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Infusionen

Suche nach Verkeimungsquelle in Mainz

24.08.2010
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Von Daniela Biermann / In der Uniklinik Mainz sind drei Säuglinge vermutlich an einer mit Darmbakterien verschmutzten Infusionslösung gestorben. Die Keime gelangten wahrscheinlich bei der Herstellung in der Klinikapotheke in die Lösungen. Am Dienstag war die Fehlerquelle jedoch noch nicht gefunden.

Bei den Infusionen handelte es sich um par­enterale Lösungen aus verschiedenen Komponenten externer Hersteller. Mitarbeiter der Klinikapotheke stellten sie in Reinräumen unter sterilen Bedingungen mithilfe eines Mischroboters her. Die Verunreinigung der Charge bemerkte das hauseigene Institut für Mikrobiologie und Hygiene bei der Routineuntersuchung einer Rückstellprobe.

Die Mikrobiologen fanden zwei Keim­arten der Gattung Enterobacter. Diese Bakterien gehören zur normalen Darmflora. Direkt im Blutkreislauf können sie jedoch gefährlich werden, vor allem bei Säuglingen mit schwacher Immunabwehr. Zwei der verstorbenen Kinder lagen wegen schwerer Herzfehler auf der Intensivstation der Mainzer Uniklinik. Die Säuglinge waren am Samstag verstorben. Am Montagabend starb auch ein Frühgeborenes, das die Lösung erhalten hatte. Vier weitere Kinder waren am Dienstagvormittag auf dem Weg der Besserung. Die endgültigen Obduktionsergebnisse der gestorbenen Säuglinge werden erst in einigen Wochen vorliegen. Daher stand zu Redaktionsschluss noch nicht eindeutig fest, ob die Darmbakterien den Tod der bereits vorher schwer kranken Babys und des geschwächten Neugeborenen verursacht haben.

 

Wie es zu der Verkeimung kam, ist noch unklar. Der Fehler könnte bei den Herstellern, der Klinikapotheke oder der Intensivstation liegen. Laut Staatsanwaltschaft Mainz könnten nicht-sterile Schläuche am Mischroboter Grund für die Verkeimung sein. Die Ergebnisse der mikrobiologischen Analyse sollen am Donnerstag vorliegen, teilten Staatsanwaltschaft und Polizei am Dienstag in Mainz mit. Der entsprechende Reinraum der Klinikapotheke wurde geschlossen. Laut Pressemitteilung der Uniklinik wurden alle infrage kommenden Patienten entsprechend vorsorglich medizinisch behandelt. Die Nutzung der infrage kommenden Herstellungssysteme und Lösungen wurde sofort gestoppt. Bis die Fehlerquelle gefunden ist, verwendet die Klinik Präparate anderer Hersteller, die in einem alternativen Verfahren von anderen Mitarbeitern hergestellt werden. »Die Suche nach der genauen Ursache innerhalb der gesamten Herstellungskette wird mit Hochdruck vorangetrieben«, sagte Professor Dr. Norbert Pfeiffer, Medizinischer Vorstand und Vorstandsvorsitzender der Universitätsmedizin Mainz. Im Rahmen der Ermittlungen würden laut Medienberichten auch die Mitarbeiter der Klinikapotheke befragt.

 

In der Politik wurden Stimmen laut, die verschärfte Hygienebedingungen in Krankenhäusern fordern. Gesundheitsminister Philipp Rösler verwies am Dienstag in Berlin darauf, dass Maßnahmen und Kontrollen der Krankenhaushygiene Sache der Bundesländer seien. Deshalb wolle er die Initiative ergreifen und das Thema bei der nächsten Gesundheitsministerkonferenz zur Sprache bringen. /

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