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Reisediarrhö

Urlaubslust statt Durchfallfrust

21.06.2011
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Von Elke Wolf / Ob Wochenendtrip oder einmal um die Welt: Beim Kofferpacken ist perfekte Planung gefragt. Das gilt auch für die Ausstattung der Reiseapotheke. Welche Arzneimittel helfen, wenn Darmbeschwerden nach hinten losgehen, weiß Privatdozent Dr. Tomas Jelinek, Medizinischer Direktor des Berliner Centrums für Reise- und Tropenmedizin.

Keine andere Krankheit tritt auf Reisen so häufig auf wie eine Durchfallerkrankung. Meist steckt eine Infektion mit Toxin-bildenden enterotoxischen Escherichia coli (ETEC) dahinter. »Je nach Region ist ETEC für mindestens 30 bis über 70 Prozent der klassischen Reisediarrhöen verantwortlich«, informierte Jelinek im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. Wird der Apotheker im Beratungsgespräch gebeten, Antidiarrhoika für eine Reise zusammenstellen, sollte er die Häufigkeit der ETEC-Durchfälle berücksichtigen, empfahl der Reisemediziner. »Es gibt eine Art Basisausstattung, die jeder in der Reiseapotheke haben sollte. Dazu gehört ein symptomatisches Mittel gegen den Durchfall. Wir favorisieren dabei Gerbstoff-haltige Präparate, etwa solche mit Tanninalbuminat (wie Tannacomp®).« Davon sollten beim ersten ungeformten Stuhl zwei Tabletten genommen werden, bei jedem weiteren undefinierten Stuhl eine weitere Tablette. Mit Pektinen, deren Wirkprinzip ähnlich ist, gibt es keine reisemedizinischen Untersuchungen.

Natürlich gehörten zur Basisausstattung auch Präparate zur Rehydratation, sagte Jelinek. Orale Glucose-Elektrolyt-Lösungen gibt es in verschiedenen Formulierungen für Erwachsene (wie Elotrans®) und Kinder (wie Oralpädon®). Doch seien die Elektrolyt-Verluste beim typischen Reisedurchfall in der Regel gar nicht so massiv, merkt der Experte an. »Die Elektrolyt-Glukose- Mischungen, die auf dem Markt sind, sind ursprünglich konzipiert, um den Elektrolytverlusten durch die Cholera zu begegnen. Doch so extrem sind die Verluste beim Reisedurchfall meist nicht.« Zudem hat die Rehydratation keinen Einfluss auf die Krankheitsdauer. »Wichtig ist dagegen, dem Patienten symptomatisch wirkende Mittel wie Adstringenzien an die Hand zu geben, damit er schnell wieder fit und handlungsfähig wird.« Zudem dürften das verschreibungspflichtige Metoclopramid gegen Übelkeit und Erbrechen sowie Butylscopolamin gegen Bauchkrämpfe nicht fehlen.

 

Im Vergleich zu den Tanninen sind Motilitätshemmer wie Loperamid (wie Imodium®) die potenteren Antidiarrhoika. Dieses ist in der Selbstmedikation zur symptomatischen Behandlung von akuten Diarrhöen von Erwachsenen und Kindern ab zwölf Jahre zugelassen. Kein Fall für die Selbstbehandlung ist Diarrhö, die länger als drei Tage dauert. Daher ist die Einnahme von Loperamid sicherheitshalber auf zwei Tage begrenzt. Für Jelinek ist Loperamid zum Beispiel dann der geeignete Arzneistoff, wenn der Darm etwa wegen der Heimreise definitiv für eine längere Zeit ruhiggestellt werden muss.

 

Schnell wieder handlungsfähig

 

Dennoch sieht der Fachmann die generelle Empfehlung von Loperamid für die Reiseapotheke nicht ganz unkritisch. »Loperamid ist sehr effektiv und greift symptomatisch mit am schnellsten. Das ist völlig unstrittig – außer bei akutem Toxin-induzierten Durchfall, zu dem die ETEC-Variante gehört. Loperamids Effektivität ist dabei zumindest in den ersten 24 bis 36 Stunden nur mäßig, da die Toxine quasi die Schleusen der Darmwand öffnen und die Flüssigkeit herausdrücken. Und dann hilft eine Ruhigstellung der Darmmuskulatur, die Loperamid vermittelt, nicht.«

 

Die Unterdrückung der Darmaktivität für rund acht Stunden kann auch ein Nachteil sein, wenn zum Beispiel Shigellen oder Salmonellen für den Durchfall verantwortlich zeichnen. »Die Darmlähmung fördert die Infektion. Durch die Ruhigstellung können sich die Bakterien potenziell besser im Darm ausbreiten. Das Wachstum von Shigellen, Yersinien, Salmonellen und ähnlichen Erregern wird gefördert.« Deshalb verordnet der Experte parallel zu Loper-amid immer ein Antibiotikum. »Unter dem Aspekt der einfachen Medikation im Urlaub – also möglichst wenige Mittel gegen Durchfall – gebe ich den Reisenden lieber Tanninalbuminat-Präparate mit, weil das auch beim komplizierten Durchfall einzusetzen ist und nicht überdosiert werden kann. Diese Präparate sind weniger kritisch.«

 

Flüssigkeitsverlust eindämmen

 

Besonders für Kinder sieht Jelinek bei Toxin-induziertem Durchfall im Enkepha­linase-Hemmer Racecadotril (Tiorfan®) eine Alternative. Racecadotril schützt selektiv endogene Enkephaline, die im Verdauungstrakt physiologisch aktiv sind. Der antisekretorische Effekt wird dadurch verlängert. »Es reduziert effektiv den Flüssigkeitsverlust, aber nicht die Stuhlfrequenz«, betonte Jelinek. »Man muss also genauso oft rennen, was meinen lässt, es wirke nicht überzeugend. Doch Flüssigkeit wird in entscheidendem Maß zurückgehalten. Das ist gerade für Kinder sehr wichtig, da sie schnell dehydrieren und der Kreislauf instabil wird.«

 

Für die kleinen Patienten, selbst wenn sie noch Säuglinge sind, bietet sich auch Uzarawurzelextrakt (wie Uzara®) an. Neben der antisekretolytischen Wirkung hemmen die enthaltenen Glykoside auch die Peristaltik des Gastrointestinaltrakts, was die Häufigkeit der Sitzungen auf dem stillen Örtchen reduziert. Von Vorteil ist auch seine spasmolytische Wirkkomponente. Jelinek bezeichnete Uzarawurzelextrakt »als interessantes Mittel, zu dem es jedoch schlichtweg im reisemedizinischen Bereich zu wenig Anwendungserfahrung, geschweige denn Studien gibt«. Es habe sicherlich gegen einen Teil der Durchfälle seine Berechtigung. Doch ob es breit genug wirkt, um es vorsorglich mitzugeben, müsste in Studien analysiert werden, gab Jelinek zu bedenken.

 

Mit medizinischer Kohle ging der Reisemediziner dagegen kritisch ins Gericht. »Das, was wir uns von ihr erhofft haben, nämlich die Toxin-Adsorption, funktioniert nicht.« Untersuchungen zeigten, dass die Kohle nach der peroralen Einnahme im Darmlumen liegt. Doch die Toxine würden nicht im Lumen, sondern sehr endothelnah freigesetzt. »Die Bakterien setzen ihr Toxin nur sehr sparsam frei, eben nur dort, wo es sich auch für sie lohnt, wo es die Zellen schädigt. Und da kommt die Kohle kaum hin, wenn sie im Lumen liegt«, erklärte er. Und so bestünde der Effekt der Kohle primär im Aufsaugen von Flüssigkeit.

 

Antibiotika vorsorglich im Gepäck

 

Ist ein Durchfall blutig, sehr massiv und/oder geht die Erkrankung mit Fieber einher, rät der Reisemediziner zu einem Antibiotikum. Dann sind Erreger wie Salmonellen oder Shigellen in die Darmschleimhaut eingedrungen und sorgen für ein invasiv-entzündliches Geschehen. Für einen ETEC-induzierten Durchfall benötigt man dagegen kein Antibiotikum. »Azithromycin sollte man im Gepäck haben, wenn die Reise in Länder geht, in denen die Versorgung mit einem Antibiotikum wegen der Gefahr von Arzneimittelfälschungen unsicher ist.« Zu diesen Ländern gehören Thailand, Vietnam oder Kenia. Lange Zeit galt Ciprofloxacin in dieser Situation als Mittel der Wahl. Doch da es gegen dieses Chinolon mittlerweile viele Resistenzen gibt, hat Azithromycin den Vorzug erhalten. »Azithromycin hat auch den Vorteil, dass es gut bei Kindern eingesetzt werden kann. Es wirkt zwar etwas langsamer als Ciprofloxacin, hat aber ein etwas breiteres Spektrum.«

 

Wann ist die Grenze der Selbstmedikation erreicht?, wollte die Pharmazeutische Zeitung wissen. »Natürlich sollte der Betroffene prinzipiell zum Arzt, wenn er Fieber, extrem starke Krämpfe oder Blut im Stuhl hat. Doch die Grenze der Selbstmedikation hängt sehr von der Situation des Reisenden ab«, machte Jelinek deutlich. Teilweise seien die Reisenden so abgeschieden, dass sie keine ärztliche Hilfe bekommen könnten. »Wenn Sie nach Südamerika fliegen, und Sie sitzen irgendwo in den Anden in Bolivien fest, müssen Sie selbst handeln können. Grundsätzlich denke ich, dass der Reisende Notfälle aus der Reiseapotheke antherapieren können muss, bei ungewöhnlichen Umständen muss er sich auch antibiotisch selbst behandeln können. Deshalb versuchen wir, die Leute durch intensive Beratung auf solche Situationen vorzubereiten.«

 

Altbewährt und doch aktuell

 

Verunreinigtes Trinkwasser und verunreinigte Nahrungsmittel sind die Hauptinfektionsquellen für Durchfallerkrankungen. Wer folgende Hygienetipps konsequent einhält, hat gute Chancen, gesund zu bleiben:

 

So oft wie möglich Hände waschen, besser noch desinfizieren.

Im Reiseland niemals Wasser aus der Leitung trinken – auch nicht in guten Hotels. Unproblematisch sind frisch gebrühte, heiße Getränke wie Tees und Kaffee.

Auf offene, nicht industriell hergestellte Getränke verzichten. Getränke in verschlossenen Flaschen oder Dosen wählen. Getränke mit Kohlensäure bevorzugen, da das Infektionsrisiko geringer ist als bei nicht gesäuerten Getränken.

Auch fürs Zähneputzen industriell abgepacktes Wasser verwenden.

Auf Eiswürfel, offenes Speiseeis, Pudding und Cremespeisen verzichten.

Finger weg von Salaten, rohem Obst oder Gemüse, es sei denn, man kann es (am besten selbst) schälen.

Nur gekochte oder gebratene Speisen verzehren, die frisch zubereitet werden. Auf aufgewärmte Speisen vom Vortag verzichten.

Vorsicht bei Meeeresfrüchten! Muscheln, Krabben oder Krebse müssen gar gekocht sein.

 

Impfen gegen Durchfall

 

Auch wenn die meisten Reisedurchfälle nach zwei bis vier Tagen ausgestanden und in aller Regel harmlos sind: Lästig sind sie allemal. Am besten bekommt man eine Reisediarrhö daher erst gar nicht. Denn es lässt sich vorbeugen, informiert Jelinek.

 

»Mit einer oralen Cholera-Impfung lässt sich Reisedurchfällen effektiv vorbeugen. Sie zeigt in Studien einen Schutz von bis zu 57 Prozent«, sagte der Experte. Auch für Kinder ab zwei Jahren sei die Impfung gut geeignet. »Wir empfehlen Risikogruppen diese Impfung auch bei Reisen in Mittelmeerländer.« Zu diesen besonders Gefährdeten zählen alte Menschen, chronisch Kranke und solche, die wissen, dass sie leicht Durchfall bekommen. Menschen ohne Gesundheitsrisiken profitieren laut Jelinek von der Cholera-Vakzine, wenn die Reise in ein Land geht, von dem häufige Durchfallerkrankungen bekannt sind. »Bei einer Nilkreuzfahrt in Ägypten hat der Urlauber eine 85-prozentige Chance, einen Durchfall zu bekommen. Und bei einer Rundreise in Indien bekommt man mit rund 80-prozentiger Wahrscheinlichkeit eine Diarrhö. Das ist so häufig, dass wir aktiv die Impfung ansprechen.«

 

Die Schutzwirkung des Cholera-Impfstoffs beruht auf einer Kreuzprotektion gegenüber ETEC, den häufigsten Erregern der klassischen Reisediarrhöe. Zwischen den B-Untereinheiten des ETEC- und des Choleratoxins existiert eine hochgradige strukturelle und funktionelle Homologie. Deshalb können Antikörper gegen die B-Untereinheit des Choleratoxins auch die entsprechende B-Untereinheit des ETEC-Toxins erkennen und neutralisieren. Wermutstropfen: Der Cholera-Impfstoff (Dukoral®) ist in Deutschland nicht zur Prophylaxe der Reisediarrhö zugelassen, sein Einsatz muss also off label erfolgen. Dennoch spricht sich auch die Weltgesundheitsorganisation für den Schutz vor ETEC-Reisedurchfall aus, der sich aus der Kreuzprotektion ergibt.

 

Darmflora vorbereiten

 

Auch mit Probiotika wie Lactobacillen (wie InfectoDiarrstop®) oder medizinischer Hefe (wie Perenterol®) lässt sich vorbeugen. »Doch ihre Effektivität ist relativ begrenzt. So berechneten die Autoren einer großen Metaanalyse im Fachjournal ›Lancet‹ die Schutzrate mit 8 Prozent. Laut der Studie macht es keinen Unterschied, welche Bakterienstämme eingenommen werden«, informierte Jelinek. Als ergänzende Mittel seien Probio­tika empfehlenswert. Jelinek machte auf ein Problem in der Handhabung aufmerksam: »Bei Probiotika handelt es sich um lebendige Kulturen. Doch wenn es heiß ist, nimmt die Zahl der Keime, die noch funktionieren, im Verlauf der Reise deutlich ab.«

 

Zwar wirken Probiotika präventiv, aber nicht therapeutisch, so Jelinek. »In der akuten Durchfallsituation hat ein Probiotikum überhaupt keinen Sinn, da es viel zu langsam wirkt.« Der Reisemedi­ziner empfiehlt dagegen Probiotika zusätzlich zu einer Antibiotikabehandlung, weil sie die Darmflora stabilisieren. Auch wenn der Darm nach einer akuten Durchfall­attacke nicht zur Ruhe kommt und weiter grummelt, sind Probiotika laut Jelinek ein guter Tipp. / 

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