Rezeptur, Defektur – was ist zu beachten |
 | 04.06.2012 15:47 Uhr |
Von Andreas Kiefer / Die novellierte Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) ist verabschiedet und wird bald in Kraft treten. Der Verordnungsgeber hat sich klar positioniert: Auch in der Zukunft muss jede Apotheke in Deutschland Rezeptur- und Defekturarzneimittel herstellen können. Was ist neu und muss in Zukunft bedacht werden?
Die Politik hat damit die Erkenntnis umgesetzt, dass die Versorgung der Bevölkerung mit Fertigarzneimitteln allein nicht möglich ist. Das stimmt mit der Lebenswirklichkeit der Patienten überein: In Apotheken hergestellte Individualrezepturen sind nach wie vor unersetzbar. Dazu gehören beispielsweise Rezepturarzneimittel in pädiatrischen Dosierungen, Rezepturarzneimittel für Indikationsbereiche, in denen es keine zugelassenen Fertigarzneimittel gibt oder konservierungsmittelfreie dermatologische Zubereitungen. Mit dieser Anforderung an alle Apotheken sichert der Verordnungsgeber die hohe Versorgungsqualität in Deutschland.
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Jede Apotheke muss Rezepturarzneimittel herstellen, egal ob Vollapotheke oder Filiale. Die bisherige Rechtslage hat sich mit der Novellierung also nicht geändert. Im § 17 Abs. 6c ApBetrO-neu ist klar ausgeführt, dass Apotheken von anderen Apotheken keine Arzneimittel beziehen dürfen. Eine Ausnahme hiervon ist lediglich in dringenden Fällen möglich. Diese liegen vor, wenn die unverzügliche Anwendung des Arzneimittels erforderlich ist und es gleichzeitig nicht rechtzeitig hergestellt werden kann. In der Begründung ist explizit erwähnt, dass diese Ausnahmeregelung auch für Rezepturarzneimittel gilt. Aus Sicht der Praxis ist hier klar, dass es einen solchen Ausnahmefall nur in ganz seltenen Fällen geben wird. Die Regelung kodifiziert den auch bislang anerkannten Ausnahmefall der kollegialen Aushilfe und rechtfertigt – wie bisher – nicht einen Verstoß gegen die grundsätzliche Kontrahierungspflicht der Apotheke. Insbesondere wirtschaftliche Gesichtspunkte oder die Tatsache einer seltenen Rezepturanforderung in einer Apotheke werden einen solchen Ausnahmefall nach jetziger Rechtslage nicht gerichtsfest begründen können.
Die anerkannten pharmazeutischen Regeln für die Herstellung und Prüfung ändern sich ebenfalls nicht. Ein anderer zentraler Punkt wird mit der Novellierung neu eingeführt: QMS wird zur Pflicht für alle pharmazeutischen Tätigkeiten. Dieses erfordert auch im Bereich der Herstellung und Prüfung die Dokumentation und die ständige Überprüfung der eigenen Betriebsabläufe. Das heißt, der Apothekenleiter muss zeigen, wie er für die pharmazeutischen Tätigkeiten Herstellung und Prüfung die anerkannten pharmazeutischen Regeln umsetzt. Hilfe bei der Umsetzung dieser Forderung bekommen Apotheker durch den DAC/NRF.
Der Deutsche Arzneimittelcodex (DAC) ist aus der Liste der wissenschaftlichen und sonstigen Hilfsmittel im § 5 ApBetrO gestrichen worden. Begründet wurde dies mit der Deregulierung. Im (weiterhin verbindlich geforderten) Arzneibuch sind anerkannte pharmazeutische Regeln über die Qualität, Prüfung, Lagerung, Abgabe und Bezeichnung von Arzneimitteln und den bei ihrer Herstellung verwendeten Stoffe gesammelt. Anders als im DAC/NRF sind im Arzneibuch aber keine speziellen Regeln für die Herstellung und Prüfung der Rezeptur- oder Defekturarzneimittel aufgestellt.
Regierung setzt auf Apothekerkammern
In ihrer Begründung zur Streichung des DAC/NRF verweist die Bundesregierung darauf, dass in den Leitlinien der Bundesapothekerkammer Literaturempfehlungen zur Herstellung und Prüfung gegeben werden können. So kommt den Apothekerkammern eine entscheidende Bedeutung zu. Denn der Verordnungsgeber hat bewusst nicht die GMP-Regeln für die Herstellung von Arzneimittel in Apotheken gültig gemacht. Sie sind hierfür auch nicht ge-dacht. In der Apothekenbetriebsordnung hat der Verordnungsgeber einen anderen Weg beschritten: Für die Rezeptur- und Defekturarzneimittel hat er Regelungen aus den Leitlinien der Bundesapothekerkammer ebenso wie aus den GMP-Regeln angelehnt oder übernommen und dort festgeschrieben. Dies wird zum Beispiel in Bezug auf die Leitlinien der Bundesapothekerkammer deutlich am Beispiel der Übernahme des Wortes »Plausibilitätsprü-fung« für die Bewertung der Rezepturanforderungen durch den Apotheker unter (»insbesondere«) galenischen Gesichtspunkten.
| Rezepturarzneimittel | Defekturarzneimittel | |
|---|---|---|
| § ApBetrO neu | § 6, 7 | § 6, 8 |
| Herstellungsanweisung | Ja | Ja |
| Herstellungsprotokoll | Ja | Ja |
| Plausibilitätsprüfung | Ja | nein (siehe Text) |
| Prüfanweisung | Nein | Ja |
| Prüfprotokoll | Nein | Ja |
| Prüfung | Inprozesskontrollen/sen-sorisch (»organoleptisch«) | Gemäß schriftlicher Prüfanweisung |
| Dokumentation | Ja | Ja |
| Freigabe durch Apotheker | Ja | Ja |
Welche Lösung bieten die Apothekerkammern den Apotheken an, um Rezeptur- und Defekturarzneimittel nach den anerkannten pharmazeutischen Regeln herzustellen? In den kor-respondierenden Leitlinien der Bundesapothekerkammer sind die prozessualen Abläufe zur Herstellung beschrieben. Die inhaltlichen Beschreibungen zu den prozessualen Abläufen werden im DAC/NRF angegeben und weiterentwickelt. Hierzu hat die ABDA seit Beginn der wissenschaftlichen Bearbeitung eine unabhängige Expertenkommission eingesetzt, die die Inhalte des Loseblattwerkes verantwortet. Die Empfehlungen des DAC/NRF sind damit keine Einzelmeinung eines Autors oder Autorenteams, sondern werden von einer weisungsunabhängigen Expertenkommission verantwortet. Im Zweifelsfall, etwa bei Auseinandersetzungen mit einer Aufsichtsbehörde, vertritt der DAC/NRF seine Empfehlungen auch vor Gericht. So lässt sich mit Recht formulieren, dass der DAC/NRF eine Sammlung anerkannter pharma-zeutischer Regeln über die Herstellung und Prüfung der Rezeptur- und Defekturarzneimittel in Apotheken ist. Da er also integraler Bestandteil des QMS der Apotheke ist, muss er auch weiterhin in jeder Apotheke vorhanden sein.
Herstellungsanweisung als zentrales Element
Das zentrale Element jeder Arzneimittelherstellung in der Apotheke ist die schriftliche Herstellungsanweisung, die vom Apothekenleiter oder seinem Vertreter schriftlich zur erstellen ist. Auf ihr fußt die nachfolgende Dokumentation. Das Arzneimittel ist mit der vollständigen Dokumentation dem Apotheker wieder zur persönlichen Freigabe vorzulegen. Zur Freigabe gehört auch, dass der Apotheker die korrekte Kennzeichnung bewertet. Dies gilt gleichermaßen für Rezeptur- und Defekturarzneimittel.
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Bei Rezepturarzneimitteln ist zusätzlich noch die Beurteilung durch den Apotheker nach pharmazeutischen Gesichtspunkten (Plausibilitätsprüfung) zwischengeschaltet. Diese Prüfung ist bei der Herstellung der Defekturarzneimittel nicht erwähnt. Das bedeutet aber nicht, dass der Apotheker Defekturarzneimittel nicht unter galenischen Gesichtspunkten beurteilen muss. Auf die Forderung einer Plausibilitätsprüfung wurde verzichtet, weil die Defekturarzneimitteln entweder aufgrund häufiger ärztlicher Verordnung hergestellt werden – und damit die Plausibilität als geprüft angenommen werden kann. Oder die Herstellung der Defektur erfolgt aufgrund validierter Rezepturformeln, beispielsweise Standardzulassungen. Für diese Standardzulassungen kann die Plausibilität vorausgesetzt werden. Zusätzlich sind für die Defekturarzneimittel neben der Herstellungsanweisung auch die Prüfanweisung vorher und das Prüfprotokoll herstellungsbegleitend schriftlich zu erstellen.
Vor der Abgabe an den Patienten müssen alle in der Apotheke hergestellten Arzneimittel durch den Apotheker oder seinen Vertreter freigegeben werden. Die Grundlage der Freigabe bilden sowohl die ordnungsgemäße Herstellungsdokumentation nach der Herstellungsanweisung als auch die durch die Prüfungen erhaltenen Ergebnisse. Für die Rezepturarzneimittel ist die Prüfung auf die dem Herstellungsprozess zuzuordnenden Inprozesskontrollen und die der Freigabe zugeordnete – grundsätzlich nur sensorische (»organoleptische«) – Endkontrolle am fertig abgepackten und etikettierten Produkt beschränkt. Wesentlicher Teil dieser reduzierten Produktprüfung sind Ausführung und Inhalt der Kennzeichnung.
Plausibilitätsprüfung einfacher als angenommen
Die Plausibilitätsprüfung wird von der novellierten Apothekenbetriebsordnung für alle Rezepturarzneimittel gefordert. Im Gegensatz zur Leitlinie der Bundesapothekerkammer werden aber nur vier pharmazeutischen Aspekte ausdrücklich genannt: Dosierung, Applikationsart, Kompatibilität und Haltbarkeit. Dieser Aufzählung ist jedoch die einleitende Formulierung »insbesondere Folgendes« vorangestellt. Die DAC/NRF-Kommission legt deshalb ihren Empfehlungen die umfassende Plausibilitätsprüfung zugrunde, wie sie weiterhin in der jüngst aktualisierten Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung beschrieben wird. (Kommentar zur Leitlinie: Herstellung und Prüfung der nicht zur parenteralen Anwendung bestimmten Rezeptur- und Defekturarzneimittel, Stand: 8.5.2012).
In den kommenden Wochen wird die DAC/NRF-Kommission in der Pharmazeutischen Zeitung Praxisbeispiele für Rezepturverordnungen und eine sinnvolle Defekturherstellung vor dem Hintergrund der neuen ApBetrO diskutieren. /
Falsch verstanden steht die verkürzte galenische (Plausibilitäts-)Prüfung derzeit isoliert im Raum und, verkompliziert die Rezepturherstellung und -dokumentation, ohne den gesetzlich auch an Rezepturarznei-mittel gestellten Forderungen des AMG nach Unbedenklichkeit, Wirksamkeit und pharmazeutischer Qualität gerecht zu werden. Tatsächlich geht es darum, dass der Apotheker sich vor der Herstellung Klarheit darüber verschafft, ob der Patient ein hochwertiges, zum Thera-piekonzept des Arztes passendes individuelles Arzneimittel erhält. Die so nach BAK-Leitlinie geprüfte Plausibilität mündet in die Herstellungsanweisung. Diese berücksichtigt auch Inpro-zesskontrollen und die Freigabe.
Die Plausibilität kann anhand von fünf aufeinander aufbauenden Fragen geprüft werden.
1. Ist das Therapiekonzept des Arztes erkannt? Dazu gehört zum Beispiel die Frage, ob bedenkliche Rezepturbestandteile verordnet wurden, ob irrtümlich ein bei der Anwendungsart unwirksames Wirkstoffderivat verordnet wurde, ob es sich um eine therapeutisch sinnvolle Wirkstoffkombination handelt oder ob mit Inkompatibilitäten zu rechnen ist. Treten in diesem Bereich Fragen auf, ist eine Rücksprache mit dem Arzt unumgänglich. Unklarheiten treten meist auf, wenn keine qualifizierte Gebrauchsanweisung angegeben ist.
2. Wie wird die Verordnung in einen Arbeitsauftrag umgesetzt? In diesem Schritt der Plausibilitätsprüfung muss sich der Apotheker zum Beispiel darüber klar werden, wie genau die Einwaage auf welcher Waage zu erfolgen hat und was beim Arbeitsschutz zu berücksichtigen ist. Er erstellt die Herstellungsanweisung. Alle Herstellungsschritte müssen darin vorgeschrieben werden. Auch die Eignung des Primärpackmittels muss berücksichtigt werden, und zwar unter den Aspekten Haltbarkeit und Anwendbarkeit.
3. Welche Inprozess- und Endproduktprüfungen sind notwendig und technisch möglich? Dieser Teilaspekt muss bereits vor Beginn der Herstellung bedacht werden. Mindestanforderung ist die sensorische Beurteilung der Zubereitung.
4. Wie wird das Arzneimittel richtig gekennzeichnet? Zur Endkontrolle gehört auch die Kontrolle der Kennzeichnung durch den Apotheker. Neu ist, dass ein konkretes Datum angegeben werden muss, bis zu dem das Rezeptur- oder Defekturarzneimittel verwendet werden kann. Die bisher oft verwendete Bezeichnung »begrenzt haltbar« genügt den Anforderungen der neuen Apothekenbetriebsordnung nicht.
5. Kann der Patient das Arzneimittel richtig anwenden? Die Anwendungshinweise müssen so gewählt sein, dass der Patient das Arzneimittel auch zu Hause so anwendet, dass das Therapieziel des Arztes (siehe Punkt 1) erreicht wird. Gegebenenfalls kann ein Zusatzetikett oder ein beiliegender Zettel sinnvoll sein.
Dokumentation
Eine Dokumentation der pharmazeutischen Tätigkeiten im Bereich der Herstellung und Prüfung ist kein Selbstzweck. Sie dient in erster Linie der Arzneimittelsicherheit und im Rahmen des QMS der kontinuierlichen Verbesserung der eigenen Leistung. Auch gegenüber der Aufsichtsbehörde oder bei Reklamationen kann sich der Apothekenleiter mithilfe einer guten Rückverfolgbarkeit leicht von Vorwürfen entlasten.
Die Vorlagen zur Dokumentation sollten aufeinander abgestimmt sein und den Anforderungen der neuen Apothekenbetriebsordnung genügen. Ob die Dokumentation auf Papier oder elektronisch erfolgt, muss jeder Apothekenleiter entscheiden. Sie sollte jedoch keinesfalls den Betriebsablauf stören, sondern den Herstellungs- und Abgabeprozess von Rezeptur- oder Defekturarzneimitteln qualitätssichernd und patientenorientiert begleiten, ohne ihn zu verlängern.
Fazit
Die Dokumente des DAC/NRF sind aufeinander und mit den Leitlinien der Bundesapothekerkammer abgestimmt. Die Verordnung einer DAC/NRF Rezeptur gilt immer als plausibel. Natürlich vorbehaltlich der bei der Arzneimittelabgabe grundsätzlich geltenden Sorgfaltspflicht (zum Beispiel Anwendungsbeschränkungen bei Kindern). Das bedeutet, dass für eine solche Verordnung das Ausfüllen des Dokumentes zur Plausibilitätsprüfung entfallen kann. Gleiches gilt für eine Wiederholungsverordnung. Im Falle einer einmal durchgeführten Plausibilitätsprüfung kann im erneuten Falle der Herstellung auf diese zurückgegriffen werden. Diese allgemeinen Regeln sollten im Bereich der Herstellung von Rezeptur- und Defekturarzneimitteln in Apotheken im Rahmen des QMS beschrieben werden.
Bei der Herstellung und Prüfung von Rezeptur- und Defekturarzneimitteln gibt es neue Anforderungen. Diese können Apothekenleiter mithilfe des DAC/NRF leicht umsetzen – aber es besteht kein Grund für Aktionismus. Apotheker können für die Herstellung eine Verfah-rensanweisung entwickeln auf Grundlage des DAC/NRF. Dazu können sie auch Vorlagen der jeweiligen Apothekerkammer nutzen. Die Verfahrensanweisung kann sich auf die Dokumente des DAC/NRF und die damit korrespondierenden Vordrucke beziehen. Ein positiver Nebeneffekt: Durch diese Verfahrensanweisung erstellt man für die pharmazeutische Tätigkeit der Herstellung automatisch den passenden Teil für das QMS und hat so die Forderungen der neuen Apothekenbetriebsordnung ohne Übergangsfrist erfüllt. /
Dies ist ein Beitrag zu einer Serie, die relevante Themen hinsichtlich der neuen Apothekenbetriebsordnung aufgreift. Bereits erschienen ist ein Interview mit Dr. Andreas Kiefer, Vorstandsmitglied der Bundesapothekerkammer (Apothekenbetriebsordnung: Mehr Verantwortung für den Apotheker, PZ 21/2012) sowie ein Artikel zum QMS (Apothekenbetriebsordnung: QMS – schon jetzt damit beginnen, PZ 22/2012). In den folgenden Ausgaben werden Themen wie Beratung und Anforderungen an die Warenwirtschaft behandelt. Zudem finden Sie in dieser Ausgabe erneut Anfragen aus der Praxis, die an unseren PZ-Expertenrat SPEZIAL gestellt wurden.
