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Schmerztherapie

Je früher, desto besser

01.06.2016  09:45 Uhr
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Schmerz ist nicht gleich Schmerz. »Mediziner unterscheiden zwischen physiologischem und neuropathischem Schmerz«, sagt Professor Dr. Achim Schmidtko vom pharmakologischen Institut der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität in Frankfurt. Die Unterschiede in der Ätiologie schlagen sich in den jeweiligen Therapien nieder.

Physiologischer Schmerz werde ausschließlich von sehr starken Reizen ausgelöst. »Das ist ein sehr hochschwelliges System mit der Aufgabe, vor Gewebeschädigungen zu warnen und zu schützen«, erklärte der Mediziner und Pharmazeut. Hier gebe es einen klaren Zusammenhang von Schmerz und Noxe, wie etwa bei der Berührung einer heißen Herdplatte.

Verschiedene Nervenfasern

 

Die Noxe aktiviert Schmerzrezeptoren, die das Signal über aufsteigende Nervenbahnen im Hinterhorn des Rückenmarks zum Gehirn leiten. Für die Schmerzweiterleitung vom Rezeptor zum Rückenmark sind verschiedene Neurone zuständig. A-δ- und C-Faser-Nozizeptoren leiten chemische, mechanische und thermische Reize weiter. Nicht schmerzhafte Berührungsreize werden dagegen von A-β-Fasern übermittelt.

 

Doch nicht überall im Schmerzgeschehen besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen Schmerz und Noxe. So entsteht ein neuropathischer Schmerz auch ohne entsprechende Stimuli; er ist das Resultat einer Gewebeschädigung im nozizeptiven System. Die geschädigten Nervenzellen reagieren mit gesteigerter neuronaler Aktivität bis hin zu einer Dauerstimulation, die sich auch auf nicht geschädigte benachbarte Neurone übertragen kann. Gleichzeitig werden inhibitorische Nervenbahnen gehemmt.

 

Dieser Prozess kann sich von seinem Entstehungsort über das nozizeptive System bis in das Gehirn ausweiten. Da auf diesem Weg Nerven in der Peripherie und im Rückenmark sensibilisiert werden, können so Hyperalgesien, Spontanschmerzen oder Allodynien entstehen. Unter Letzteren versteht man Schmerzen, die durch Reize ausgelöst werden, die üblicherweise keine Schmerzen verursachen.

 

»Neuropathische Schmerzen sind in der Regel deutlich schwieriger zu therapieren als physiologische«, sagte Schmidtko. Wichtig für den Erfolg einer Behandlung sei der frühe Beginn. Je länger die Schmerzen bestehen, desto schwieriger sei die Behandlung. Die Veränderungen im schmerzverarbeitenden Gewebe manifestierten sich mit der Zeit. Richtungsweisend sei hier das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation.

 

Auf dessen unterstem Level stehen die Nicht-Opioid-Analgetika, gefolgt von schwachen und starken Opioiden. Hingegen sollten bei Entzündungsschmerzen vor allem COX-Hemmer eingesetzt werden, rät Schmidtko. Bei Tumorschmerzen oder postoperativen Schmerzen seien dagegen Opioide Mittel der Wahl. Gute Erfolge bei neuropathischen Schmerzen zeigte die systemische Applikation von selektiven Serotonin-Nor­adrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern wie Venlafaxin und Duloxetin oder tri­zyklischen Antidepressiva. Die Wirkung von Opioiden sei dagegen bei neuro­pathischen Schmerzen begrenzt. Dasselbe gelte auch für Capsaicin, Lidocain und Botulinum Toxin A.

 

Analgetika in der Pipeline

 

Schmidtko setzt in der zukünftigen Schmerztherapie auch auf eine Reihe neuer Therapiekonzepte. Dazu gehört die Blockade des Nervenwachstumsfaktors NGF durch monoklonale Antikörper, ein Toxin aus der Kegelschnecke, das bereits in Studien getestet wird, und die Hemmung von TRPV1-Rezeptoren (Transiente Receptor Potential Vanilloid 1). Letztere sind maßgeblich an der Wahrnehmung schmerzhafter Reize beteiligt und daher wichtige Targets bei der Entwicklung neuer Analgetika. Weitere Wirkstoffe in der Pipeline seien ein N-Typ-Calciumkanalblocker und Natriumkanalblocker.

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