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Kopfschmerz

Mit Dreierkombi auf der sicheren Seite

10.07.2006  13:17 Uhr

Kopfschmerz

Mit Dreierkombi auf der sicheren Seite

von Kerstin A. Gräfe, Attika

 

Migräne oder Spannungskopfschmerz? Die Differenzierung ist nicht einfach. Da Triptane ausschließlich bei Migräne indiziert sind, sollten Apotheker in der Selbstmedikation mit Kopfschmerzanalgetika wie der Dreierkombination aus ASS, Paracetamol plus Coffein auf Nummer Sicher gehen, lautet der Rat von Experten.

 

Seit Juni ist in Deutschland mit Naratriptan weltweit erstmals ein Triptan zur Migränebehandlung aus der Verschreibungspflicht entlassen worden. »Vor diesem Hintergrund ist es besonders interessant, wie andere ebenfalls rezeptfreie Schmerzmittel dagegen abschneiden«, sagte Professor Dr. Gunther Haag auf einer von Boehringer Ingelheim unterstützten Veranstaltung.

 

Der Chefarzt der Michael-Balint-Klinik in Königsfeld stellte die Daten der aktuellen randomisierten placebokontrollierten doppelblinden Asset-Studie vor, die eine Dreierkombination aus Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol und Coffein (ähnlich Thomapyrin®) mit Sumatriptan verglich. 171 Patienten nahmen bei den ersten Anzeichen einer Migräne entweder 500 mg ASS, 500 mg Paracetamol plus 130 mg Coffein, 50 mg Sumatriptan oder Placebo ein. Als primäres Zielkriterium galt die Summe der Veränderungen in der Schmerzintensität über vier Stunden. Dabei war die Dreierkombination signifikant wirksamer als das Triptan. Zudem reagierten verglichen mit der Triptan-Gruppe die Patienten der Kombigruppe signifikant weniger empfindlich auf Licht- und Lärm und mussten deutlich seltener zu weiteren Schmerzmedikamenten greifen. »Diese Ergebnisse sind auf jedes andere Triptan, so auch Naratriptan, übertragbar«, zeigte sich Haag überzeugt.

 

Zudem habe die Dreierkombination gegenüber Naratriptan einen weiteren Vorteil. Triptane seien ausschließlich bei Migräne und nicht beim Spannungskopfschmerz indiziert. Jedoch sei diese Differenzierung selbst für den Arzt nicht immer einfach. So zeigte eine amerikanische Untersuchung aus dem Jahr 2001, dass die Migränediagnose bei 57 Prozent der überprüften ärztlichen Diagnosen fehlerhaft war. Noch schwieriger sei die Unterscheidung für den Betroffenen selbst. Um jedoch in der Selbstmedikation ein Triptan zu empfehlen, sei die sichere Migränediagnose Voraussetzung. Haag zeigte sich skeptisch, ob das Apothekenpersonal dies mit Hilfe des geforderten zweiseitigen Fragebogens, den es vor der Abgabe auszufüllen gilt, leisten kann. Sein Rat: Mit der Dreierkombination sei man auf der sicheren Seite. Zum einen sei sie in der Wirksamkeit dem Triptan überlegen, zum anderen sei sie sowohl bei Migräne als auch beim Spannungskopfschmerz indiziert.

 

Wesentlich deutlichere Worte zu Triptanen in der Selbstmedikation fand Professor Dr. Volker Pfaffenrath. »Ich halte es für einen Skandal, dass Naratriptan als OTC auf dem Markt ist«, so der Neurologe aus München. Seiner Meinung nach gehören Triptane ausschließlich unter die ärztliche Verordnung. Er begründete dies mit den potenziellen Nebenwirkungen wie Herzinfarkt und Durchblutungsstörungen, deren Risiko der Apotheker mittels des Fragebogens keinesfalls abschätzen könne. Auch die Kompetenz zur Differenzierung zwischen Migräne und Spannungskopfschmerzen gestand Pfaffenrath den Apothekern nur eingeschränkt zu und widersprach somit einer kürzlich von Professor Dr. Hans-Christoph Diener vorgestellten Studie (siehe auch PZ 18/06). In der 900 Patienten umfassenden Studie mussten die teilnehmenden Apotheker mittels gezielter Fragestellung unterscheiden, ob die Patienten unter Migräne oder Spannungskopfschmerzen litten. In der überwiegenden Zahl der Fälle konnte ein Arzt die »Vordiagnose« bestätigen. Pfaffenrath schloss sich in seiner Empfehlung für die Selbstmedikation Haags Rat an: Mit der Dreierkombination oder Ibuprofen auf Nummer Sicher zu gehen.

 

Dem Wirkmechanismus auf der Spur

 

»Die Schmerzentstehung ist ein sehr komplexes Geschehen, das sich auf vielen verschiedenen Ebenen abspielt«, erklärte Dr. Bernd Fiebich, Leiter des Neurochemischen Labors am Universitätsklinikum Freiburg. Insofern seien zur Schmerzbekämpfung Kombinationstherapeutika geeigneter als Monopräparate, da sie an unterschiedlichen Punkten der Schmerzentstehung angreifen. Seine Arbeitsgruppe konnte bereits zeigen, dass die Kombination aus ASS, Paracetamol und Coffein im Gegensatz zu den Einzelsubstanzen ein Schlüsselenzym der Dopaminsynthese, die Tyrosinhydroxylase, hemmt. Mit Hilfe des Enzyms wird aus der Aminosäure Tyrosin L-Dopa, die Vorstufe des Dopamins, gebildet. Dopamin ist unter anderem auch an der Schmerzentstehung beteiligt. So werden Dopaminrezeptor-Antagonisten bereits zur Behandlung von Schmerzzuständen eingesetzt. Eine Hemmung der Tyrosinhydroxylase führt zu einer verringerten Dopaminsynthese und beeinflusst somit das Schmerzgeschehen.

 

Neueste präklinische Untersuchungen zeigten nun, dass die Dreierkombination sowohl die basale als auch die induzierte Dopaminsynthese hemmt. Darüber hinaus stimuliert die Kombination die Noradrenalinsynthese. »Dies könnte ein weiterer Beleg für die bessere schmerzhemmende Wirkung gegenüber den Einzelsubstanzen sein«, so Fiebig.

Größte Kopfschmerz-Studie Deutschlands

Wie weit verbreitet Kopfschmerzen in Deutschland sind, zeigt eine aktuelle repräsentative Studie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMGK). »Erstmalig liefert in Deutschland eine epidemiologische Studie mit über 7000 Erwachsenen und mehr als 3000 Jugendlichen konkrete Zahlen zu Kopfschmerzen und Migräne«, so Pfaffenrath. Danach greifen 50 bis 60 Prozent der Betroffenen zur Selbstmedikation, unabhängig davon, ob sie unter Spannungskopfschmerz oder Migräne leiden. Zudem ließ sich der Trend ablesen, dass die Häufigkeit von Kopfschmerzen mit zunehmendem Alter abnimmt. So leiden Frauen ab dem 44. Lebensjahr und Männer bereits ab dem 25. immer seltener daran.

 

Des Weiteren dokumentiert die Studie, dass bereits jedes zweite Mädchen und ein Viertel der Jungen zwischen 12 und 15 Jahren wiederholt an Kopfschmerzen leiden. Dabei waren Gymnasiasten häufiger betroffen als Real- und Hauptschüler.

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