Risikofaktor Sonne |
 | 15.06.2015 11:49 Uhr |
Von Gudrun Heyn / Heller Hautkrebs ist die häufigste Krebserkrankung in Deutschland. Dennoch werden die Kranken in den Krebsregistern nicht systematisch erfasst. Die Karzinome gelten als weniger bösartig, können aber extrem entstellende Ulzerationen hervorrufen oder metastasieren. Ein unbekümmerter Umgang mit den UV-Strahlen der Sonne gilt als Hauptursache.
Heller Hautkrebs ist ein Sammelbegriff für unterschiedliche Tumoren der Haut. Dazu gehören das Basalzellkarzinom, das Plattenepithelkarzinom und weitere seltene Formen wie das Merkelzellkarzinom. Im Gegensatz zum schwarzen Hautkrebs, dem malignen Melanom, entstehen sie nicht in den pigmentbildenden Zellen der Haut. Nicht-melanozytäre Hautkarzinome erscheinen daher in der Regel hell, hautfarben oder rot.
Allein an Basalzell- und Plattenepithelkarzinomen erkranken in Deutschland jedes Jahr rund 190 000 Menschen neu (1). Heller Hautkrebs tritt damit zehnmal häufiger auf als der schwarze Hautkrebs. Den absolut hohen Erkrankungszahlen stehen jedoch wenige Todesfälle gegenüber. Laut Statistischem Bundesamt verstarben im Jahr 2010 genau 621 Menschen an einem nicht-melanozytären Hautkarzinom, aber rund 2700 Menschen an einem malignen Melanom. Trotzdem sollte man ein Basalzell- oder ein Plattenepithelkarzinom und seine Vorstufe, die aktinische Keratose, keinesfalls unterschätzen.
Die beste Prävention ist Sonnenschutz, denn UV-Strahlung gilt als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung des hellen Hautkrebses.
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Basalzellkarzinome: invasives Wachstum
Basalzellkarzinome (Basaliome, englisch: basal cell carcinoma, BCC) entstehen zu 80 Prozent in chronisch lichtexponierten Hautregionen im Kopf- und Halsbereich (2). Vor allem Nase und Wangen, seltener die Kopfhaut sind betroffen. Die Tumoren können sich aber auch am Rumpf und anderen, kaum von ultravioletten (UV-) Strahlen belasteten Körperstellen manifestieren.
Großes Basalzellkarzinom am Ohr
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Mit Abstand sind Basalzellkarzinome die häufigsten Tumoren der Haut: 151 600 Neuerkrankungen meldete das Zentrum für Krebsregisterdaten GEKID für das Jahr 2010 (1).
Die epidermalen Tumoren bilden nur extrem selten Metastasen. Dennoch sind sie keineswegs gutartig. Sie wachsen invasiv in die Tiefe und Breite und zerstören Knorpel und Knochen. Im fortgeschrittenen Stadium können sie großflächige Ulzerationen verursachen, die eine Ausräumung der Augenhöhle oder eine Amputation von Nase oder Ohren notwendig machen (4). Bei ihrem schrankenlosen Wachstum können Basaliome zudem lebenswichtige Strukturen erreichen. Daher sind auch letale Verläufe möglich (2, 5).
Aktinische Keratosen sind nicht nur kosmetisch störend, sondern können auch in ein Plattenepithelkarzinom übergehen.
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Basalzellkarzinome entwickeln sich in den Zellen der Basalzellschicht der Epidermis und der Wurzelscheide der Haarfollikel. Mediziner unterscheiden verschiedene Subtypen. Die häufigste Variante, das solide (noduläre) Basalzellkarzinom, erscheint als gelbrötlicher Knoten mit erweiterten Blutgefäßen und einem perlschnurartigen Randsaum. Andere Varianten zeigen gerötete Plaques oder narbenförmige Hautveränderungen. Die Karzinome wachsen in der Regel langsam, aber schrankenlos. Zu Beginn zeigt sich oft ein blutendes, nässendes, verkrustendes Geschwür, das sich in mehr als drei Wochen nicht schließt. Im Verlauf von Jahrzehnten treten häufig multiple Primärtumoren auf.
In aller Regel erscheinen Basalzellkarzinome erst in einem höheren Lebensalter. Das Durchschnittsalter der Neuerkrankten liegt derzeit bei 60 Jahren (2). Erkranken Menschen bereits im Alter zwischen zehn und 30 Jahren, könnten ein vererbtes Gorlin-Goltz-Syndrom, aber auch regelmäßige Solarienbesuche oder eine Immunsuppression, zum Beispiel durch Erkrankungen wie Aids oder Einnahme von Immunsuppressiva, die Ursache sein (3).
Die Früherkennung eines Hauttumors ist die wichtigste Maßnahme, um möglichst rasch mit einer Therapie beginnen zu können. Jeder gesetzlich Versicherte in Deutschland hat daher alle zwei Jahre Anspruch auf eine kostenlose Vorsorgeuntersuchung der Haut, wenn er älter als 35 Jahre ist. Ziel der Untersuchung ist die Entdeckung von malignen Melanomen, Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen. Nur Hausärzte und Fachärzte mit einer nachgewiesenen Qualifikation sind berechtigt, die Untersuchung vorzunehmen.
Wenn es gelingt, helle Hauttumoren vollständig zu entfernen, haben die Patienten eine sehr gute Prognose. Die Heilungsraten liegen zwischen 90 und 100 Prozent.
Keineswegs banal: aktinische Keratosen
Die aktinische Keratose gilt als Frühform (Carcinoma in situ) des Plattenepithelkarzinoms. Schätzungen zufolge sind in Deutschland bis zu sechs Millionen Menschen betroffen (6). Mediziner bezeichnen die frühmalignen Gewebeveränderungen auch als solare Keratosen, da sie nahezu ausschließlich in Bereichen des Körpers auftreten, die über Jahrzehnte dem Sonnenlicht ausgesetzt waren. Betroffen sind überwiegend Männer ab dem 50. Lebensjahr. Bei etwa zehn Prozent der Betroffenen entwickeln sich aktinische Keratosen zu Plattenepithelkarzinomen weiter (7), bei immunsupprimierten Patienten sind es 40 Prozent (8). Die Hautveränderungen sind daher keineswegs ein banales kosmetisches Problem und sollten so früh wie möglich behandelt werden.
Aktinische Keratosen zeigen sich als raue Hautstellen, Papeln oder Plaques von 1 mm bis 2 cm Durchmesser und sind hautfarben, rötlich oder rötlich-braun. Im Verlauf von Monaten und Jahren können unregelmäßige Hautstellen mit einer rauen, harten und fest haftenden Hornkruste (hypertrophe Keratose) entstehen. Andere Varianten weisen dorn- oder hornartige Höcker auf (cornum cutaneum) oder sind flach und weniger verhornt (bowenoide Keratose).
Die Hautveränderungen gehen von Keratinozyten der Epidermis aus, die durch kumulative UV-Strahlung atypisch verändert sind und eine hohe Mutationsrate in Genen wie dem Tumorsuppressor-Gen p53 aufweisen (8, 9). Solange sie sich nicht zu Plattenepithelkarzinomen weiterentwickeln, bleibt ihre Proliferation auf die Epidermis beschränkt. Bei vielen Patienten ist jedoch eine sogenannte Feldkanzerisierung zu beobachten, bei der multiple aktinische Keratosen verstreut auf einem größeren Areal vorkommen. Typisch ist aber auch, dass die meisten Betroffenen beschwerdefrei sind. Nur gelegentlich leiden sie unter Juckreiz, Brennen oder Schmerzen. Nahezu die Hälfte ist sich daher ihrer Erkrankung nicht bewusst (10).
Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom (Spinozelluläres Karzinom, englisch: squamous cell carcinoma, SCC) ist der zweithäufigste maligne Tumor der Haut und gilt als der gefährlichste helle Hautkrebs. Plattenepithelkarzinome dringen in tiefere Hautschichten vor, befallen Knorpel und Knochen und bilden bei etwa 5 Prozent der Patienten Metastasen aus (11).
Bei manchen Berufsgruppen werden bestimmte Formen von hellem Hautkrebs als Berufskrankheit anerkannt.
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Die Karzinome entstehen meist aus einer aktinischen Keratose oder einer anderen Frühform wie einem Morbus Bowen. 90 Prozent aller Plattenepithelkarzinome treten in chronisch sonnenexponierten Hautarealen im Kopf- und Halsbereich und an den Händen auf (12). Sonnenterassen wie Ohrmuscheln, Nasenrücken und Unterlippen sind besonders gefährdet. Die Tumorbildung beginnt mit atypisch veränderten Keratinozyten, die die geschichtete Architektur der Epidermis aufheben. Das Durchschnittsalter der Betroffenen liegt bei rund 70 Jahren.
Ein frühes Plattenepithelkarzinom ist optisch oft nicht von einer hyperkeratotischen aktinischen Keratose zu unterscheiden. Die Früherkennungsuntersuchung ist umso wichtiger (Kasten). Eine fest haftende derbe Hornkruste, die ständig wächst oder auch spontan blutet, kann ein wichtiger Hinweis auf eine maligne Tumorbildung sein. Aber auch Juckreiz, Pigmentierung und Schmerzen können darauf hindeuten, dass sich ein fortschreitender Tumor ausbildet. Doch nur eine histologische Untersuchung bietet eine sichere Diagnose.
Krank durch Sonnenstrahlung
Ultraviolette Sonnenstrahlung ist maßgeblich an der Entstehung von nicht-melanozytären Hautkarzinomen beteiligt. UV-Strahlung gilt als Karzinogen der Klasse 1 (12). Sie lässt sich in drei Wellenlängenbereiche unterteilen: UVA (320 bis 400 nm), UVB (280 bis 320 nm) und UVC (100 bis 280 nm). UVB-Strahlung kann direkt DNA-Schäden hervorrufen und zu Tumor-induzierenden Genmutationen führen, aber die DNA auch indirekt über die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies schädigen. UVA-Strahlung zeigt eine indirekte Wirkung, indem sie insbesondere in Kombination mit Psoralen photooxidativen Stress hervorruft (7).
Besonders gefährdet sind Menschen, bei denen die Strahlungsexposition im Lauf ihres Lebens in der Freizeit oder im Beruf stark kumuliert. Seit Januar 2015 gehören daher das Plattenepithelkarzinom und seine Vorstufe, die aktinische Keratose, unter der BK-Nummer 5103 zu den Berufskrankheiten durch natürliche UV-Strahlung. Allerdings werden nur multiple aktinische Keratosen als Berufskrankheit anerkannt, bei denen mehr als fünf Hautveränderungen pro Jahr einzeln oder zusammenhängend in einem Areal von mehr als vier Quadratzentimetern auftreten. Eine relevante berufliche Belastung durch Sonnenlicht haben Menschen, die einen erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit im Freien verbringen. Zu diesen »Outdoor workern« gehören Bauarbeiter, Dachdecker, Landwirte und Skilehrer.
Nicht in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen wurde das Basalzellkarzinom. Da dieses häufiger als Plattenepithelkarzinome auch an kaum UV-belasteten Körperstellen entsteht, ist eine direkte Dosis-Wirkungs-Beziehung zur UV-Exposition in Studien nicht durchgehend nachweisbar (6). Bei der Entstehung von Basalzellkarzinomen spielen neben einer jahrelangen kumulativen UV-Belastung auch die Anzahl der Sonnenbrände in Kindheit und Jugend und eine bestimmte genetische Determinierung eine wichtige Rolle. In nahezu 100 Prozent aller spontan auftretenden Basalzellkarzinome ist der Hedgehog-Signaltransduktionsweg fehlreguliert (12).
Für beide nicht-melanozytären Hautkrebsarten sind weitere Risikofaktoren bekannt. Auf einer Haut, die durch Substanzen wie Arsen oder Teer geschädigt ist, aus Viruswarzen (Plattenepithelkarzinom) oder in größeren Narben können sich Basalzell- oder Plattenepithelkarzinome entwickeln. Zudem haben hellhäutige Menschen (Hauttypen I und II) ein höheres Erkrankungsrisiko als Menschen mit einer schneller bräunenden Haut (Hauttypen III und IV) (Tabelle). Besonders gefährdet sind auch Menschen mit einem geschwächten Immunsystem aufgrund von Erkrankungen wie Aids oder einer langfristigen medikamentösen Immunsuppression.
| Charakteristika | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hauttypen | I: keltisch | II: nordisch | III: Mischtyp | IV: mediterran | V: dunkel | VI: schwarz |
| Haut | hell, sehr empfindlich | hell, empfindlich | mittelhell | hellbraun, oliv | dunkelbraun | schwarz |
| Sommer- sprossen | stark | selten | keine | keine | keine | keine |
| Haare | blond oder rot | blond | dunkelblond, braun | dunkelbraun | schwarz | schwarz |
| Augen | helle Farbe | blau, grün, grau | braun | dunkel | dunkel | dunkel |
| Zeit bis zum Auftreten von Sonnen- brand in Minuten (ohne Schutzmaßnahmen) | etwa 10 | etwa 20 | etwa 30 | etwa 45 | etwa 60 | etwa 90 |
Wichtige systemische Therapieoptionen
Mittel der Wahl in der Behandlung von Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen ist die operative Therapie. Ist eine vollständige Entfernung des bösartigen Gewebes oder eine Operation nicht möglich, empfehlen die Autoren der Leitlinien eine Strahlentherapie.
Bei einem Basalzellkarzinom kommt zudem eine systemische Therapie mit einem Hedgehog-Inhibitor infrage (2). Sie ist indiziert, wenn die Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium inoperabel und nicht für eine Strahlentherapie geeignet sind oder unter einem metastasierten Basalzellkarzinom leiden. Für diese Indikation zugelassen ist Vismodegib (Erivedge®). der Arzneistoff hemmt den intrazellulären Hedgehog-Signaltransduktionsweg, indem er das Hedgehog-Transmembranprotein-Smoothened (SMO) bindet und blockiert.
Vismodegib steht oral zur Verfügung. Da die Patienten das Arzneimittel eigenverantwortlich einnehmen, können bei der Abgabe in der Apotheke folgende Hinweise wichtig sein:
Der Arzneistoff Ingenolmebutat ist ein Inhaltsstoff der Gartenwolfsmilch Euphorbia peplus.
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Für Patienten mit Plattenepithelkarzinom ist laut der Leitlinie (11) eine adjuvante medikamentöse Therapie nicht etabliert. Bei inoperablen Metastasen empfehlen die Autoren eine Polychemotherapie mit den Zytostatika Cisplatin und 5-Fluorouracil (5-FU) (oder orale Analoga), eine Monotherapie mit 5-FU bei schlechtem Allgemeinzustand oder mit dem monoklonalen Antikörper Cetuximab, wenn die Patienten auf 5-FU nicht ansprechen (11). Zur systemischen Therapie von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im Kopf- und Halsbereich stehen zugelassene Arzneimittel mit diesen Wirkstoffen zur Verfügung (Beispiele: Cisplatin Accord, Benda-5 FU, Erbitux®).
Gemäß Fachinformation ist Cetuximab zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinoms in Kombination mit einer Strahlentherapie indiziert. Bei Patienten mit einer rezidivierenden und/oder metastasierenden Erkrankung wird der Antikörper mit einer platinbasierten Chemotherapie kombiniert. 5-FU wird angewendet bei nicht vorbehandelten Patienten mit inoperablen lokal fortgeschrittenen Tumoren, bei Lokalrezidiven und Fernmetastasen. Cisplatin ist bei Patienten mit fortgeschrittenen oder metastasierten Plattenepithelkarzinomen indiziert. Der Arbeitskreis Dermatologie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft empfiehlt unter www.derma.de für ältere Patienten mit inoperablen sowie metastasierenden Plattenepithelkarzinomen primär jedoch eine palliative Monotherapie mit dem Antimetaboliten Methotrexat.
Lokaltherapie bei Keratosen
Einen großen Stellenwert in der Therapie aktinischer Keratosen hat neben lokal zerstörenden Verfahren wie der Kryo- und der Lasertherapie vor allem die lokale medikamentöse Behandlung. Auch bei multiplen, oberflächlichen (superfiziellen) oder inoperablen Basalzellkarzinomen spielen Verfahren wie die photodynamische Therapie und topische Arzneimittel eine Rolle. Da sie flächig wirksam sind, sind sie vor allem dann von Vorteil, wenn sich zahlreiche Tumore über ganze Hautareale verbreiten und subklinische Läsionen mitbehandelt werden sollen (7, 10).
Bei Plattenepithelkarzinomen sind lokale pharmakologische Therapieverfahren dagegen Patienten in besonderen klinischen Situationen vorbehalten, da eine histologische Kontrolle nicht möglich ist und die Tumore besonders bei immunsupprimierten Patienten zu einer raschen Tiefeninfiltration neigen.
Photodynamische Therapie
Die photodynamische Therapie (PDT) basiert auf der topischen Applikation einer photosensibilisierenden Substanz, die sich in den Zellen des Tumorgewebes anreichert und dort zu photoaktiven Porphyrinen verstoffwechselt wird. Bei der anschließenden Beleuchtung der Hautregion mit energiereichem Licht entstehen unter Anwesenheit von Sauerstoff reaktive Sauerstoffspezies mit einer zytotoxischen Wirkung.
Zur Behandlung von aktinischen Keratosen auf Gesicht und Kopfhaut stehen für die PDT beispielsweise 5-Aminolävulinsäure (= 5-Amino-4-oxopentansäure) als Gel (Beispiel: Ameluz®) oder Arzneistoffpflaster (Beispiel: Alacare®) sowie Methyl(5-amino-4-oxopentanoat) in Form einer Creme (Beispiel: Metvix®) zur Verfügung.
Methyl(5-amino-4-oxopentanoat) ist außerdem zur Behandlung des oberflächlichen und knotigen Basalzellkarzinoms und des Plattenepithelkarzinoms in situ (Morbus Bowen) zugelassen. Als generelle Vorsichtsmaßnahme sollten die Patienten die behandelten und umliegenden Hautbereiche nach der PDT etwa 48 Stunden vor Sonnenlicht schützen.
Konsequenter Sonnenschutz ist die beste Methode, um Hautkrebs vorzubeugen. Bei der Wahl eines geeigneten Sonnenschutzmittels spielt vor allem der Lichtschutzfaktor (LSF) eine Rolle. Je heller und empfindlicher die Haut ist, umso höher sollte er sein. Doch auch die Intensität der Strahlung beeinflusst den Eigenschutz der Haut. Beim Urlaub am Meer oder im Hochgebirge ist immer ein möglichst hoher LSF empfehlenswert.
Als hoch gilt ein LSF von 30 oder 50, als sehr hoch ein Faktor von 50+. Niedrige LSF liegen bei 6 oder 10, mittlere bei 15 bis 25. Reichlich Cremen lautet die Empfehlung für alle Sonnenschutzmittel, denn der Lichtschutzfaktor gilt nur bei einer aufgetragenen Menge von 2 mg/cm2 Haut (14).Einen besonders hohen LSF benötigen auch Menschen, die immunsupprimierende oder photosensibilisierende Arzneimittel einnehmen. In einer Studie mit organtransplantierten Patienten konnte das Medizinprodukt Actinica® Lotion (LSF > 50) zeigen, dass es vor UVA- und UVB-Strahlen schützt und zudem zur Rückbildung bestehender aktinischer Keratosen beitragen kann (7, 13).
Topika bei aktinischer Keratose
Topische Arzneimittel mit dem Wirkstoff 5-Fluorouracil ermöglichen bei aktinischen Keratosen eine lokale Chemotherapie. Das Pyrimidinanalogon wirkt zytostatisch, indem es die Synthese der Pyrimidinnukleotide bei der DNA-Synthese beeinträchtigt. Zugelassen sind ein Monopräparat und ein Kombinationspräparat, das als weiteren Wirkstoff keratolytisch wirkende Salicylsäure enthält (Beispiele: Efudix®, Actikerall®). Das Monopräparat ist auch zur Therapie von inoperablen oder nicht bestrahlbaren oberflächlichen Basalzellkarzinomen indiziert. Gemäß der Leitlinie zur Behandlung der aktinischen Keratose (7) wird es in der klinischen Praxis jedoch nicht häufig eingesetzt, da die Behandlung mit mäßigen bis schwer ausgeprägten lokalen Nebenwirkungen, zum Teil mit Narbenbildungen sowie Hypo- und Hyperpigmentierungen einhergeht. In der Kombination ist 5-FU niedriger dosiert und mit weniger Nebenwirkungen assoziiert (7). Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören Hautrötungen, Entzündungen, brennende Reizungen und Juckreiz.
Der Wirkstoff Diclofenac ist zur topischen Therapie der aktinischen Keratose in Form eines Gels zugelassen (Beispiel: Solaraze®). Man vermutet, dass das nicht steroidale Antiphlogistikum über die Hemmung des Cyclooxigenase-Stoffwechselweges das Tumorwachstum und das Absterben der Krebszellen beeinflussen kann. Das Gel wird normalerweise 60 bis 90 Tage lang aufgetragen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind lokale Hautreaktionen. Um kutane Überempfindlichkeitsreaktionen zu vermeiden, sollten die Patienten während der Behandlung direkte Sonneneinwirkung und Solarien meiden.
Eine positive Wirkung bei einer nicht verdickten oder erhabenen aktinischen Keratose zeigt der seit November 2012 zugelassene Wirkstoff Ingenolmebutat (Beispiel: Picato®). Das Zytostatikum aus der Gruppe der Antibiotika wirkt vermutlich direkt toxisch auf die Zellen und fördert zugleich Entzündungsreaktionen. Bei der Anwendung sollten die Patienten unbedingt jeglichen Kontakt mit den Augen vermeiden, das Gel nicht auf geschädigte Haut, in der Innenseite der Ohren oder auf den Lippen auftragen und die Nähe von Augen und Nasenlöchern meiden. Unmittelbar nach dem Auftragen sollten sie ihre Hände mit Wasser und Seife waschen. Zu den Nebenwirkungen gehören vor allem vorübergehende lokale Hautreaktionen.
Topisches Imiquimod (Beispiel: Aldara®) wird bei aktinischer Keratose eingesetzt, wenn andere topische Behandlungsmöglichkeiten kontraindiziert oder nicht geeignet sind. Auch zur lokalen Therapie von kleinen oberflächlichen Basalzellkarzinomen ist der Immunmodulator zugelassen. Er wirkt antitumoral, indem er an Membranrezeptoren der körpereigenen Immunzellen bindet und dadurch die Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen induziert. Lokale Hautreaktionen sind häufig. Dazu gehören Erytheme, Schorfbildungen und Verkrustungen, Juckreiz und Brennen. Vor allem das Auftreten eines Erythems kann auf eine erfolgreiche Stimulation des Immunsystems hinweisen.
Frühzeitige Therapie kann heilen
Bei einer frühzeitigen Therapie haben 190 000 Menschen, die jährlich neu an hellem Hautkrebs erkranken, eine Chance auf Heilung. Bleiben Basalzell- und Plattenepithelkarzinome dagegen unbehandelt, können sie im fortgeschrittenen Stadium extrem entstellende Ulzerationen hervorrufen, metastasieren und sogar zum Tod führen. Umso wichtiger ist eine frühzeitige Therapie – dies gilt auch für die aktinische Keratose. Zahlreiche medikamentöse Therapieoptionen stehen zur Verfügung. Ultraviolette Sonnenstrahlung gilt als wichtigste Ursache der Tumoren. Ein konsequenter Sonnenschutz bietet daher die beste Prävention. /
Gudrun Heyn arbeitete nach der Promotion in verschiedenen Forschungseinrichtungen, darunter am Kernforschungszentrum Karlsruhe und beim Niedersächsischen Landesamt für Bodenforschung. Sie erfüllte Lehraufträge an der Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg, und der Freien Universität, Berlin. In Fachpublikationen veröffentlichte sie Ergebnisse eigener Forschungen. Seit ihrer Ausbildung als Journalistin ist Dr. Heyn als freie Wissenschaftsjournalistin in Berlin tätig und behandelt vor allem Themen aus Medizin und Pharmazie.
Dr. Gudrun Heyn
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