Rasches Handeln kann Leben retten

Gute Beratung und Prävention können das erneute Auf­treten einer Anaphylaxie oftmals verhindern. Auf jeden Fall müssen der Patient und seine Angehörigen erlernen, wie sie mit den Notfallmedikamenten umgehen sollen. Eigene Zahlen aus dem deutschen Anaphylaxie-Register zeigen jedoch eindeutig, dass das lebensrettende Medi­kament Adrenalin entweder gar nicht oder zu selten ein­gesetzt wird. Nur eine intensive Aufklärungsarbeit, an der auch der Apotheker beteiligt ist, kann die Versorgung der Patienten nachhaltig verbessern.

Definition aus den USA

Obgleich die Anaphylaxie vor mehr als 100 Jahren erst­mals von den französischen Ärzten Portier und Richet beschrieben wurde, gibt es bislang im europäischen Raum keine einheitliche Definition. In den USA entwick­elten Experten in einer Konsensuskonferenz eine Emp­fehlung zur Definition der Anaphylaxie (1); bislang wird diese auch in Europa und anderen Ländern weltweit eingesetzt.

Die Definition beinhaltet, dass neben Haut- und Schleimhautsymptomen wie Urtikaria und/oder Angioödem auch respiratorische und/oder kardiovaskuläre Symptome auftreten (sollen). Weiteres wichtiges Kriterium ist das wiederholte und rasche Auftreten der Symptome nach einem definierten Auslöser. Die objektiven Symptome sind bei einer Beteiligung der Haut und Schleimhaut leicht zu diagnostizieren, während respiratorische und kardiovaskuläre Symptome nicht immer objektiv, zum Beispiel mittels Lungenwiderstandsmessung erfasst werden. Daher kann die exakte Zuordnung im Einzelfall schwierig sein.

Differenzialdiagnostisch müssen etliche Erkrankungen abgegrenzt werden. Diese reichen von vasovagalen Synkopen über neurologische Manifestationen, zum Beispiel Epilepsie, bis zu Stoffwechselerkrankungen wie dem diabetischen Schock.

Milde bis bedrohliche Symptome

Symptome einer anaphylaktischen Reak­tion können verschiedene Organsysteme betreffen: Haut und Schleimhäute, Gastrointestinaltrakt, Atemwege und Herzkreislaufsystem. Insgesamt zeigen die Daten aus der Literatur (2), dass am häufigsten die Haut beteiligt ist, gefolgt von respiratorischen und/oder kardiovaskulären Beschwerden, während der Gastrointestinaltrakt seltener beteiligt ist.

Hautreaktionen können als Nesselsucht (Urtikaria), auch generalisiert, auftreten. Es handelt es sich um 1 bis 5 cm große Quaddeln, die flüchtig sind und stark jucken. Typische Schleimhautsymptome sind tiefe Schwellungen (Angioödeme), die beispielsweise Augenlider oder Lippen, aber auch andere Körperregionen betreffen können. In der Regel sind die Hautsymptome vorübergehend und bilden sich spätestens nach einem bis zwei Tagen vollständig zurück.

Interessanterweise zeigen aktuelle eigene Daten aus dem im deutschsprachigen Raum etablierten Anaphy­laxie-Register, dass Kofak­toren häufig während der Auslösung schwerer aller­gischer Reaktionen vor­kommen (3). Hierzu gehö­ren beispielsweise körper­liche Anstrengung, Infek­tionen und alkoholische Ge­tränke. Wie diese Ko- oder Augmentationsfakto­ren die Auslösung und/ oder Ausprägung dieser Reaktionen beeinflussen, ist nicht bekannt.

Bei Arzneimitteln als Aus­löser einer Anaphylaxie stehen an erster Stelle die Substanzgruppen der Antibiotika und Analgetika. Während es sich bei den durch Antibiotika ausgelösten Anaphylaxien meist um IgE-vermittelte Reaktionen handelt, beruhen die Reaktionen auf Analgetika in der Regel auf einer Intoleranz. Dies ist insbesondere bei der Diagnostik zu berücksichtigen. Ob diese Medikamentengruppen tatsächlich ein spezielles Risiko für die Auslösung schwerer mastzellabhängiger Reaktionen bergen oder ob die Häufung eher durch die häufige Anwendung der Medikamente bedingt ist, ist noch nicht eindeutig geklärt. Wahrscheinlich spielen beide Faktoren eine Rolle.

Ferner ist zu berücksichtigen, dass die Patienten diese Arzneimittel häufig bei gleichzeitig bestehenden Infektionen einnehmen, die ihrerseits als Kofaktor für das Entstehen einer schweren allergischen Reaktion wirken können. Die Daten des Anaphylaxie-Registers zeigen, dass unter den Antibiotika vor allem Beta-Laktam-Antibiotika und hier interessanterweise die Cephalosporine am häufigsten als Auslöser genannt werden. Bei den Analgetika sind die am häufigsten eingesetzten Substanzgruppen, die COX1- und COX2-Inhibitoren, auch am häufigsten als Auslöser vertreten, seltener die Opiate und Opioide.

Weitere Gruppen, die häufig als Auslöser vorkommen, sind Röntgenkontrastmittel sowie zahlreiche Arzneimittel, die in der Behandlung onkologischer Patienten eingesetzt werden. Zu nennen sind die Platin-Derivate sowie Taxole. Für beide Medikamentengruppen gilt, dass die Art der Applikation (in der Regel die intravenöse Gabe) ein besonderes Risiko darstellt, da die Substanz in allen Organsystemen rasch anflutet. Somit treten bei schweren Reaktionen auf Medikamente sehr häufig kardiovaskuläre Symptome auf.

Anaphylaktische Reaktionen verlaufen auch letal. Eine Studie aus den USA, in der Todesfälle infolge schwerer allergischer Reaktionen untersucht wurden, zeigte, dass insbesondere in China Medikamente häufig nicht sachgemäß angewendet werden und alle beobachteten Todesfälle bei älteren Menschen infolge einer Medikamentenapplikation auftraten (5). Ein Vergleichskollektiv aus den USA zeigt ähnliche Daten, wobei hier der Anteil der durch Medikamente ausgelösten Todesfälle geringer war. Dies unterstreicht, wie wichtig die allergologische Anamnese vor der Gabe von Medikamenten ist.

Häufigkeit nimmt zu

Nach den bisherigen Daten ist es nicht möglich, die Inzidenz der Anaphylaxie in Deutschland genau zu berechnen. Generell kann man aber von einer Inzidenz von circa 1 bis 2 Prozent in der Allgemeinbevölkerung ausgehen. Kürzlich publizierte Daten weisen eindeutig darauf hin, dass die Anaphylaxierate in den letzten Jahren gestiegen ist (6, 7). Dies hängt möglicherweise mit der Zunahme allergischer Erkrankungen insgesamt zusammen.

So zeigen beispielsweise Daten aus Australien, dass die Zahl der Hospitalisierungen infolge einer Anaphylaxie, beispielsweise durch Nahrungsmittel, jährlich um 13,2 Prozent angestiegen ist, wenn der Zeitraum 1994 und 1995 mit 2004 und 2005 verglichen wird. Insbesondere in der Altersgruppe der 0- bis 4-jährigen Kinder verfünffachte sich die Rate der Krankenhausaufnahmen infolge einer durch Nahrungsmittel ausgelösten schweren allergischen Reaktion. Die gleiche Studie zeigt, dass Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Nahrungsmittel-unabhängigen Anaphylaxie am häufigsten in der Altersgruppe ab 35 Jahren auftraten. Hier zeigte sich insgesamt ein jährlicher Anstieg von 8,5 Prozent zwischen 1994 bis 1995 und 2004 bis 2005. Diese Entwicklung scheint sich fortzusetzen; vergleichbare Zahlen wurden auch für England beobachtet (8).

Bislang liegen zur Epidemiologie der Anaphylaxie in Deutschland keine Daten vor. Seit 2006 geben die allergologischen Zentren schwere allergische Reaktionen in das deutschsprachige Anaphylaxie-Register ein. Bis Mai 2010 konnten 2366 Reaktionen erfasst werden (www.anaphylaxie.net). Da es sich hier nicht um populationsbasierte Daten handelt, ist die Bestimmung der Inzidenz aus dem Anaphylaxie-Register nicht möglich. Hierzu wären beispielsweise Erhebungen von Notfallambulanzen erforderlich.

Die Arbeitsgruppe um die Autorin registrierte in einem »Notarzt-Projekt« für den Berliner Raum zwischen 2007 und 2009 mehr als 200 schwere allergische Reaktionen, die notärztlich versorgt wurden. Bei etwa 4 Millionen Einwohnern in Berlin ergibt sich hieraus eine Häufigkeit für diesen Zeitraum von ungefähr 0,01 bis 0,001 Prozent. Auch in dieser Erhebung sind Medikamente häufige Auslöser, wobei die Schmerzmittel vor den Antibiotika rangieren. Weitere prospektive Daten sind dringend erforderlich, um zu klären, ob schwere allergische Reaktionen tatsächlich zunehmen und insbesondere, welche Patienten ein erhöhtes Risiko haben.

Molekulare Mechanismen

Wenn die Anaphylaxie infolge einer immunologischen Reaktion entsteht, dann ist der Auslöser ein Allergen, das heißt ein Protein, das in den Körper aufgenommen und verarbeitet wird. Anschließend werden über eine immunologische Reaktion Antikörper der Immunglobulin-Klasse E gebildet (Grafik 2). Dieses IgE bindet über Membranrezeptoren an Effektorzellen (Mastzellen und basophile Leukozyten). Bei einem erneuten Allergenkontakt wird das membranständig gebundene IgE kreuzvernetzt, wodurch es zur Aktivierung der Zelle kommt. Sowohl Mastzellen als auch basophile Leukozyten setzen dann ihre präformierten Mediatoren, zum Beispiel Histamin, frei. Im Verlauf der Reaktion werden zahlreiche Mediatoren, zum Beispiel Leukotriene, zusätzlich gebildet.

Das Set enthält einen Adrenalin-Autoinjektor, ein Antihis­taminikum und ein Corticosteroid, und sollte von einem allergologisch versierten Facharzt verordnet werden. Die Patienten müssen über die Anwendung der Notfallmedika­mente intensiv aufgeklärt werden (2). Die praktische Erfahrung zeigt, wie wichtig der Hinweis ist, dass der Patient die Medikamente auch regelmäßig mit sich führt. Wenn der Patient die Notfallmedikamente gemäß der ärztlichen Vorgaben einsetzt, bestehen keine besonderen Risiken.

Adrenalin ist das am schnellsten wirksame Medikament und sollte bei schweren Reaktionen immer als Erstes appliziert werden. Hierbei ist es wichtig, dass die Injektion in den seitlichen Oberschenkelmuskel erfolgt. Insbeson­dere bei Patienten mit höherem subkutanen Fettanteil muss man auf einen ausreichend hohen Druck während der Applikation achten. Ein möglicher Fehler ist es, den Autoinjektor von der falschen Seite auszulösen. Dann kann es zu einer ungewollten Injektion in den Daumen kommen. Diese Komplikation ist insgesamt sehr selten. Doch wenn sie passiert, sollte der Patient unverzüglich ein Krankenhaus aufsuchen.

Die Antihistaminika und Corticosteroide als weitere Medikamente im Notfallset können als Tropfen und Lösung gegeben werden. Für Kinder gibt es auch Corticosteroide als Zäpfchen. Tabletten haben den Vorteil, dass sie praktischer transportiert werden können, zum Beispiel im Portemonnaie. Allerdings kann die Gabe von Tabletten anstelle von Tropfen beispielsweise bei Kindern oder Patienten mit Schwellungen im Gesicht erschwert sein. Neuentwicklungen wie Tabletten, die sich im Mund schnell auflösen, sind hier sehr hilfreich.

Das Allergen meiden

Sind Nahrungsmittel und Medikamente die Auslöser, ist die wichtigste präventive Maßnahme deren konsequente Meidung. Bei Medikamenten ist daher wichtig, dass der Patient den Allergiepass immer mit sich führt. Der Allergologe kann Alternativmedikamente empfehlen, um den Patienten vor dem Wiederauftreten einer schweren Reaktion zu schützen.

Bei den Nahrungsmitteln ist zu beachten, dass es im Alltag nicht immer einfach ist, den auslösenden Bestandteil zu meiden. Dies gilt vor allem bei unverpackten, zusammengesetzten Nahrungsmitteln. Bei verpackten Produkten ist es einfacher, da Nahrungsmittelallergene aufgrund der Deklarationspflicht auf der Verpackung genannt sind. Bislang gibt es jedoch keine Schwellenwerte, das heißt bestimmte Allergenmengen, unterhalb derer auch bei Allergikern höchstwahrscheinlich keine Reaktionen auftreten. Daher ist die Industrie dazu übergangen, auch Label wie »kann Spuren von Erdnuss enthalten« zu verwenden. Dies bedeutet für die Betroffenen eine unerwünschte Einschränkung.

Neue Ansätze einer Lösung, die auch Allergikern gerecht wird, kommen aus Australien. Hier informiert ein Ampelsystem über das Vorkommen von Nahrungsmittelallergenen. Es handelt sich um eine Grün-Gelb-Rot-Markierung an den Lebensmitteln, die das Risiko für Nahrungsmittelallergiker über die Farbgebung darstellt.

Sämtliche präventiven Aspekte können die Patienten, insbesondere Nahrungsmittelallergiker, idealerweise in einer strukturierten ambulanten Schulung erlernen. Neben den medizinischen Grundlagen und dem Wissen über den Einsatz von Notfallmedikamenten geht es hier vor allem um konkrete Möglichkeiten, wie man Nahrungsmittel wie Erdnüsse oder Haselnüsse effektiv im Alltag meiden und ersetzen kann. Aktuell wird ein solches Schulungsprogramm, das an drei Abenden mit je zwei Stunden abläuft, wissenschaftlich auf Wirksamkeit und Nachhaltigkeit geprüft. Bei Erfolg könnte eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen künftig möglich sein

Orale Toleranzinduktion

Ein neuer Ansatz zur Behandlung von Nahrungsmittelallergien ist die orale Toleranzinduktion. Diese folgt dem Prinzip einer Hyposensibilisierung. Zu Beginn werden kleinste Mengen von Nahrungsmittelallergenen oral gegeben (zum Beispiel 0,1 ml Milch bei einem Milcheiweißallergiker), die dann unter ärztlicher Kontrolle bis auf tägliche Verzehrsmengen (zum Beispiel 150 ml Milch) gesteigert werden.

Bislang wird diese Behandlung nur für schwer nahrungsmittelallergische Patienten in Betracht gezogen, bei denen durch unabsichtliche Aufnahme des Nahrungsmittels wiederholt schwere Reaktionen aufgetreten sind. Diese Behandlung muss immer durch allergologisches Fachpersonal eingeleitet und kontrolliert werden. Erste Studienergebnisse sind interessant (12). Jedoch kann die Behandlung derzeit noch nicht breit empfohlen werden, da weitere Studiendaten ausstehen.