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Impfen in der Schwangerschaft

28.07.2009
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Impfen in der Schwangerschaft

Von Gudrun Heyn, Berlin

 

Darf man oder darf man nicht? Oft sind selbst Mediziner unsicher, welche Impfungen in der Schwangerschaft erlaubt sind. Einige sind sogar notwendig, um Mutter und Kind zu schützen. Schwangerschaftsabbrüche sind bei versehentlichen Impfungen in der Regel nicht nötig.

 

Immer dann, wenn eine Gefährdung für die Mutter, das ungeborene Kind oder das Neugeborene besteht, kann selbst während einer Schwangerschaft eine Impfung indiziert sein. Doch werdende Mütter wie Mediziner machen sich häufig Gedanken über die Sicherheit der verabreichten Substanzen. Noch größer ist die Angst vor möglichen Risiken, wenn Frauen ohne Kenntnis ihrer Schwangerschaft eine Schutzimpfung erhalten haben. Immer wieder kommen solche Impfungen vor, da etwa die Hälfte aller Schwangerschaften ungeplant entstehen. Befürchtet werden Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen. Bei Lebendimpfstoffen kommt noch die Sorge um eine mögliche Infektion des Fetus hinzu.

 

Doch ob die Sorgen berechtigt sind, ist schwierig zu beurteilen. Oft helfen die Informationen auf den Beipackzetteln, der Gelben und Roten Liste sowie den erweiteren Fachinformationen nicht weiter. »Diese Quellen sind keine verlässlichen Quellen, um darauf klinische Entscheidungen zu fällen«, sagte der ärztliche Leiter des Berliner Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie, Dr. Christof Schäfer, auf dem Kongress für Geburtshilfe und Neugeborenenmedizin in Berlin. Selbst krasse Fehlinformationen sind darin zu finden. Zu häufig wird eine Schwangerschaft als Kontraindikation genannt, ohne dass es Belege für negative Effekte auf das Ungeborene gibt. So gibt es bislang keinen Impfstoff gegen eine heimische Infektion, der sich als riskant erwiesen hat.

 

Schutz für Mutter und Kind

 

Für Infektionserkrankungen, die in der Schwangerschaft auftreten und besonders den Fetus oder das Neugeborene gefährden können, steht die amerikanische Abkürzung STORCH: Syphilis, Toxoplasmose, Others wie Masern, Mumps, Varizellen, Zoster, Hepatitis B, Aids, Listeriose, Gonorrhö und andere, sowie Röteln, Cytomegalie und Herpes simplex. Durch eine Impfung können sich angehende Mütter vor vielen dieser Erkrankungen schützen. Um die Gesundheit des Ungeborenen nicht zu gefährden, sollten alle Vorsorgeimpfungen rechtzeitig vor einer Schwangerschaft durchgeführt werden. Dies kommt auch dem Kind zugute. So können die von der Mutter gebildeten Antikörper durch den diaplazentaren Immunglobulintransfer auch auf das Kind übergehen und es bis zu sechs Monate nach der Geburt vor einer Infektion bewahren.

 

Wie wichtig ein ausreichender Impfschutz bei Schwangeren sein kann, belegen etwa Säuglinge mit neonatalem Tetanus. Obwohl in Europa aufgrund von zahlreichen Impfkampagnen jährlich nur noch etwa 200 bis 300 Menschen an Wundstarrkrampf erkranken, treten die gefährlichen Muskelkrämpfe bei Neugeborenen immer wieder auf. Von ihrer Mutter haben sie zu wenig Antikörper mit auf den Weg bekommen. Wenn dann zudem die Nabelschnur bei der Geburt nicht steril abgebunden wird, kann es leicht zu einem neonatalen Tetanus kommen.

 

Doch auch der Impfstatus der Familie oder von Betreuungspersonen kann für die Gesundheit von Schwangeren, Feten und Neugeborenen von großer Bedeutung sein. »Noch vor wenigen Jahren dachten wir, Keuchhusten sei mit der Impfung im Kleinkindesalter besiegt, heute wissen wir, dass weder die Wilderkrankung noch die Impfung einen lebenslangen Schutz hinterlassen«, sagte der für die Ständige Impfkommission (STIKO) tätige Berliner Kinderarzt Dr. Wolfram Singendonk auf dem Kongress. Besonders häufig erkranken ältere Personen. Deutlich zeigt dies die Statistik der neuen Bundesländer. Dort sind bis zu 40 Prozent der Keuchhusten-Erkrankten älter als 45 Jahre. In der Praxis kommt es daher immer wieder vor, dass etwa Großmütter den Pertussis-Erreger auf die Mutter übertragen. Selbst gerade geimpfte Säuglinge können sich so infizieren. Aufgrund der Apnoe-Gefahr müssen sie dann schnellstmöglich in eine Klinik. Die STIKO empfiehlt daher Frauen, mit Kinderwunsch präkonzeptionell gegen Pertussis zu impfen. Außerdem sollten deren enge Kontaktpersonen im Haushalt, wie etwa Großeltern oder Geschwistern sowie Betreuer möglichst vier Wochen vor der Geburt des Kindes eine Dosis Pertussis-Impfstoff erhalten. Seit dieser Woche empfiehlt die STIKO eine generelle Auffrischimpfung für alle Erwachsenen (siehe dazu Neue Impfempfehlungen).

 

Unsicherer Impfstatus

 

»Bereits in den ersten Lebensjahren werden die meisten Menschen in Deutschland gegen viele Infektionserkrankungen geimpft, die in der Schwangerschaft gefährlich werden könnten«, sagte Singendonk. Doch wie bei der Pertussis sind zumeist regelmäßige Auffrischungsimpfungen notwendig, um den erreichten Impfschutz zu erhalten. Anlass zur Sorge geben daher in Teilen die Ergebnisse des Kinder- und Jugendsurvey KiGGS. Unter zahlreichen Gesundheitsdaten wurde in dieser bundesweiten Studie auch der Impfstatus von mehr als 17.600 Kindern und Jugendlichen erfasst. Sie belegen deutliche Defizite bei der zweiten Auffrischungsimpfung. Besonders auffällig waren die niedrigen Durchimpfungsraten der 14- bis 17-Jährigen gegen Tetanus (39 Prozent) und gegen Diphtherie (37 Prozent). Etwas weniger besorgniserregend erwiesen sich die Impfquoten gegen Masern (77,6 Prozent), Mumps (70,8 Prozent) und Röteln (59 Prozent). »Diese Zahlen können auch für Erwachsene angenommen werden«, sagte Singendonk.

 

Für Gynäkologen ist es daher ein großes Problem, wenn Frauen vor oder während einer Schwangerschaft ihren Impfstatus mithilfe ihres Impfbuchs nicht mehr nachweisen können. Bei vielen ist es im Laufe ihres Lebens abhanden gekommen. So können mittlerweile bis zu 50 Prozent der Schwangeren nicht mehr dokumentieren, wogegen sie geschützt sind, berichteten gleich mehrere Mediziner auf dem Workshop. Selbst eine Titerbestimmung auf Antikörper hilft in der Regel nicht weiter, denn nur in wenigen Ausnahmen lässt sie eine sichere Aussage bezüglich des Schutzes vor einer bestimmten Infektionserkrankung zu. Sobald die Gefahr besteht, dass sich Schwangere mit einer lebensgefährlichen Erkrankung infizieren könnten, sollte daher immer zugunsten einer Impfung entschieden werden, wenn das Impfbuch nicht auffindbar ist.

 

Kein Grund zum Abbruch

 

Alle Impfhersteller geben in den Fachinformationen an, dass in den ersten drei Monaten einer Schwangerschaft weder mit einem Lebendimpfstoff noch mit einem Totimpfstoff geimpft werden sollte. »Doch eine versehentliche Impfung in dieser Zeit zwingt nicht zur Intervention«, sagte Schäfer. So sollte keinesfalls die Schwangerschaft infrage gestellt werden. Ebenso unnötig sei eine invasive Diagnostik beim Ungeborenen, um etwa anhand des Antikörpertiters zu bestimmen, ob eine Infektion und damit eine Schädigung zu erwarten ist.

 

Diese Entwarnung gelte auch für die Impfung gegen Röteln. Dennoch ist die Gabe des Lebendimpfstoffs kurz vor oder während einer Schwangerschaft nach wie vor psychologisch ein großes Drama. Da Rötelnviren von der Mutter über die Plazenta auf das Kind übertragen werden können, sind theoretisch die gleichen schweren Probleme wie bei einer echten Rötelninfektion möglich. Neben Spontanabort und Tod des Fetus könnte es dabei auch zur gefürchteten Rötelnembryopathie kommen. »Doch bis heute gibt es keinen einzigen Bericht über Todesfälle oder eine Rötelnembryopathie nach Impfung in der Schwangerschaft«, sagte Schäfer. Gesichert wird diese Aussage durch Daten von 2000 Schwangeren, bei denen die Wirkung der Impfung nachverfolgt wurde. Allerdings zeigen IgM-Antikörper bei den gesunden Neugeborenen, dass das Impfvirus die Plazentaschranke überwinden kann. Schäden werden jedoch nicht beobachtet. Trotz dieser positiven Erfahrungen gibt es keine Empfehlung zur vorsätzlichen Impfung von gefährdeten Personen, wie etwa seronegativen schwangeren Kindergärtnerinnen. Immer noch ist die Rötelnimpfung laut STIKO während der Schwangerschaft kontraindiziert.

 

Sehr gut ist die Datenlage inzwischen für die Varizellenimpfung. So ergibt das umfangreiche Register des Herstellers keine Hinweise auf irgendeinen Schaden beim Kind. »Eine versehentliche Impfung mit dem Lebendimpfstoff sollte daher keine Konsequenzen haben«, sagte Schäfer. Auch die versehentliche Polioimpfung sollte nicht mehr gefürchtet werden. Noch vor wenigen Jahren gab es immer wieder Berichte über Poliomyelitis-Erkrankungen durch Impfstoffviren. Inzwischen wird in Deutschland jedoch nicht mehr der Lebendimpfstoff, sondern nur noch ein inaktivierter Polioimpfstoff eingesetzt. »Schwangere, die in Risikogebiete fahren, wie etwa Nigeria, Afghanistan, Pakistan oder Indien, sollten sich daher impfen lassen, wenn ihnen eine Auffrischungsimpfung fehlt«, sagte Singendonk.

 

Völlig eindeutig ist zudem die Situation, wenn bei einer Schwangeren eine Indikation für eine Tetanus- oder Diphtherie-Impfung besteht. Auch bei diesen sind Sicherheitsprobleme für das ungeborene Kind bislang unbekannt. Selbst wenn die letzte Tetanus- und Diphtherie-Impfung erst drei Monate her ist, können Schwangere im Fall einer Indikation mit einem Kombinationsimpfstoff für Erwachsene geimpft werden, hieß es auf dem Kongress. Dass dies unbedenklich ist, belegen inzwischen zahlreiche Studien. Auch die STIKO diskutiert, ob sie deswegen in naher Zukunft ihre Empfehlungen ändern wird. Noch rät sie zu einem Abstand von fünf Jahren für Folgeimpfungen.

 

Erwartet wird zudem eine baldige Änderung der Influenza-Impfempfehlungen. »Es existiert kein Argument, um einer Schwangeren die Influenza-Impfung zu verweigern«, sagte Singendonk. Bei einem Influenza-Ausbruch sei sie sogar zwingend erforderlich, da die gesamte Schwangerschaft für die Mutter eine immunsuprimierte und damit eine sehr vulnerable Phase bedeutet. Wie richtig diese Aussage ist, belegt die aktuelle H1N1-Pandemie. Neben chronisch Kranken und Adipösen stellen Schwangere eine Gruppe von Patienten dar, bei der die Schweinegrippe besonders schwer verlaufen kann.

 

Ebenfalls keine Hinweise auf Schäden bei Mutter und Kind gibt es bei einer Impfung gegen Hepatitis A und B. Bislang gilt, dass nur dann mit dem Totimpfstoff geimpft wird, wenn ein spezielles Expositionsrisiko besteht. »Da eine Impfung gegen Hepatitis B im Kindesalter nicht ein Leben lang schützt, habe ich jedoch keine Bedenken, in der Schwangerschaft nach Absprache mit der Patientin eine dritte Auffrischungsimpfung durchzuführen«, sagte Singendonk.

 

Erstaunlich schlecht ist die Datenlage zur Lebendimpfung gegen Masern und Mumps. Aber auch dort sind keine Fallberichte bekannt, die eine Schädigung oder eine Impfembryopathie beim Kind signalisieren. Daher sollten bei einer versehentlichen Impfung keinerlei Konsequenzen gezogen werden. Gleiches gilt für die Impfungen gegen Haemophilus influenzae b und gegen Meningokokken.

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