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Bariatrische Operationen

Diabetes einfach wegoperieren?

31.07.2012  14:56 Uhr

Von Maria Pues / Sich einmal unters Messer legen, um seinen Typ-2-Diabetes ein für alle Mal loszuwerden – dies klingt für viele Betroffene sicher verlockend. Ganz so einfach ist es dann doch nicht. Und das aus verschiedenen Gründen.

Adipositaschirurgische beziehungsweise bariatrische Operationen zur Verkleinerung der Magenkapazität dienen ursprünglich dazu, morbid Adipöse bei einer Gewichtsreduktion zu unterstützen, wenn andere Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg gebracht haben. Dabei hat man festgestellt, dass sich nicht nur das Gewicht reduziert, sondern sich auch Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes teils bessern, teils ganz verschwinden – Letzteres allerdings in manchen Fällen nur vorübergehend. Dies zeigen nicht erst neuere Studien, deren Ergebnisse derzeit diskutiert werden.

Zum Hintergrund bariatrischer Operationen: Zur Verkleinerung der Magenkapazität bestehen verschiedene Möglichkeiten, deren Effekte auf die Besserung eines Diabetes-Typ-2 unterschiedlich stark ausgeprägt sind, die sich aber auch in ihrem Aufwand und ihren Begleitrisiken teilweise erheblich unterscheiden. Die einfachste Methode, die allerdings auch den geringsten Effekt auf Diabeteserkrankungen gezeigt hat, besteht im Legen eines Magenbandes, das die Aufnahme fester Nahrung erschwert. Komplizierter, aber effektvoller sind ein Magen-Bypass (Roux-en-Y-gastric-bypass (RYGB)) sowie die Verengung des Magens zu einem sogenannten »Schlauchmagen«, wobei auch Teile des oberen Dünndarms stillgelegt werden. Als am wirksamsten, aber auch als am komplikationsreichsten hat sich die »biliopankreatische Diversion« erwiesen, bei der ein Schlauchmagen gebildet und zusätzlich ein großer Teil des Dünndarms ausgeschaltet werden.

 

Insgesamt zeigte sich, dass sich eine Diabetes-Remission häufig rasch und noch vor einer Gewichtsreduktion eingestellt hat und dass diese das Ausmaß der HbA1C-Senkung nicht allein erklären konnte. Wissenschaftler gehen davon aus, dass auch eine Veränderung des Fettstoffwechsels mit niedrigeren Spiegeln an freien Fettsäuren eine Rolle spielt. Daneben zeigten sich eine Erhöhung der Adiponektin-Spiegel sowie eine Abnahme bestimmter Entzündungsmediatoren, wie C-reaktives Protein, Tumornekrose-Faktor und Interleukin-6. Die stärkeren Effekte der OP-Methoden, bei denen ein (großer) Teil des Dünndarms stillgelegt wird, sprechen für hormonelle Einflüsse.

 

Diabetes geht – kann aber wiederkommen

 

Dass eine einmal erreichte Remission allerdings keine Garantie für deren Dauer ist, zeigt – auch nicht zum ersten Mal – eine derzeit diskutierte Studie von Yessica Ramos an der Mayo Clinic in Arizona (USA), die 72 Patienten (durchschnittlicher BMI mindestens 45) mit Diabetes-Remission mindestens drei Jahre lang nachbeobachtet hat. Bei 66 Patienten war ein Diabetes nach der Operation zunächst verschwunden, bei 14 trat er jedoch wieder auf: bei fünf Patienten nach zwei Jahren, bei jeweils drei nach drei, vier und fünf Jahren. Je länger der Diabetes vor der Operation bestanden hatte, umso wahrscheinlicher trat er auch nach der Operation wieder auf. Das erscheint plausibel, da sich genetische Disposition und Progredienz – unter anderem durch unwiederbringlich verloren gegangene Betazellfunktion – nicht mittels eines Skalpells beeinflussen lassen. Einen Zusammenhang zwischen dem BMI vor der Operation oder einer erneuten Gewichtszunahme nach der Operation konnten die Wissenschaftler um Ramos nicht nachweisen. Die Studie wurde in Form einer Posterpräsentation während der Jahrestagung der Endocrine Society in Houston (USA) vorgestellt.

 

Je früher, desto besser operieren?

 

Die Ergebnisse der Untersuchung legen den Schluss nahe, übergewichtigen Typ-2-Diabetikern möglichst früh eine bariatrische Operation zu empfehlen – nicht jedoch möglichst vielen. So mahnt die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) in einer Presseinformation jedoch zur Zurückhaltung bei einer breiten Anwendung, da aussagekräftige Langzeitdaten über Zeiträume von zehn bis zwanzig Jahren mit größeren Patientenzahlen fehlten. Zwar könne sich der Diabetes operativ bedingt rückbilden, zumindest aber mehr oder weniger lange bessern, so Professor Dr. Helmut Schatz, DGE-Mediensprecher in einer Pressemitteilung. Dadurch könnten auch mögliche diabetische Folgekrankheiten wie Erblindung, Nierenversagen, Herzinfarkte und Schlaganfälle vermindert oder sogar verhindert werden. Auf eine Reduktion des Risikos für Herzinfarkte und Schlaganfälle weist auch die schwedische SOS-Studie hin, der längsten Vergleichsstudie, die Langzeiteinflüsse bariatrischer Operationen untersucht. Ihre Ergebnisse, die Anfang dieses Jahres im Journal of the American Medical Association (JAMA) veröffentlicht wurden, lassen sogar den Schluss zu, dass vor allem Patienten mit Diabetes und Hypertonie und/oder Bluthochdruck davon profitieren. Doch auch hier war der Erfolg kein lebenslanger: Nach der SOS-Studie liegt die Diabetes-Remissionsrate nach zwei Jahren bei 72 Prozent, nach zehn Jahren bei 36 Prozent.

 

Zur Frage, wann einem Diabetiker zu einer Operation geraten werden kann und wann eher nicht, besteht noch ausgiebiger Diskussionsbedarf. Fest steht, dass Depressionen und andere psychische Ungleichgewichte einen Grund darstellen, von einer OP Abstand zu nehmen, da sich die Symptome nach einer bariatrischen Operation verstärken können. So wurde eine Erhöhung der Suizidrate bis hin zu einer Verdoppelung beobachtet.

 

Gefürchtet: das Dumping-Syndrom

 

Zudem handelt es sich um keinen einfachen Eingriff: Zu den typischen Komplikationen gehören Wundinfektionen (bis zu etwa 6 Prozent), Infektionen im Bauchraum (bis etwa 1,6 Prozent), Pneumonien (bis etwa 1,7 Prozent), tiefe Beinvenenthrombosen mit Lungenembolie (bis 1,7 Prozent), Sepsis (bis etwa 2 Prozent) und septischer Schock (bis 1,5 Prozent).

 

Auch später kann es noch zu Komplikationen kommen, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen können, zum Beispiel zu Übelkeit und Erbrechen, Blähungen und Durchfall, Verstopfung und Fettstühlen, Lactoseintoleranz und Sodbrennen. Gefürchtet ist das sogenannte Dumping-Syndrom. Dabei kommt es zu einer sturzartigen Entleerung des Mageninhalts in den (je nach OP-Methode verkürzten) Dünndarm. Ist der Speisebrei unzureichend vorverdaut, gelangen komplexe Kohlenhydrate in (untere) Dünndarmabschnitte und wirken dort hyperosmotisch. Der dadurch verursachte Einstrom von Flüssigkeit kann zu vasomotorischen Störungen mit Blutdruckabfall und Schwindel bis hin zum Kollaps führen.

 

Darüber hinaus ist zu bedenken, dass es in vielen Fällen nicht bei einer einzigen Operation bleibt: Durch die starke Gewichtsabnahme werden häufig weitere Operationen notwendig, um die zu weit gewordene Haut zu straffen.

 

Einen entscheidenden Einfluss auf den langfristigen Erfolg hat eine lebenslange Nachbetreuung der Patienten durch verschiedene Fachärzte wie Diabetologen und Ernährungsberater, Psychologen und Internisten, betonen Experten. So führt zum Beispiel die verminderte Nahrungsaufnahme in Kombination mit der verkürzten Resorptionsstrecke zu einer Unterversorgung mit Vitaminen und Mineralien, die lebenslang substituiert werden müssen. / 

Indikation Morbide Adipositas

Definitionsgemäß liegt bei einer morbiden Adipositas der Body-Mass-Index (BMI) bei mindestens 40. Zu einer bariatrischen Operation kann gemäß der Leitlinien bereits ab einem BMI von mindestens 35 geraten werden, wenn zusätzliche Komorbiditäten wie Schlafapnoe, Bluthochdruck oder Diabetes mellitus Typ 2 vorliegen.

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