabetes Stoffwechsellage verschlechternd Thiazide: als Ankersubstanz für Blutdruckkombinationen kaum vermeidbar, Serumkalium im oberen Normbereich halten Betablocker: nur kardioselektive Betablocker Patienten auf Maskierung von Hypoglykämie-Symptomen hinweisen
systemische Sympathomimetika (Grippemittel!) und Antidiabetika Blutzucker-Steigerung möglich: symptomorientierte Lokal­therapie
NSAR und Antihypertensiva: erschweren RR-Kontrolle keine Dauermedikation, strenge Indikationsstellung
Iod-haltige Röntgenkontrastmittel (1) oder hoch dosierte NSAR (2) und Metformin Nephrotoxizität (1) und Einschränkung der Nierenfunktion (2) können zur Metformin-Kumulation führen (Lactatazidose-Risiko steigt), Metformin vor Kontrastmittelgabe vorübergehend absetzen, NSAR nur intermittierend

Dabei kann ein und dieselbe Wechselwirkung je nach Begleitmedikation oder Art der Diabetestherapie unterschiedliche Risiken bergen. So steigern systemische Steroide die hepatische Gluconeogenese und können auf diese Weise zu Hyperglykämien führen. Ob der Patient die passager erhöhten Blutzuckerwerte durch eine Dosissteigerung seiner Antidiabetika korrigieren kann, hängt von der konkreten Ausgestaltung der Diabetestherapie ab. Dies zeigen zwei Beispiele:

 

  • Eine Patientin, 46 Jahre, leidet an Typ-2-Diabetes im Sekundärversagen ­(Basalinsulin-unterstützte orale Therapie, BOT) und Multipler Sklerose. Ihre Medikation: Repaglinid, Vel­metia® 850/50, Lantus®, Copaxone®, ­Ibuprofen. Aktuell erhält sie wegen eines MS-Schubs Methylprednisolon 100 mg per infusionem. Sie fragt nach Cortison-Nebenwirkungen, denn sie könne jüngst ohne Brille besser lesen als mit der verordneten Lesehilfe. Sie habe sehr hohe Zuckerwerte, aber der Arzt habe nichts unternommen. Erklärung: Die Cortison-vermittelte Hyperglykämie verändert durch Zuckereinlagerung die Refraktion der Linse. Es ist keine Anpassung der Brillenstärke erforderlich (passager). Die Frau sollte den Blutzucker engmaschig überwachen und zur Kompensation der Osmodiurese viel trinken. Ein Magenschutz ist zu erwägen (wegen Ibuprofen plus Cortison). Die Korrektur der hohen Blutzuckerwerte mit Basalinsulin ist schwierig, eine Anpassung der Dosis der oralen Antidiabe­tika liegt im ärztlichen Ermessen.
  • Anders ist der Fall bei einer 63-jährigen Patientin mit insulinpflichtigem Diabetes Typ 2 und Asthma bronchiale. Ihre Medikation: supplementäre Insulintherapie (SIT) mit Human-Alt- und Basalinsulin; Symbicort® 320/9 als Controller, Aarane® als Reliever. Wegen einer Infekt-Exazerbation erhält sie täglich 50 mg Prednisolon für eine Woche. Der Patientin sind Exazerba­tionen und die passagere Cortison-Therapie vertraut. Sie überwacht die Blutzuckerwerte durch engmaschige Messungen und kann die hohen Zuckerwerte problemlos mit Altinsulin korrigieren (gemäß Nomogramm).

Kasuistik zur Polymedikation

Die Eheleute E. K. (80) und J. K. (79) leiden an Typ-2-Diabetes. Frau E. ist zudem an einer Depression erkrankt. Ihr Mann J. richtet die Arzneimittel für sie beide. Damit ist er zunehmend überfordert. Die Stoffwechselwerte verschlechtern sich rasch progredient. Schließlich übernimmt die Apotheke das Stellen der Wochendispenser. Der Apotheker vergleicht die mitgebrachten, zum Teil noch befüllten Einnahmeboxen mit dem Therapieplan und stellt verschiedene arzneimittelbezogene Probleme (ABP) fest.

 

E. K.: Hypercholesterolämie, Major-Depression, Diabetes Typ 2, Hypertonie. Fünf der neun Medikamente sind zu teilen.

 

  • Non-Compliance: Torasemid teilweise zum falschen Zeitpunkt oder zu hoch dosiert (0-0-0-1 statt 0,5-0-0-0),
  • Überdosierung von Duloxetin (1-0-1 statt 1-0-0),
  • Überdosierung von Atorvastatin: 120 mg statt wie vorgesehen 80 mg.

 

Ursachen: Wegen einer schlecht einstellbaren Hypercholesterolämie verordnete der Arzt statt Pravastatin 40 mg zunächst Atorvastatin 40 mg und steigerte die Dosis rasch. Schließlich verordnete er Atorvastatin-80 mg-Tabletten. Die letzte Dosisanpassung wurde der Frau nur mündlich mitgeteilt, die alten Einnahmepläne wurden nicht eingezogen. Der Ehemann setzte mit der höheren Stärke den letzten schriftlichen Einnahmeplan um. Damit wird die Maximaldosis um 50 Prozent überschritten (Myopathie-Risikofaktoren: Alter, Diabetes).

 

J. K.: Diabetes Typ 2, Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, Hyperurikämie, benignes Prostatasyndrom.

 

Seine Medikation:

Metformin 850 mg 1-0-1

Glimepirid 2 mg 1-0-0

Digimerck minor 0,07 1-0-0

Amlodipin 10 mg -0-½

Allopurinol 300 mg 0-0-½

Metohexal 100 retard ½-0-0

Enahexal 20 mg ½ -0-0

Duodart 0-0-1

 

Der Apotheker erkennt in den Wochendispensern: Metformin wird nicht gestellt, also auch nicht genommen. Die Viertelung von Amlodipin ist nicht zulässig.

 

Der Gesundheitspass Diabetes, in dem der Arzt das Vorsorgeprogramm seines Patienten dokumentiert, offenbart sowohl Ursachen als auch Folgen der ABP. Offenbar hat Herr K. sein bisher einziges orales Antidiabetikum Metformin seit geraumer Zeit nicht mehr genommen (letzte Verordnung laut Patientendatei vor vier Monaten). Der HbA1c ist innerhalb eines Quartals von 7,0 auf 9,4 Prozent gestiegen. Daher fügte der Hausarzt Glimepirid als zweites Antidiabetikum hinzu, ohne die eigentliche Ursache – Non-Compliance durch Überforderung – zu sehen.

 

Offenbar ist Herr K. auch nicht gut über die Therapie informiert. Er kann auf Nachfrage des Apothekers keinen der im Pass protokollierten Werte erklären, weder HbA1c noch Mikroalbuminurie. Auch die Bedeutung der Grenzwerte kennt er nicht.

 

Follow-Up: Nachdem die Apotheke das Stellen übernommen hat, nehmen die Eheleute die Medikamente konsequent. Maximal eine bis zwei Tabletten/Woche werden vergessen. Der HbA1c bei Herrn K. fällt binnen zehn Wochen um 3,4 Prozentpunkte auf straffe 6,0 Prozent. Der Arzt reduziert die Glimepirid-Dosis (½-0-0) und stellt auf Hinweis des Apothekers auf Amlodipin 5 mg (½-0-1) um.

Risikosituation: Beginn der Insulintherapie

 

Zu Risikosituationen zählen das Sekundär- oder Tablettenversagen, also der Zeitpunkt für die Aufnahme einer Insulin-Therapie, interkurrente Infekte sowie Hypoglykämien als bedeutsamste Akutkomplikation.

 

Auch wenn Insulin bei Nichtverträglichkeit von Metformin bereits frühzeitig als Monotherapie gegeben werden darf, ist eine Insulin-Therapie in der Regel eine späte Option. Sie ist dann indiziert, wenn die Stoffwechselziele auch mit einer hoch dosierten oralen Zweifachkombination nicht mehr erreicht werden. Verlässliches Zeichen für das Tablettenversagen ist ein spontaner Gewichtsverlust, da die hohen Zuckerwerte über eine Glucosurie zu einem relevanten renalen Energieverlust führen.

Für viele Typ-2-Diabetiker bedeutet dies, dass die anspruchsvollste eigenverantwortliche Aufgabe erst in fortgeschrittenem Alter ansteht. Therapie der Wahl ist eine Basalinsulin-unterstützte orale Therapie (BOT) oder die Gabe eines Mischinsulins (CT). Eine ständige Kontrolle der Blutzuckerwerte ist hierbei nicht nötig. Bei der Auswahl der Insulin-Pens müssen patientenindividuelle Besonderheiten berücksichtigt und die korrekte Umsetzung durch ein engmaschiges ­Monitoring der Handhabungskompetenz überwacht werden (Kasuistik).

 

Achtung Infekte

 

Infekte steigern den Insulinbedarf um bis zu 50 Prozent und können auf diese Weise passagere Hyperglykämien auslösen. Dies müssen die Patienten wissen, die Blutzuckerwerte bei Bedarf engmaschiger überwachen und gegebenenfalls den Arzt wegen einer Dosis­anpassung konsultieren.

Kasuisitik zur fehlenden Fingerkraft

Frau E. B., 78 Jahre, hat seit Längerem Typ-2-Diabetes, eine Polyarthrose beider Hände sowie eine massive Sehbehinderung durch eine nicht-diabetische Makuladegeneration sowie eine Katarakt. Im Sekundärversagen verordnet der Hausarzt ein Mischinsulin (Insuman® comb 25, 0-0-8 E), das Frau B. mit einem Optipen® Pro applizieren soll. Eine Woche nach Schulung und Ausgabe des Insulinpens kommt sie wegen eines »Gerätedefekts« in die Apotheke: Der Dosierknopf lasse sich nicht arretieren.

 

Der mit aufgeschraubter Kanüle vorgelegte Pen weist eine große Luftblase auf. Ein Anbruchdatum der Patrone wurde nicht notiert. Der Pen selbst ist voll funktionsfähig und zeigt keine mechanischen Auffälligkeiten. Im Gespräch stellt die Apothekerin drei ABP fest:

 

  • Die Luftblase hat Frau B. wegen des eingeschränkten Sehvermögens nicht gesehen, die Bedeutung von Luftblasen – verzögerte Abgabegeschwindigkeit und damit Gefahr von Unterdosierung – kennt sie nicht. Ursachen waren wohl das fehlende Temperieren einer neuen Zylinder­ampulle vor dem erstmaligen Aufschrauben einer Kanüle sowie der Mehrfachgebrauch der Kanüle.
  • Sehr niedrige Tagesdosen sind typisch für die Einstellungsphase bei Beginn einer Insulintherapie. Werden vom jeweiligen Insulin weniger als 10 E/Tag gespritzt, muss bei U100-Ampullen ein Anbruchdatum vermerkt werden. Nach Ablauf der 30-tägigen Aufbrauchfrist ist der Rest zu verwerfen.
  • Frau B. kann den Dosierknopf ihres Pens nicht arretieren, da ihr wegen der Arthrose die erforderliche Fingerkraft fehlt. Nach Rücksprache mit dem Arzt verordnet dieser einen ergonomisch günstigeren Einwegpen (Actraphane® 30 Innolet®), der mit einem etwa 40 Prozent geringeren Kraftaufwand bedient werden kann.

 

Follow-up: Zwei Jahre später ist die Patientin komplett erblindet, bleibt aber bis zu einer schweren hypoglyk­ämischen Entgleisung nach weiteren vier Jahren selbstständig. Sie kann ihr Insulin mit dem Fertigpen durch Mitzählen der Klicks sicher dosieren und spritzen.

 

Das Fallbeispiel zeigt auch die Vorteile einer Mischinsulin-Therapie bei Senioren. Trotz suboptimaler Stoffwechselwerte und unbequem straffer Diätreglementierung ist kein engmaschiges Blutzucker-Monitoring nötig. Ein wöchentliches 4-Punkte-Tagesprofil, das mithilfe der Angehörigen erhoben wurde, reicht aus.

Dagegen kann eine Magen-Darm-Grippe mit Durchfall und Erbrechen bei insulinpflichtigen oder mit Sulfonylharnstoffen behandelten Patienten zu Hypoglykämien führen, wenn Nahrungskohlenhydrate nicht mehr sicher resorbiert werden. Der Arzt muss über eine Dosisanpassung entscheiden. Im Gegensatz zu oralen Antidiabetika ohne Hypoglykämierisiko und Basalinsulin, die beibehalten werden können, ist bei Sulfonyl­harnstoffen und Normalinsulin ei­ne befristete Dosisreduktion zu erwägen.

 

Hypoglykämie erkennen

 

Unterzuckerungen sind die wichtigste Akutkomplikation einer Diabetes-Therapie. Sie verlaufen bei Typ-2-Diabetes zwar seltener schwer mit Bewusstseinstrübung oder -verlust, stellen aber gleichwohl ein relevantes Sicherheitsrisiko dar (Straßenverkehr, Bedienen von Maschinen, Arrhythmie-Gefahr). Besonders kritisch sind Sulfonylharnstoffe und Insuline, namentlich Normal- und Mischinsuline.

Hypoglykämien sind daher ein wichtiger Schulungsinhalt: Wie äußert sich eine Unterzuckerung? Wie wird ein ­Hypoglykämie-Verdacht objektiviert? Welche Interventionen sind zielführend, welche nicht? Erkennen und thematisieren können Apotheker das Problem Hypoglykämie auch, wenn sie bei der Wartung der Messgeräte auffällige Werte im Speicher sehen.

 

Mindestens ebenso wichtig ist die Prävention. Da jede Stoffwechselentgleisung die Folge konkreter Auslöser oder Ausdruck eines vermeidbaren Medikationsfehlers ist, muss nach jeder Hypoglykämie-Episode eine retrospektive Fehleranalyse erfolgen. Als Ansprechpartner steht neben dem Arzt auch der Apotheker zur Verfügung. Wichtige Hypoglykämie-Aus­löser sind:

 

  • Fehldosierung blutzuckersenkender Medikamente: Überdosierung, fehlende Anpassung an Gewichtsabnahme, Spritzfehler (versehentlich intramuskuläre Gabe bei zu langer Nadel oder beim Spritzen ohne Hautfalte, Wärmeeinwirkung an der Spritzstelle), nächtliche Hypoglykämien bei zu früher Gabe der abendlichen Basal­insulin-Dosis;
  • Magen-Darm-Grippe;
  • Fehler bei der Blutzucker-Messung bei supplementärer (SIT) und intensivierter Insulin-Therapie (ICT);
  • Diätfehler: zu langer Spritz-Ess-Abstand, Mahlzeiten nach Gabe von Insulin oder Sulfonylharnstoffen ausgelassen oder deutlich verschoben;
  • Sport (erhöht passager die Insulinempfindlichkeit und senkt somit den -bedarf);
  • Interaktionen: ASS (> 3 g) sowie Chinolone (Ciprofloxacin) können bei mit Glibenclamid oder Glimepirid behandelten Patienten Hypoglykämien auslösen. Alkohol hemmt die hepatische Gluconeogenese und erhöht so generell das Unterzuckerungsrisiko.

 

Eine Unterzuckerung kann verschleiert werden

 

  • durch Betaadrenozeptorenblocker (maskieren adrenerge Hypoglykämie-Symptome wie Tremor und Tachykardie, Hyperhidrosis bleibt bestehen!),
  • durch Schlafmittel wie Benzodiazepine (Patienten werden von nächtlichen Episoden nicht wach) und
  • durch diabetische Neuropathie (Abschwächung der adrenerg vermittelten Hypoglykämie-Symptome).

 

Die Diabetestherapie wiederum kann die Wirksamkeit einer blutzuckersteigernden Intervention beeinträchtigen. Unter Alpha-Glucosidasehemmern wie Acarbose oder Miglitol eignet sich nur Glucose zur Korrektur; Saccharose oder komplexe Kohlenhydrate wirken nicht oder nur sehr langsam.

 

Riskante Medikamente

 

Antidiabetika haben bedeutsame, in ihrer Relevanz aber schwer einschätzbare Risiken. Erinnert sei an das Lac­tatazidose-Risiko von Biguaniden, die Kardiotoxizität von Sulfonylharnstoffen und Rosiglitazon oder die Diskussion um ein mögliches Tumorrisiko von Pioglitazon, GLP-1-Analoga oder Analog-Insulinen.

Mitunter sind Alltagssituationen trügerisch. An sich banale Störungen können unter Umständen bedrohlich werden. Es ist wichtig, alle Beteiligten für derartige »Wolf-im-Schafspelz«-Situationen zu sensibilisieren. Hierzu zwei Beispiele.

 

Übelkeit, Erbrechen und Appetitverlust sind bekannte Nebenwirkungen von Metformin, die früh darüber entscheiden, ob ein Patient dieses wichtige Erstwahlmittel als Basistherapie dauerhaft nehmen kann. Hat ein Patient Metformin bislang immer gut vertragen und manifestieren sich die Zeichen gastrointestinaler Unverträglichkeit spät unter einer Dauertherapie, muss eine beginnende Lactatazidose ausgeschlossen werden. Man sollte gezielt nach möglichen Auslösern, zum Beispiel schweren Infektionserkrankungen oder Alkoholabusus, fragen.

 

Auch unter GLP-1-Analoga und in geringerem Maß unter DPP-4-Hemmern gehören Übelkeit und Erbrechen zu den frühen, häufigen Nebenwirkungen, die sich in der Folge meist bessern. Treten Übelkeit oder Erbrechen dagegen zusammen mit einem akuten Abdomen auf, muss der Arzt die Präparate absetzen und eine Pankreatitis ausschließen.

 

Hypoglykämien unter Sulfonylharnstoffen

 

Angesichts der langen Wirkdauer von Sulfonylharnstoffen sind protrahierte Hypoglykämien eine gefürchtete Nebenwirkung, die bei Senioren oft eine stationäre Aufnahme erfordert. Das ­Risiko hängt auch von patientenspezifischen und situativen Faktoren ab.

So reduziert eine eingeschränkte Leberfunktion die hepatischen Glucosereserven und die hepatische Gluconeogenese. Bei einer Niereninsuffizienz können die mehrheitlich renal eliminierten Antidiabetika kumulieren; zudem ist die renale Gluconeogenese ­eingeschränkt. Bei einer Gastroparese, einer Magenlähmung als wichtige ­Manifestation einer autonomen diabetischen Neuropathie, sind schwere ­Unterzuckerungen selbst dann möglich, wenn die Patienten alles richtig gemacht haben. Die erratische Verzögerung der Magenentleerung erhöht die Gefahr von Hypoglykämien, weil die Kohlenhydrate aus der Nahrung zu langsam resorbiert werden.

 

Risikosituationen, die die Hypoglykämie-Gefahr erhöhen, sind:

 

  • spontaner Gewichtsverlust (Dosis­reduktion erforderlich),
  • Interaktionen mit Arzneimitteln (höhere Plasmaspiegel) oder Alkohol (verstärkte Wirkung)
  • Diätfehler und
  • interkurrente Infekte (Mahlzeiten ausgelassen oder nicht möglich).

 

Schulung zur Insulintherapie

 

Da substituiertes Insulin nicht der hormonellen Autoregulation unterliegt, sind sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien möglich. Zentral bedeutend sind insbesondere Dosierungs- und Spritzfehler. Umso wichtiger ist eine strukturierte Schulung, die die Patienten für die eigenverantwortliche Aufgabe qualifiziert und für die Fehlerquellen sensibilisiert.

 

Durch Rückfragen, Demons­tration und Üben unter Aufsicht muss sichergestellt werden, dass die Patienten alles verstanden haben und die Fertigkeiten auch reproduzieren können. Dies ist besonders bei Patienten mit anderer Muttersprache zu beachten.

Die öffentliche Apotheke hat hier eine wichtige Funktion. Die Auffrischung und Kontrolle einzelner Schulungsinhalte kann situationsbezogen erfolgen, zum Beispiel bei der Abgabe von Insulinen (Lagerung, Aufbrauchfristen, Homogenisierung) oder Kanülen (Einweggebrauch, Spritzorte und -wechsel, Spritz-Ess-Abstand). Wer offene Fragen stellt und die Gesprächsinhalte in der Patientendatei festhält, kann eine redundante Wiederholung der immer gleichen Sachverhalte vermeiden.

 

Wichtiger noch ist das gezielte Aufdecken von Handhabungsfehlern. Damit der Kunde nicht das Gefühl hat, überwacht zu werden, bietet es sich an, technische Fragen in den Vordergrund zu rücken. Mit dem Angebot einer Gerätewartung kann man Patienten dazu motivieren, die verwendeten Insulinpens in der Apotheke vorzulegen. Der Wartungsbogen wird im Beisein des Patienten ausgefüllt.

 

Da viele Handhabungsprobleme oder Medikationsfehler Spuren am Gerät hinterlassen, kann man diese gezielt ansprechen und ­aufklären. Einige Beispiele:

 

  • Sind Pen und Insulin sowie Pen und Kanülen kompatibel? Ist die Kanülenlänge beim Patienten angemessen?
  • Ist bei Vorlage des Pens eine Kanüle aufgeschraubt? Wenn ja, ist die innere Verschlusskappe vorhanden?
  • Wie oft werden die Kanülen verwendet? Welche Probleme drohen bei wiederholtem Gebrauch?
  • Weist die Patrone eine Luftblase auf? Weiß der Patient, wie und warum man Luftblasen entfernt?
  • Wo lagert er die Insulinvorräte und -anbrüche?

 

Dieses Vorgehen sichert die Aufmerksamkeit des Patienten, weil ja konkrete Auffälligkeiten angesprochen werden. Die meisten Patienten akzeptieren solche Dienstleistungen auch künftig, wenn eine Fehlerdetektion mit geringem Zeitaufwand gelingt und der Nutzen erlebbar ist.

 

Blutzucker messen, aber richtig

 

Blutzuckermessungen sind nur dann sinnvoll, wenn aus den Messwerten therapeutische Konsequenzen abgeleitet werden. So dienen die Messungen

 

  • der Dosisfindung (präprandiale Blutzuckerspiegel bei SIT, präprandiale Werte plus geschätzte BE-Menge bei ICT),
  • der Objektivierung vermuteter Akutkomplikationen (Hypo- und Hyperglykämie,
  • zur Therapiesteuerung (bei Dosiseskalation, -deeskalation) und
  • zur Patientenschulung nach der Diabetes-Diagnose (Einfluss von Ernährung und Bewegung auf die Blutzuckerspiegel).

 

Bei einer Dauertherapie mit oralen Antidiabetika ohne Hypoglykämie-Gefahr (Metformin, Acarbose, Pioglitazon, Gliflozine, DPP-4-Inhibitoren und GLP-1-Analoge) ist keine Blutzuckerüber­wachung nötig. Bei Mischinsulinen, Gliniden und Sulfonylharnstoffen ist nach der Einstellung nur mehr eine grobmaschige Überwachung angezeigt, die aber bei gestörter Stoffwechselsituation, zum Beispiel einem Infekt, intensiviert werden muss.

 

Qualitätssichernde Maßnahmen für Blutzuckermessgeräte sind sinnvoll und sollten auch in der Apotheke ­angeboten werden (personelle Voraussetzungen: Sachkunde, Hepatitis-B-Impfung; materielle Voraussetzungen: Ausstattung des Messplatzes mit qualitätsgesichertem Präsenzgerät, SOP Blutzuckermessung und -messgeräte-Wartung, Dokumentation). Die Geräteprüfung umfasst drei Teile. Das vom Patienten vorgelegte Messsystem wird zuerst technisch überprüft (Gerät vollständig, funktionsfähig, Teststreifen und Messgerät kompatibel, Einstellungen korrekt? Auslesen des Messwertspeichers dient zur Erfassung von ­Akutkomplikationen). Im Anschluss lässt der beratende Apotheker den Patienten seinen Blutzucker mit seinem Gerät selbst messen (Monitoring der Handhabungskompetenz: Bedienerschritte korrekt, vollständig, in der richtigen Reihenfolge, angemessene Dokumentation). Zuletzt kontrolliert er die Präzision der Messung mithilfe einer ­Zuckertestlösung.

 

Noch ein Wort zum Zweitgerät: Dies brauchen nur wenige Patienten wirklich (intensivierte Insulintherapie, häufige Hypoglykämien). Alle anderen haben Zeit, erst bei einer Gerätestörung den Ersatz zu organisieren. Ein Zweitgerät ist übrigens nur dann sinnvoll, wenn beide Messgeräte mit den gleichen Teststreifen arbeiten. /

Der Autor

Eric Martin studierte Pharmazie an der Ju­lius-Maximilians-Universität Würzburg und erhielt 1984 die Approbation. Nach der Promotion 1990 war er Mitarbeiter und seit 1996 Pächter der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld. Seit 2010 ist er deren Inhaber. Er ist Fachapotheker für Allgemeinpharmazie und Asthma-Trainer (AFAS). Seine fachlichen Schwerpunkte sind die Pharmazeutische Betreuung von Patienten mit Asthma bronchiale und ­Diabetes mellitus. Dr. Martin ist Mitglied der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker sowie Mitglied im Wissenschaft­lichen Beirat der Bundesapothekerkammer, der Bayerischen Akademie für Klinische Pharmazie und der Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung. Die Apotheker kennen ihn als ­Lehrbeauftragten, Referenten und ­Fachautor.

 

Dr. Eric Martin
Hubertus-Apotheke
Luitpoldstraße 31
97828 Marktheidenfeld
E-Mail: E_martin@t-online.de

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