Pharmazeutische Zeitung online
Teilen von Arzneimitteln

Qualitätssicherung in der Heimversorgung

26.05.2014  16:23 Uhr

Von Ute Stapel / Das Teilen von Arzneimitteln ist ein mehrschichtiges Problem, das in der Fachpresse seit Jahren kontrovers diskutiert wird. In vielen Fällen ist das Teilen von Arzneimitteln problematisch. Gleichwohl ist die Zahl der geteilten Arzneimittel nicht unerheblich, wie jetzt anhand einer Untersuchung des Gesundheitsamts Hamm deutlich wurde.

In Alten- und Pflegeheimen wie auch in privaten Haushalten werden täglich viele Tabletten geteilt oder auch geviertelt. Untersuchungen zufolge fast jede vierte Tablette (1). Aus medizinischen Gründen kann das Teilen notwendig sein, zum Beispiel bei ein- und ausschleichenden Dosierungen oder wenn eine niedrige Dosierung für bestimmte Patientengruppen wie ältere Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Kinder nicht zur Verfügung steht. Viele Tabletten können zudem zur besseren Einnahme bei Schluckbeschwerden – besonders bei älteren Patienten – geteilt oder ge­viertelt werden. Dieser Hinweis zur Schluckerleichterung in den Fachinformationen oder in Listen (zum Beispiel Gelbe Liste) bedeutet jedoch nicht gleichzeitig, dass das Arzneimittel zur Dosisanpassung geteilt werden darf. Ein Sachverhalt, der auch vom Fachpersonal oftmals falsch verstanden wird. Zudem werden wirtschaftliche Gründe angeführt, Patienten möchten damit Zuzahlungen reduzieren, Ärzte wiederum versuchen, mit der Anordnung des Teilens ihre Verordnungskosten zu verringern1 (2).

Das sachgerechte und präzise Teilen von Arzneimitteln ist jedoch oft problematisch und in Einzelfällen sogar riskant. Für ältere Menschen mit eingeschränkter Fingerfertigkeit oder einer Sehschwäche ist es schwierig, Tabletten richtig zu teilen (3). Im Pflegebereich, insbesondere in Alten- und Pflegeheimen stellt die hohe Zahl der zu teilenden Tabletten ein Problem dar; in vielen Fällen kommt es dadurch auch zu Stellfehlern (4). Außerdem werden bei der Lagerung geteilter Tabletten die möglichen Qualitätsverluste nicht berücksichtigt, zum Beispiel wenn die Medikation für bis zu sieben Tage im Voraus gestellt wird. Bereits durch den Teilungsvorgang kommt es zu einem Wirkstoffverlust (0,2 bis 6 Prozent). Außerdem wird der Wirkstoffgehalt durch die Lagerung der geteilten Tabletten negativ beeinflusst (5). Beim Teilen von Tabletten können sich nicht nur technologische, sondern auch toxikologische Problemstellungen für das Pflegepersonal ergeben. So können gegebenenfalls Stäube freigesetzt werden, die nicht immer als uneingeschränkt unbedenklich angesehen werden. Wegen der toxikologischen Gefährdung ist das Teilen von Retinoiden wie auch von CMR-Stoffen (canzerogen-mutagen-reproduktionstoxisch) unzulässig.

Nicht zuletzt die Rabattverträge können Probleme verursachen, wenn zum Beispiel verordnete und an sich teilbare Tabletten durch wirkstoffidentische, aber nicht teilbare Tabletten eines anderen Herstellers ausgetauscht werden müssen. Nicht selten ist der wirtschaftliche Vorteil gering, das Risiko für die Arzneimitteltherapie jedoch erheblich. Das Teilen von Tabletten sollte deshalb nur in Ausnahmefällen angeordnet werden, zumal dies in der Langzeittherapie in der Regel keinerlei medizinischen Vorteil mitsichbringt.

 

Aus galenischer Sicht dürfen nur bestimmte Fertigarzneimittel geteilt werden (siehe Kasten).

Generell zur Teilung ungeeignet

  • Tabletten mit einer Funktionsbe­filmung, wie retardierend überzo­gene Tabletten oder Magensaftresistenz
  • Retardtabletten auf der Basis osmotischer Systeme: Verlust der Retard-Funktion
  • Manteltabletten
  • Tabletten mit sehr niedrig dosiertem Wirkstoff (da gegebenenfalls die Verteilung des Wirkstoffes in der Tablette nicht homogen ist): Verlust der Dosiergenauigkeit
  • Arzneimittel mit geringer thera­peutischer Breite, wie Digitalis­präparate: Risiko der Überdosierung
  • Sehr kleine Tabletten: Verlust der Dosiergenauigkeit.

Das Teilen der Tabletten zur Dosis­anpassung ist nur zulässig, wenn die nach dem Arzneibuch vorgeschriebene Gleichförmigkeit der Masse gegeben ist (6) und dies im Rahmen der Zulassung der Arzneimittel nachgewiesen wurde. Im Arzneimittelgesetz (7) wird festgelegt, dass nur unveränderte Arzneimittel patientenindividuell verblistert werden dürfen.2

 

Stellt der Apotheker die Arzneimittel in seiner Apotheke im Rahmen eines Heimversorgungsvertrags, so stellt der Gesetzgeber in der seit 12. Juni 2012 geltenden Apothekenbetriebsordnung (8) in § 34 hohe Anforderungen an das Verblistern oder Stellen geteilter Tabletten.

 

So wird eindeutig definiert, wann und unter welchen Bedingungen Arzneimittel im Voraus gestellt werden dürfen.3 Bezogen auf die Teilbarkeit der Arzneimittel obliegt dem Apotheker eine besondere Verantwortung, denn er muss die Qualität während der Lagerfrist gewährleisten. Der Gesetzgeber führt hierzu aus, dass sich die Angaben des pharmazeutischen Unternehmers zur Teilbarkeit nur auf die un­mittelbare Einnahme nach der Teilung beziehen und keine Qualitätsaussagen zur Dauer einer Zwischenlagerung der geteilten Arzneimittel enthalten. Die zulassungsrelevanten Stabilitätstests der pharmazeutischen Industrie nach definierten Vorgaben beziehen sich auf das Endbehältnis. Obwohl im Rahmen der Entwicklung Prüfungen zum Stabilitätsverhalten der Wirkstoffe grundsätzlich durchgeführt werden, können diese Daten nicht rechtssicher auf das geteilte Arzneimittel über­tragen werden. 4

 

Auch auf der Ebene des Landes Nordrhein-Westfalen wird dieses Problem diskutiert. Die 21. Entschließung der Landesgesundheitskonferenz im Jahr 2012 hat das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit bearbeitet und auch das Teilen von Arzneimitteln problematisiert. Unter anderem wurde folgender Satz aufgenommen: »Ärztinnen und Ärzte berücksichtigen bei der Verordnung die besonderen Probleme, die sich aus der Verordnung geteilter Tabletten ergeben können« (9).

 

In Alten- und Pflegeheimen verbleiben die geteilten Tabletten nach dem Stellen oftmals mehrere Tage bis zu einer Woche außerhalb der Primärpackmittel in einem Wochendispenser. Hier Aussagen über die Stabilität bei der Lagerung geteilter Arzneimittel zu treffen, obwohl keine konkreten Daten zur Qualität vorliegen, ist für den heimversorgenden Apotheker durchaus problematisch. Der Gesetzgeber definiert zudem: »Im Übrigen soll die Entscheidung, ob Tabletten geteilt werden dürfen, auch davon abhängig gemacht werden, ob die gewünschte Dosierung als Fertigarzneimittel nicht bereits verfügbar ist.«5

 

Die rechtlichen Vorgaben gelten beim Stellen von Arzneimitteln in den Räumen der Apotheke im Rahmen eines Versorgungsvertrages. Sie gelten jedoch nicht in den Alten- und Pflegeheimen, weil dort die Apothekenbetriebsordnung nicht zur Anwendung kommt. Arzneimittelsicherheit ist jedoch nicht teilbar und insofern müssen diese grundsätzlichen Erwägungen zur Arzneimittelsicherheit auch beim Stellen der Arzneimittel in stationären Heimen gelten. Der versorgende Apotheker sollte sich hier einbringen, Gespräche mit dem Arzt führen und das Pflegepersonal unterstützen.

 

Das Gesundheitsamt der Stadt Hamm hat zu diesem Sachverhalt ein Projekt geplant und durchgeführt.

 

Projekt – Teilen von Arzneimitteln

 

Im Projekt in den Jahren 2012 bis 2013 sollten wesentliche Aspekte der Arzneimitteltherapiesicherheit erfasst und bewertet werden; schwerpunktmäßig das Teilen von Arzneimitteln. Darauf aufbauend soll die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Beteiligten weiter verbessert werden.

 

Das Projekt wurde in zwei Phasen durchgeführt. In der Phase I wurden Daten zum Teilen von Arzneimitteln vom Pharmazeutischen Dienst des Gesundheitsamtes (Amtsapotheker) erhoben, ausgewertet und Interventionen durchgeführt, um die Risiken zu minimieren. In der Phase II wurden diese Daten von der versorgenden Apotheke erneut erfasst. Es sollte festgestellt werden, ob die veranlassten Maßnahmen gegriffen haben und eine Verbesserung festzustellen war. In der Phase II wurden auch weitere Daten, die zur Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen (unter anderem zur Versorgungsqualität), dokumentiert.

 

Ziele des Projektes

 

Auf lokaler Ebene

 

1. Risiken in Verbindung mit der Teilung von Arzneimitteln vermeiden

 

1.1 Teilung der Arzneimittel in Alten- und Pflegeheimen grundsätzlich beschränken: Teilung von Arzneimitteln nur, wenn medizinisch notwendig und pharmazeutisch vertretbar.

 

1.2 Medikationsfehlerrate bedingt durch die Teilung der Arzneimittel verringern und unerwünschte Arzneimittelereignisse reduzieren.

 

2. Förderung der Vernetzung und Kommunikation zwischen Apothekern, Ärzten und Pflegepersonal

 

2.1 Strukturen der interdisziplinären Zusammenarbeit verbessern und fördern; berufsübergreifende Qualitätssicherung (Arzt, Apotheker, Pflegepersonal).

 

2.2 Aufbau eines Qualitätszirkels der heimversorgenden Apotheker mit den Pflegedienstleitungen der Heime und den versorgenden niedergelassenen Ärzten.

 

3. Optimierung des Qualitätsmanagements im Themenfeld Arzneimitteltherapiesicherheit

 

3.1 Arzneimitteltherapie der Heimbewohner optimieren und arzneimittelbezogene Probleme erkennen.

 

3.2 Überarbeitung und Umsetzung von Handlungsempfehlungen in Alten- und Pflegeheimen, zum Beispiel Handlungsempfehlung »Teilen von Arzneimitteln«, »Arzneimittelgabe über die Sonde«.

 

3.3 Das Wissen der Pflegefachkräfte im Umgang mit Arzneimitteln verbessern.

 

Auf überregionaler Ebene

 

4. Transparenz für den Bewohner/ Patienten/Verbraucher

 

4.1 Verbraucheraufklärung durch eindeutige Angaben zur Teilbarkeit in der Packungsbeilage oder auf dem Umkarton (Public Health). Flyer zum »Teilen von Arzneimitteln«, Pressever­öffentlichung.

 

Methode Phase I

 

Im Jahr 2012 wurden bei den Regelinspektionen aller Alten- und Pflegeheime (23 Heime) Daten zur Arzneimittelversorgung aller Heimbewohner (1725 Bewohner) unter besonderer Berücksichtigung der sozialpharmazeutischen Fragestellung »Notwendigkeit von und Risiken beim Teilen von Arzneimitteln« ermittelt. Dabei wurden die geteilten Arzneimittel wie auch die zur Teilung angeordneten Arzneimittel mit Name und Darreichungsform erfasst. Das Teilen der Tabletten wurde unabhängig von den Bewohnern erfasst, sodass ein Rückschluss auf die Anzahl der Bewohner, bei denen geteilt wurde, nicht möglich ist.

 

Anhand der Roten Liste sowie der Gelben Liste (10) wurde bei den geteilten Arzneimitteln geprüft, ob der Wirkstoff in der verordneten Wirkstärke als Fertigarzneimittel im Handel zur Verfügung steht. Die Daten wurden bezogen auf jedes Alten- und Pflegeheim ausgewertet.

 

Im Vorfeld wurden die Ärzte über mögliche Risiken beim Teilen von Arzneimitteln schriftlich informiert. Der Ärzteverein Hamm führte in Zusammenarbeit mit dem Praxisnetz Hamm in den Jahren 2010/2011 drei Fortbildungen zum Thema »Versorgung pflegebedürftiger Menschen in Hamm« durch, in denen die Problematik des Teilens angesprochen wurde.

 

Die Arzneimittel wurden in allen Alten- und Pflegeheimen manuell durch examiniertes Pflegepersonal in der Regel für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen im Voraus ge­stellt. Eine maschinelle Zweit­verblis­terung wurde und wird von den Heimen in Hamm als proble­matisch beurteilt und deshalb nicht durch­geführt. Dies bestätigt auch die Studie der Amtsapotheker in Zusammen­arbeit mit dem Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen und der Universität Bie­lefeld, Fakultät Gesundheitswissenschaften, die eine maschinelle Zweitverblisterung in Heimen ebenfalls kritisch beurteilt6 (11).

 

Ergebnisse Phase I

 

In Hamm wurden im Jahre 2012 durch das Gesundheitsamt in 23 Alten- und Pflegeheimen die Tabletten von 1725 Bewohnern überprüft. Dabei wurde eine Gesamtzahl von 1322 Teilungen festgestellt. Es gab sowohl Bewohner, bei welchen keine Tabletten geteilt wurden als auch Bewohner, bei denen mehrere Tabletten geteilt wurden. Nicht berücksichtigt wurde eine Mehrfachteilung im Rahmen der Dosierung, zum Beispiel morgens-mittags-abends. In diesem Falle wurde nur einmal die Teilung gezählt.

 

Es wurden insgesamt 267 unterschiedliche Arzneimittel geteilt. Für 154 (57,68 Prozent) dieser geteilten Arzneimittel standen im Handel passende Stärken zur Verfügung. In 113 Fällen stand der Wirkstoff nicht in der verordneten Wirkstärke zur Verfügung (Abbildung 1).

Laut Fachinformation und Gelbe Liste durften 29 von den 267 Tabletten nicht geteilt werden; dies entspricht einer Größenordnung von 10,9 Prozent (Abbildung 2). In diesen Fällen können Risiken nicht ausgeschlossen werden.

Häufig enthält die Packungsbeilage oder auch die Fachinformation den Hinweis, dass »nur zur einfacheren Einnahme bei Schluckbeschwerden, nicht um die Dosis zu halbieren« geteilt werden darf. Dieser Vermerk führte in den Pflegeheimen wie auch teilweise in den Fachkreisen oftmals zu der falschen Schlussfolgerung, dass das Arzneimittel auch zur Dosisanpassung geteilt werden darf.

 

Bewertung der Ergebnisse aus Phase I

 

Es wurden pro Tag circa 1322 Tabletten geteilt oder geviertelt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass teilweise im Rahmen der Dosierungsanweisungen des Arztes bis zu dreimal täglich eine Tablette geteilt werden muss. Diese sehr hohe Anzahl stellt ohne Frage eine Belastung des Pflegepersonals dar. Weiterhin wurde festgestellt, dass bei circa 11 Prozent der geteilten Arzneimittel die Teilung grundsätzlich unzulässig ist. Hier können Risiken, wie reduzierte Arzneistoffstabilität, Risiko der Fehl­dosierung und Wirkstoffverlust ent­stehen.

 

Maßnahmen Phase I

 

Die Ergebnisse waren der Anlass für mehrere Informationsveranstaltungen. Die Heimleitungen wie auch die Pflegedienstleitungen der Alten- und Pflegeheime wurden informiert; sie erhielten Berichte bezogen auf ihre Einrichtung wie auch über das Gesamtergebnis. Das Gesundheitsamt erarbeitete Handlungsempfehlungen für die Alten- und Pflegeeinrichtungen, unter anderem die Handlungsempfehlung »Teilen von Arzneimitteln« mit dem Leitsatz »Teilen von Arzneimitteln nur, wenn dies medizinisch notwendig und pharmazeutisch vertretbar ist«. Weiterhin wurde das Thema in einer Fort­bildungsveranstaltung mit Ärzten diskutiert.

 

Das Gesundheitsamt erstellte in Zusammenarbeit mit der Universität Münster, Institut für Pharmazeutische Technologie und Biopharmazie einen Flyer/eine Informationsschrift zu Möglichkeiten und Risiken beim Teilen von Arzneimitteln wie auch zur Arzneimittelgabe über eine Sonde. Der Flyer wurde an alle Heime, an alle Apotheken sowie Ärzte im Bereich der Stadt Hamm verschickt. Aufgrund zahlreicher Nachfragen wurde der Flyer auf die Homepage des Gesundheitsamtes der Stadt Hamm gestellt.7

 

Phase II 2013

 

Methode Phase II

 

Es ist sinnvoll, die versorgenden Apotheker zu Fragen der Teilbarkeit zukünftig verstärkt mit einzubinden. Deshalb wurde im Jahr 2013 eine erneute Erhebung unter Einbeziehung der versorgenden Apotheken durchgeführt. Hierzu wurden Erhebungsbögen entwickelt, um Daten zum Arzneimittel-Versorgungsstand in allen stationären Einrichtungen der Stadt Hamm zu erfassen, unter anderem inwieweit beim Medikationscheck der Bewohner die Priscus-Liste berücksichtigt wurde (13). Es wurden Daten zur Teilbarkeit von Arzneimitteln bewohnerbezogen erfasst. Die Alten- und Pflegeheime unterstützten den Apotheker bei der Erfassung der Daten. Die Zusammenarbeit zwischen Pflegepersonal, Arzt und Apotheker wurde so gefördert.

 

Ergebnisse Phase II

 

Die Zahl der Alten- und Pflegeheime umfasste nunmehr 25, alle hatten ihre Teilnahme zugesagt. Letztlich konnten nur die Daten von 16 Heimen ausgewertet werden, da ein Träger von drei Heimen am Projekt nicht teilnahm und zudem die Daten von zwei Apotheken mit mehreren Versorgungsverträgen nicht in die Auswertung mit einbezogen werden konnten (unzureichende Dokumentation). Deshalb erfolgte die Auswertung prozentual, um eine gewisse Vergleichbarkeit der Daten herzustellen.

 

Zur Versorgungstruktur wurden folgende Daten ermittelt: Bis auf zwei Ausnahmen erfassten alle versorgenden Apotheken im Rahmen des Medikationsmanagements die Medikationen der einzelnen Bewohner und überprüften diese hinsichtlich Wechselwirkungen und Interaktionen. Die Empfehlungen der Priscus-Liste wurden von den Apotheken nur zum Teil berücksichtigt, nur im Einzelfall erfolgte eine Prüfung anhand einzel­ner Rezepte.

 

Im Rahmen des Projektes Phase II wurden die Arzneimittel von 1041 Bewohnern überprüft. Davon hatten 51 Bewohner eine Ernährungssonde. In einem gesonderten Projekt sollen Daten zur sachgerechten Arzneimittelgabe über eine Sonde und die Auswahl der Darreichungsformen, die über eine Sonde gegeben werden dürfen, erfasst und ausgewertet werden. Zusätzlich zu den festen Arzneiformen erhielten 698 Bewohner weitere Darreichungsformen wie Pflaster, Sprays, Salben oder Suppositorien; dies entspricht einem Anteil von circa 67 Prozent.

 

Die eingereichten Erfassungsbögen wurden vom Gesundheitsamt ausgewertet. Da bei neun versorgenden Apotheken die Angaben des Herstellers fehlten, wurde eine Auswertung nach Wirkstoffen (Generikum und Fertigarzneimittel) vorgenommen. In diesem Zusammenhang ist allerdings zu bedenken, dass die Teilbarkeit bei den Herstellern unterschiedlich ist, so ist das eine Generikum teilbar, das andere nicht.

 

Es wurden insgesamt 170 unterschiedliche Arzneimittel erfasst, die geteilt wurden. Pro Tag wurden durch das Pflegepersonal 1015 Teilungen durchgeführt. Für 116 Arzneimittel (Generikum/Handelspräparat) steht im Handel ein Fertigarzneimittel in passender Wirkstoffstärke zur Verfügung. Für 54 Arzneimittel steht kein Fertigarzneimittel mit passender Wirkstoffstärke im Handel zur Verfügung (Abbildung 3).

Von diesen 170 Arzneimitteln war bei 152 Arzneimitteln die Teilung zur Dosisanpassung zulässig, bei 18 Arzneimitteln war die Teilung unzulässig; dies entspricht 10,6 Prozent (Abbildung 4). Bei sechs Generika war die Teilbarkeit je nach Hersteller zulässig beziehungsweise unzulässig. Dies wäre im Einzelfall noch zu hinterfragen. In den Fällen, bei denen die Teilung unzulässig ist, wurde der versorgende Apotheker entsprechend informiert. Dieser sollte diesbezüglich Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufnehmen.

Bewertung der Ergebnisse aus Phase II

 

In der Phase I wurden die Arzneimittel von 1725 Bewohnern und in der Phase II von 1041 Bewohnern erfasst. In der Phase II standen die Daten zu Arzneimitteln von deutlich weniger Bewohnern zur Verfügung, deshalb können die Daten nur bedingt miteinander verglichen werden. Die prozentuale Auswertung ermöglicht zumindest allgemeine Aussagen.

 

Auf circa 60 bis 70 Prozent der Teilungen (58 Prozent Phase I/68 Prozent Phase II) könnte verzichtet werden, da die Fertigarzneimittel in passender Stärke zur Verfügung stehen. Unabhängig davon besteht durchaus die Notwendigkeit, dass in Einzelfällen aus medizinischen Gründen Arzneimittel zur Dosisanpassung geteilt werden. In beiden Phasen wurden circa 11 Prozent der Arzneimittel geteilt, deren Teilung unzulässig ist; in diesen Fällen können Risiken entstehen.

Wann sind Arzneimittel teilbar?

  • Für die Arzneiform ist eine Teilbarkeit im Rahmen der Zulassung vor­gesehen.
  • Die dosisexakte Teilung ist aufgrund einer geeigneten Teilkerbe möglich (keine Schmuckkerben, geeignete Bruchfestigkeit, nicht zu gering oder zu hart)
  • Der Arzneistoff ist stabil und un­kritisch (kein Arzneistoff mit hohem Risikopotenzial, keine empfind­lichen Arzneistoffe, keine lichtempfind­lichen Arzneistoffe).
  • Es handelt sich nicht um Arznei­stoffe mit geringer therapeutischer Breite.
  • Es gibt Informationen des Herstellers zur Lagerung geteilter Arzneimittel.

 

Besonderer Dank gilt meiner Mit­arbeiterin Frau Espey für die sorg­same Erfassung der Daten und die Zusammenstellung der Ergebnisse. Herrn Professor Dr. Langer, Institut für Pharmazeutische Technologie und Biopharmazie, danke ich für wertvolle Hinweise und die gute Unterstützung beim Projekt.

 

Für eine kritische Durchsicht des Artikels, für Anregungen und Ergänzungen danke ich Frau Siemer, Geschäftsführerin der Kommunalen Gesundheitskonferenz der Stadt Hamm, und Dr. Udo Puteanus, Fachgruppe Internationale Zusammenarbeit und Sozialpharmazie des Landeszentrum Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW).

 

Zusammenfassung

 

Ziel des Projektes war es, dass Arzneimittel insbesondere in den Alten-und Pflegeheimen nur in den medizinisch notwendigen wie auch pharmazeutisch möglichen Fällen geteilt werden. Deshalb wurde in den Fachkreisen verdeutlicht, welche Risiken durch das Teilen der Tabletten entstehen können. Gleichzeitig war zu definieren, in welchen Ausnahmefällen die Anordnung der Teilung von Arzneimitteln vertretbar ist. Welche Kriterien sind zu berücksichtigen, falls im Einzelfall aus medizinischen Gründen ein Arzneimittel geteilt werden muss (siehe dazu Kasten)?

 

Es ist sinnvoll, den versorgenden Apotheker zukünftig verstärkt zu Fragen der Teilbarkeit mit einzubinden. Hier wird das Ziel verfolgt, dass die circa 11 Prozent Arzneimittel, die nicht geteilt werden dürfen, durch andere Arzneimittel ersetzt werden. Weiterhin ist anzustreben, dass auf die Teilung verzichtet wird, wenn das Arzneimittel in der passenden Stärke im Handel zur Verfügung steht. Pflegedienstleitungen, Pflegepersonal, Arzt und Apotheker sollten in interdisziplinärer Zusammenarbeit Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelversorgung in Heimen entwickeln.

 

Die Ergebnisse der Untersuchung wurden und werden bei den routinemäßigen Heimbegehungen angesprochen. So werden auch die Pflegekräfte vor Ort über die durch das Teilen entstehenden Risiken informiert. Das Gesundheitsamt (Amtsapotheker) wird auch in Zukunft einen Schwerpunkt auf diese Problematik setzen mit dem Ziel, die Arzneimitteltherapiesicherheit in den Alten-und Pflegeheimen zu verbessern. Zu diesem Zweck soll ein Qualitätszirkel beim Gesundheitsamt aufgebaut werden.

 

Im Interesse der Patienten ist eine eindeutige Angabe zur Teilbarkeit im Rahmen der Dosisanpassung in der Packungsbeilage, besser noch auf dem Umkarton zu fordern. /

 

Gesundheitspreis 2013

Vor dem Hintergrund der Förderung einer verbesserten Zusammenarbeit zwischen dem Pflegefachpersonal in Krankenhäusern, ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen, Ärztinnen und Ärzten, Apothekerinnen und Apothekern, den Krankenkassen und pflegenden Angehörigen sowie den Patientinnen und Patienten wurde im Rahmen der Landesinitiative »Gesundes Land Nordrhein-Westfalen« der Wett­bewerb Gesundheitspreis 2013 ausgeschrieben.

 

Gesucht waren innovative Projekte, die einen Beitrag zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit leisten und sich durch einen hohen Innovationsgrad und herausragende Qualität auszeichnen. 48 Institu­tionen hatten sich mit 52 Projekten beworben. Vier Projekte wurden im Rahmen der Landesgesundheitskonferenz von der Gesundheits­ministerin Barbara Steffens mit dem Gesundheitspreis 2013 der Landes­initiative »Gesundes Land NRW« ausgezeichnet.

 

Das Gesundheitsamt Hamm hatte das Projekt »Teilen von Arzneimitteln in Alten- und Pflegeeinricht­ungen; Entwicklung von Strategien zur Qualitätssicherung« eingereicht, das als beispielgebend für die Weiterentwicklung des nordrhein-westfälischen Gesundheitswesens bewertet und mit dem Logo der Landesini­tiative ausgezeichnet wurde.

 

1) Nach Wellenhofer trifft das Argument der Wirtschaftlichkeit im deutschen Markt eher nicht zu. Die Ärzte verweisen in diesem Zusammenhang oft auf Kostenaspekte und den ökonomischen Druck auf die ärztliche Verordnungsweise. Dem steht entgegen, dass Einsparpotenziale aufgrund der Rabattverträge heutzutage in der Regel nicht mehr gegeben sind.

 

2) § 21 Abs. 2 »Einer Zulassung bedarf es nicht für Arzneimittel, die…1b.b) als Blister aus unveränderten Arzneimitteln hergestellt werden oder c) in unveränderter Form abgefüllt werden.«

 

3) In § 1a Abs.4, 5 wird das patientenindividuelle Stellen und das patientenindividuelle Verblistern definiert. Die rechtlichen Vorgaben in § 34 beziehen sich auf das patientenindividuelle Stellen oder Verblistern von Arzneimitteln.

 

4) Im Qualitätsmanagementsystem müssen zukünftig die Apotheker definieren, in welchen Ausnahmefällen Arzneimittel geteilt werden dürfen.

 

5) Apothekenbetriebsordnung, offizielle Begründung zu § 34 Abs.1

 

6) Pflegerinnen und Pfleger stehen der Zweitverblisterung kritisch gegenüber und befürchten einen Rückgang der Pflegequalität. Wer sich nicht mehr intensiv mit den Medikamenten beschäftigt, kann auch keinen Zusammenhang mehr zwischen den verabreichten Arzneimitteln und den Symptomen der Bewohner herstellen. Thiele (12) beurteilt die Zweitverblisterung hingegen als effiziente und effektive Art der Arzneimittelversorgung.


7) Zu finden unter: www.hamm.de/fileadmin/user_upload/Medienarchiv/Gesundheit_Soziales/Gesundheit/Dokumente/Faltblatt_Teilung_von_Arzneimitteln.pdf

Hinweis

Weitere Informationen und Labor­ergebnisse zur gleichförmigen Teilbarkeit von Tabletten finden Sie auch in PZ PRISMA 2014, 21: 75-81, »Arzneimittelbezogene Probleme in der Praxis: Tablettenteilung – (k)ein Problem?« von Professor Dr. Klaus Langer

 

Literatur

 

  1. Wellenhofer, Thomas: Geteilte Tabletten in Heimen und Pflegeambulanzen. In: Deutsche Apotheker Zeitung 150 (2010), H3 S. 66-69.
  2. Wellenhofer, Thomas: Tablettenteilungen. Zur Wirtschaftlichkeit in Heim- und Pflege-Ambulanzen. In: Pharmazeutische Zeitung 154 (2009), H13, S.64-67
  3. Wild, Clarissa: Aus eins mach zwei. In: Pharmazeutische Zeitung 155 (2010), H40, S.34-36. Siehe auch Haefeli, Walter: Riskante Teilung. In: Pharmazeutische Zeitung 152 (2007), H 3, S. 26. Quinzler, R., Haefli, Walter: Tabletten teilen. In: Therapeutische Umschau (2006) H6, S. 441-447. Siehe auch ABDA Presse-Mitteilung vom 16. Dezember 2010, Nicht jede Tablette darf geteilt werden. Kircher, Wolfgang: Wie anwenderfreundlich sind »leicht teilbare Tabletten«?. In Deutsche Apotheker Zeitung 149 (2009), H7, S.64-68. Siehe auch Tawab, Mona, Lühr, Gabriele, Bohnet, Janine, Schubert-Zsilavecz, Klämb, Richard: Tabletten teilen, Messer doch nicht so schlecht wie ihr Ruf. In: Pharmazeutische Zeitung 156 (2011), H43, S. 55-60. Siehe auch Sauer, Bettina: Medi­kamente schlecht im Griff. In: Pharmazeu­tische Zeitung 155 (2010), H. 11, S.32
  4. Stapel, Ute; Siemer, Gabriele: Arzneimittel­sicherheit bei Pflegebedürftigen. In: Deutsche Apotheker Zeitung 148 (2008) H 50, S. 53-57.
  5. Zur Stabilität ausgeeinzelter Tabletten allgemein siehe Räth, Herzog, Rehborn: Heimversorgung und Apotheke. Deutscher Apotheker Verlage 2013, 2. Auflage. S. 66f. Siehe auch Studie Lauterbach KW, et al.: Quanti­fizierung der Fehlwurfrate beim Stellen fester oraler Darreichungsformen in drei Pflegeheimen. Institut für Gesundheitsökonomie, Köln 2007 (im Internet abrufbar als »071122_Studie_Quantifizierung.pdf« unter www.7x4pharma.com).
  6. Europäisches Arzneibuch, Ausgabe 7.8, Monographie 2.9.5
  7. Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz-AMG) in der Folge der Bekanntmachung vom 12. Dezember 2005 (BGBl. I S.3394), das zuletzt durch Arti­- kel 2 des Gesetzes vom 19. Oktober 2012 (BGBl. I S. 2192) geändert worden ist; siehe hierzu auch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 22. Juli 2009 (BGBl. I Nr.43).
  8. Verordnung über den Betrieb von Apotheken – Apothekenbetriebsordnung ApBetrO in der Fassung der Bekanntmachung vom 26. September 1995 (BGBl. I S. 1195), die durch Artikel 1a der Verordnung vom 19. Februar 2013 (BGBl. I S. 312) geändert worden ist«
  9. Entschließung der Landesgesundheitskonferenz S. 21 (http://www.mgepa.nrw.de/ mediapool/pdf/gesundheit/LGK_2012_-_Entschlie __ung_20121120.pdf).
  10. Rote Liste, Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (einschließlich EU-Zulassungen und bestimmter Medizinprodukte), Herausgeber und Verlag Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main. Gelbe ListePharm index, www.gelbe-liste.de
  11. LZG.NRW: Arzneimittelversorgung von Heimbewohnern. Tagungsdokumentation der Fachtagung Sozialpharmazie der Aka­demie für Öffentliches Gesundheitswesen in Zusammenarbeit mit dem Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit des Landes Nordrhein-Westfalen am 24. und 25. Mai 2011 in Düsseldorf: http://www.lzg.gc.nrw.de/_media/pdf/service/Publikationen/pub-arz/liga_nrw _bericht_fachtagung_sozialphar mazie_24_ 25-05-2011_duesseldorf.pdf, hier S. 33-40.
  12. Thiele, Katharina: Distributionsoption für individuelle Arzneimittelversorgung. In: Pharmazeutische Industrie (2011),H11, S. 1964-1970.
  13. Priscus-Liste, www.priscus.net

Kontakt

Dr. Ute Stapel, Gesundheitsamt der Stadt Hamm, Heinrich-Reinköster-Straße 8, 59065 Hamm

 

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