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Ausfluss

Von Candida, Chlamydien und Co.

16.06.2008
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Ausfluss

Von Candida, Chlamydien und Co.

Von Elke Wolf

 

Das erschreckt jede Frau: Plötzlich ist der Ausfluss nicht mehr milchig weiß, sondern etwa gelb-grün verfärbt, bröckelig oder schaumig und auch der Geruch fällt unangenehm auf. Die Symptome hängen von den jeweiligen Krankheitserregern ab.

 

Der normale Fluor präsentiert sich weißlich, sauer, geruchsneutral, flüssig oder pastenartig. Er besteht aus abgeschilferten Plattenepithelien, Bakterien und einer Flüssigkeit. Das ist ein von der Durchblutung der Scheidenwand abhängiges Transsudat durch porenähnliche Spalten der Vagina. Ein klassisches Sekret ist es nicht, da die Vagina keine Drüsen hat.

 

Auch bei der gesunden, beschwerdefreien Frau finden sich im Scheidensekret fakultativ pathogene Erreger. Hat sich eine Scheidenentzündung ausgebreitet, liegt das weniger an einem veränderten Keimspektrum, sondern an einer veränderten Keimzahl in der Vagina. Bei gesunden Frauen überwiegen die Milchsäurebakterien bei Weitem, auch Lakto- oder Döderlein-Bakterien genannt. Daneben finden sich Colibakterien, Enterokokken, Proteus-Anaerobier, Staphylokokken, auch auch Streptokokken der Gruppe B oder Gardnerella vaginalis. Doch sie sind eindeutig in der Minderheit.

 

Der entscheidende Mechanismus, der verhindert, dass pathogene Keime die Scheide überwuchern, ist das durch Estrogen geschaffene Milieu. Unter seinem Einfluss wird in den Plattenepithelien der Scheidenschleimhaut Glykogen gebildet, was fermentativ zu Maltose und Dextrose abgebaut wird. Die aus dem Glykogen freigesetzten Zucker werden anschließend zu Milchsäure vergoren, und der pH-Wert sinkt in den sauren Bereich (etwa pH von 3,8 bis 4,5). Den grampositiven Döderlein-Bakterien kommt dabei eine dreifache Aufgabe zu: Sie veranlassen sowohl die Zytolyse der abgeschilferten Oberflächenepithelzellen, die Freisetzung von Zucker als auch die Milchsäurebildung aus Dextrose und Maltose.

 

NO als Wächter des Milieus

 

Allerdings ist es nicht der niedrige pH-Wert per se, welcher Keimstämme in Schach hält, sondern die durch das saure Milieu erst möglich gewordene Bereitstellung von Stickstoffmonoxid (NO). NO wirkt bakterizid, indem es an Bakterien, Viren und Pilzen die Zellmembranen fragmentiert.

 

Die Scheide verfügt über ein doppeltes NO-freisetzendes System: über ein exogenes und ein endogenes. NO wird entweder aus den Epithelzellen direkt abgegeben, wo es über Nitrat und Nitrit gespeichert war. Ein saurer pH-Wert ab 4,5 löst dann aus Nitrit das freie Radikal. Beim endogenen Defensivsystem wird NO von Makrophagen ausgestoßen. Beide Systeme reagieren auf Hormonstörungen äußerst sensibel. Zerstören etwa Antibiotika die Milchsäurebakterien, so kann Nitrat nicht mehr in Nitrit umgewandelt werden; die Bereitstellung von NO ist behindert. Dies ist letzten Endes jener pathogene Mechanismus, der bei Antibiotikatherapie vermehrt Scheidenentzündungen aufkommen lässt.

 

Vaginose: Missklang im Milieu

 

Die Symptome sind nicht zu übersehen: Der Ausfluss ist grau-weißlich, homogen und sehr nass, und, was sehr auffällig ist, er riecht unangenehm nach fauligem Fisch (Amingeruch). Nach dem Geschlechtsverkehr verstärkt sich der Geruch gar noch durch das alkalische Sekret der Prostata. Andere Symptome wie Brennen, Jucken oder Schmerzen sind dagegen bei einer bakteriellen Vaginose nicht auszumachen.

 

Die bakterielle Vaginose ist eine Dysbiose im Ökosystem Vagina, weil die Scheide mit anaeroben Keimen auf Kosten der physiologischen Döderlein-Flora fehlbesiedelt ist. Dabei gewinnt vor allem Gardnerella vaginalis zahlenmäßig die Oberhand. Der Erreger wirkt als Succinatlieferant und erlaubt damit die starke Vermehrung der Anaerobier, die Amine produzieren, welche schleimhautreizend und Fluor-induzierend wirken.

 

Die Vaginose ist keine klassische Geschlechtskrankheit, auch wenn sie dadurch oft übertragen und begünstigt wird. Sie ist die häufigste mikrobiologische Störung des Scheidenmilieus der geschlechtsreifen Frau. Etwa 10 Prozent der Frauen wissen, wovon die Rede ist. Höher ist die Rate bei Patientinnen mit sexuell übertragbaren Erkrankungen. Mehr als 30 Prozent von ihnen haben zusätzlich eine Vaginose. Und auch rund jede fünfte Schwangere muss gegen die Beschwerden vorgehen, denn besonders in dieser Zeit bedeutet die Änderung der physiologischen Scheidenflora ein erhöhtes Infektionsrisiko. So kann etwa ein vorzeitiger Blasensprung die Folge sein. Und eine Vaginose begünstigt auch eine aufsteigende Infektion durch Chlamydien oder Gonokokken.

Angemessene Hygiene

Übertriebene oder falsche Intimhygiene kann das natürliche Gleichgewicht in der Scheide empfindlich durcheinander bringen. Was den

Patientinnen im Beratungsgespräch empfohlen werden kann:

 

Parfümierte Seifen, Badezusätze oder Intimsprays lieber meiden und pH-neutrale Seifen oder Syndets verwenden.

Nach dem Stuhlgang immer von der Scheide in Richtung After reinigen. Das vermeidet Schmierinfektionen vom Darm.

Wäsche bei 60 °C waschen.

Unterwäsche aus Baumwolle tragen, keine Kunstfasern.

Slipeinlagen mit Kunststofffolie möglichst meiden.

 

Therapie der Wahl ist Metronidazol (zum Beispiel Clont®). Ausweich-Arzneistoffe sind Amoxicillin oder eine Clindamycin-haltige Vaginalcreme (zum Beispiel Sobelin®). In mehr als 90 Prozent der Fälle ist der Patientin damit geholfen. Jedoch: Nach neun Monaten leiden rund 70 Prozent der Patientinnen erneut an den Symptomen. Deshalb sollte begleitend oder im Anschluss an die Antibiotikatherapie immer der pH-Wert in der Vagina normalisiert werden. So fördert etwa ein spezielles bioadhäsives, saures Gel (RepHresh® sanol) den Wiederaufbau und die Stabilisierung eines gesunden pH-Wertes in der Vagina, indem es einen bis zu drei Tage lang wirkenden Schutzfilm bildet. Das fördert nachweislich die Ausheilungsrate. Auch vaginal zu applizierende Präparate mit Milchsäure (zum Beispiel Vagisan®Vaginalzäpfchen), Laktobazillen (zum Beispiel Döderlein Med® Vaginalkapseln) oder Vitamin C (zum Beispiel Vagi-C® Vaginaltabletten) können für einen physiologischen pH-Wert sorgen.

 

Candida: Pilze als Bumerang

 

Heftiges Brennen und Jucken, dazu ein weiß-krümeliger Ausfluss: Das spricht sehr für eine Infektion mit Candida albicans. Linsengroße, weiße Partikel liegen auf der Vaginalhaut auf und lassen sich abstreifen, darunter zeigt sich ein rötlicher Grund. Zudem sind die Schamlippen geschwollen. Der pH-Wert liegt trotzdem oft im Normbereich.

 

Drei von vier Frauen haben diese Symptome mindestens einmal im Leben, viele von ihnen sogar mehrmals. Eine gute Gesprächstechnik und Einfühlungsvermögen helfen, bei Tabuthemen wie Vaginalpilz in der Apotheke zu beraten (siehe dazu Kasten unten).

 

Da Candida albicans als Kommensale auf der menschlichen Schleimhaut vorkommt, ist eine Infektion meist als endogene Infektion anzusehen. Günstige Bedingungen finden die Pilze zum Beispiel bei hormonellen Veränderungen vor: Schwangere erkranken dreimal häufiger an einer Vaginalmykose. Hoch dosierte perorale Kontrazeptiva können auf Dauer das Scheidensekret verändern. Und manche Frauen bekommen es besonders bei Stress oder im Urlaub durch die plötzliche Klimaveränderung mit den lästigen Symptomen zu tun. Auch ein erhöhter Glucosegehalt im Blut und Gewebe durch Diabetes bietet dem Pilz eine gute Nahrungsgrundlage. Auch kurze Zeit nach Einnahme von Antibiotika oder Glucocorticoiden kann es zu einer Vaginalmykose kommen.

 

Die Symptome sind so charakteristisch, dass Frauen, die bereits einmal eine Vaginalmykose hatten, die Beschwerden bei einer neuen Infektion meist wiedererkennen. Für diese Fälle werden Antimykotika zur Selbstbehandlung angeboten. Das macht den Arzt allerdings nicht überflüssig. Dieser ist in jedem Falle aufzusuchen, wenn die Beschwerden zum ersten Mal oder mehr als viermal pro Jahr auftreten. Auch während der Schwangerschaft ist immer der Arztbesuch anzuraten.

 

Antimykotika können entweder lokal mittels Vaginalcremes, -tabletten, -zäpfchen sowie Schmelzovula oder peroral angewendet werden. Bei der Lokaltherapie haben die Imidazol-Derivate Clotrimazol (zum Beispiel Canesten®) und Miconazol (zum Beispiel Gyno-Daktar®) die größte Bedeutung. Ihr großes Plus: Sie sind auch gegen Staphylokokken und andere Bakterien aktiv und bringen superinfizierte Vaginalmykosen schnell zum Abheilen. Für die Lokaltherapie kommen zum Beispiel noch Polyene wie Nystatin infrage, deren Spektrum allerdings enger als das der Azole ist. Eine Ein-Tages-Therapie mit Fluconazol (zum Beispiel Canex®) ist dann angezeigt, wenn die Lokalbehandlung nicht anspricht. Letzteres unterliegt der Verschreibungspflicht. Für die Selbstbehandlung gibt es die Ein- und die Drei-Tages-Therapie. Wichtig: In jedem Fall klingen die Beschwerden erst nach rund drei Tagen ab. Am besten wendet man die Vaginal-Präparate abends vor dem Schlafengehen an, damit sich der Wirkstoff gut verteilen kann und vorzeitiges Auslaufen verhindert wird.

 

Chlamydien machen unfruchtbar

 

Meist brennt es nur ein bisschen beim Wasserlassen, zudem etwas Ausfluss und im Unterleib ein leichtes Ziehen: Verursacher sind Chlamydien, gramnegative Bakterien, die durch ungeschützten Geschlechtsverkehr weitergegeben werden. In Deutschland, so schätzen Experten, sind durchschnittlich bis zu 4 Prozent der sexuell aktiven Frauen mit Chlamydia trachomatis (Serotypen D-K) infiziert. Eine relativ neue Untersuchung an Mädchen in Berlin wies gar eine Infekionsrate von 10 Prozent nach. Heimtückisch: Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch.

 

80 Prozent der betroffenen Frauen und rund die Hälfte der Männer haben keine oder nur geringfügige Beschwerden. So geben sie ihre ungebetenen Gäste unwissentlich immer weiter.

 

Dabei können Chlamydien dramatische Folgen haben. So machen Experten sie für die Hälfte aller Fälle von Unfruchtbarkeit verantwortlich. Derzeit ist man daran, einen Chlamydien-Selbsttest in Form eines Abstrichs zu entwickeln. Erste Studien zeigen, dass der Selbstabnahmetest genauso sicher ist wie der Abstrich durch den Arzt. In England wird dieser Selbst-Abstrich bereits in großen Studien getestet.

 

Therapie der Wahl sind mindestens zehn Tage lang Doxycyclin oder Tetracyclin, zweite Wahl sind Erythromycin oder Roxithromycin, wobei in der Schwangerschaft immer mit Erythromycin behandelt werden sollte. Zu bedenken: Viele Therapieversager gehen auf eine zu niedrig dosierte und oft zu kurz dauernde Behandlungsdauer zurück, weil die Chlamydien nur in ihrer Vermehrungsphase empfindlich sind. Auch unabdingbar: Der Partner muss sich mitbehandeln, auch wenn er keinerlei Beschwerden hat. Nur so kann man den Pingpong-Effekt vermeiden.

Bei heiklen Themen sensibel beraten

Von Brigitte M. Gensthaler

 

Ausfluss, Scheidentrockenheit, Inkontinenz: Nur wenige Frauen sprechen Tabuthemen in der Apotheke offen an. Gute Gesprächstechnik und Einfühlungsvermögen helfen, solche Probleme ohne Peinlichkeit zu klären.

 

Trotz aller Aufgeklärtheit: Viele Frauen haben kein verlässliches Grundwissen über ihren Körper, seine physiologischen Veränderungen und Erkrankungen. Manche Frau weiß nicht, dass sich das Vaginalsekret im Zyklusverlauf ändert, andere halten Scheidentrockenheit ab den Wechseljahren für normal und viele benutzen Monatsbinden bei Harninkontinenz, weil sie spezielle Vorlagen nicht kennen. Die meisten fühlen sich allein mit ihrem Problem. Wie eine sensible und diskrete Beratung in der Apotheke aussehen könnte, war Thema eines Seminars von Kommunikationstrainerin Vera Naumann bei der ZetA®-Akademie Anfang Juni in Weimar. »Die Apotheke kann sich als Servicepunkt für Gesundheitsinformation und -beratung zu Frauenthemen etablieren.«

 

Mit themenbezogenen Handzetteln, Schaufenstergestaltung oder einer Frauenrubrik auf ihrer Homepage kann die Apotheke signalisieren, dass sie Ansprechpartner bei Tabuthemen ist. Eine hohe Frauenquote im Team senkt die Hemmschwelle für manche Kundin. Denn ein Gespräch von »Frau zu Frau« ziehen viele Betroffene vor. Drei Botschaften sollten den Kundinnen laut Naumann vermittelt werden:

 

Sie sind nicht allein.

Es gibt eine Erklärung für Ihre Beschwerden.

Sie müssen das nicht aushalten, wir in der Apotheke können Ihnen helfen.

 

Naumann riet, ein Beratungsgespräch in vier Schritte zu gliedern. Zunächst geht es darum zu verstehen, was die Kundin gefragt hat. Das ist besonders wichtig, wenn sie sich ganz allgemein oder mehrdeutig ausdrückt oder sehr leise spricht. Am besten wiederholt man das Problem mit den Worten der Kundin: »Wenn ich Sie richtig verstehe, möchten Sie gerne...« oder »Sie sagen, Sie haben bereits probiert...« Bei diesem Einstieg sollte man weder selbst eine Frage stellen noch ein Angebot unterbreiten, sondern sich ganz auf die Kundin einlassen.

 

Fühlt sich diese verstanden, reagiere sie bereitwilliger auf vertiefende Fragen, die im ersten Beratungsschwerpunkt folgen. Die Trainerin empfahl, Fragen immer »anzumoderieren«, zum Beispiel: »Darf ich Sie fragen, wie oft...« Wenn man die Kundin zum Beratungsplatz lotsen will, solle man dies banal erklären mit »besserem Licht« oder »mehr Platz, um Produkte auszubreiten«. Wer flüstert oder gar sagt, dass das Problem nicht am HV-Tisch zu besprechen sei, erhöht die Peinlichkeit. Im zweiten Beratungsschwerpunkt können dann Neues und Nützliches erklärt werden. So können zum Beispiel verschiedene Inkontinenzeinlagen gezeigt, Vaginalgele erklärt sowie Hygieneregeln oder OP-Methoden angesprochen werden.

 

Der Gesprächsabschluss zeigt der Kundin, dass sie mehrere Möglichkeiten kennen- gelernt hat: »Testen Sie mal, was Ihnen am besten zusagt«. Naumann empfahl auch, die Selbsthilfekraft anzuregen: »Sie können das selbst unterstützen, indem Sie...«. Ein freundlicher Schlusssatz wie »Schön, dass Sie mich gefragt haben« bestärke die Kundin, beim nächsten Problem wieder in der Apotheke nachzufragen.

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