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Neue Krebsmedikamente

Wir wissen definitiv zu wenig

22.05.2012
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Von Annette Mende und Stephanie Schersch, Berlin / Der Onkologe Professor Dr. Wolf-Dieter Ludwig leitet die Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie am Helios-Klinikum in Berlin-Buch und ist Vorsitzender der Arzneimittel­kommission der deutschen Ärzteschaft. Mit der PZ sprach er über Defizite bei der Zulassung von neuen Krebsmedikamenten und die Kostenexplosion in der Onkologie.

PZ: Bei der Eröffnung des diesjährigen Krebskongresses haben Sie kritisiert, dass das Wissen über Risiken und Wirkung neuer Krebsmedikamente kurz nach der Zulassung vielfach nicht ausreicht, um sie direkt einzusetzen. Warum ist das so?

 

Ludwig: Die Studien, die mit einem neuen Wirkstoff vor der Zulassung gemacht werden, haben ein klares Ziel: Sie sollen die pharmazeutische Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit nachweisen und so die Voraussetzung für die Zulassung des Arzneimittels schaffen. Dabei ist es ein nachvollziehbares Interesse des Herstellers, die Studien in einem überschaubaren zeitlichen Rahmen abzuschließen. Deshalb wählt man natürlich ein Patientenkollektiv, an dem man das möglichst schnell zeigen kann. Das führt aber dazu, dass die Patientenkollektive in den Zulassungsstudien nur selten den Patienten entsprechen, die später tatsächlich mit dem Arzneimittel behandelt werden.

 

PZ: Wie unterscheiden sie sich denn voneinander?

Ludwig: Die Patienten, an denen die neuen Wirkstoffe getestet werden, sind im Durch­schnitt deutlich jünger als diejenigen, die später das Präparat erhalten. Sie nehmen keine oder wenige weitere Medikamente ein und haben eine gute Leber- und Nierenfunk­tion. Solch ein idealisiertes Patientenkollek­tiv treffen Sie aber in der Praxis oder Klinik nur selten an. Über die Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen wissen wir also zum Zeitpunkt der Zulassung definitiv zu wenig.

 

PZ: Glauben Sie, dass man Hersteller durch strengere Vorgaben bei der Zulassung dazu bringen könnte, die entsprechenden Daten zu liefern?

 

Ludwig: Es geht für mich nicht in erster Linie um eine Verschärfung der Zulassungsvorgaben, sondern um eine Beachtung dessen, was dort bereits steht. Denn die nötigen Anforderungen existieren bereits. In den USA verlangt die Zulassungsbehörde FDA unter anderem, dass der Hersteller die Gruppe von Patienten, die von der infrage stehenden medikamentösen Behandlung profitiert, eindeutig definiert. Das setzt voraus, dass der neue Wirkstoff auch an dieser Population getestet worden ist. Die Vorgaben der EMA besagen Ähnliches: Man soll in einer definierten Zielpopulation, die für den klinischen Alltag von Bedeutung ist, gezeigt haben, dass der neue Arzneistoff eine gute Wirksamkeit hat.

 

PZ: Aber die Zulassungsstudien erfüllen diese Anforderungen nicht?

 

Ludwig: Tatsache ist, dass bei den meisten neuen Arzneistoffen, die unter dem Begriff »targeted therapy« auf den Markt kommen, diese Zielpopula­tion nicht oder unzureichend definiert ist. Das bedeutet, dass Sie als Arzt später häufig nicht in der Lage sind, die 10 bis 40 Prozent der Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen zu identifizieren, die tatsächlich von dem neuen Wirkstoff profitieren. Sie behandeln also viele Patienten unnötig mit Arzneimitteln, die sehr teuer sind und mitunter schwerwiegende Nebenwirkungen haben können.

 

PZ: Warum lassen die Zulassungsbehörden das durchgehen?

 

Ludwig: Dafür gibt es mehrere Gründe. Zunächst kritisiere ich, dass die EMA onkologische Experten in ihrem Beratungsgremium akzeptiert, die langjährige Beziehungen zu pharmazeutischen Unternehmen und somit eindeutig einen finanziellen Interessenkonflikt haben. Deswegen würde ich fordern, dass in Fragen der Zulassung neuer onkologischer Wirkstoffe – häufig mit einem marginalen Nutzen – nur wirklich unabhängige Experten gehört werden. Das zweite Prob­lem ist, dass sich sowohl die FDA als auch die EMA ganz überwiegend aus den Gebühren der pharmazeutischen Unternehmen finanzieren. Das macht sie in gewisser Weise abhängig von der Industrie. Deshalb kann man nicht ausschließen, dass diese Abhängigkeit auch ihre Entscheidungen beeinflusst. Darüber hinaus würde ich mir generell mehr Transparenz wünschen bei den Bewertungen und Entscheidungen im Rahmen der Zulassung, vor allem auf europäischer Ebene, aber auch eine stärkere Finanzierung aus öffentlichen Mitteln, zumindest bei Fragen der Arzneimittelsicherheit.

 

PZ: Seit 2011 gibt es mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) die frühe Nutzenbewertung. Sie soll dazu führen, dass die Hersteller den Zusatznutzen neuer Präparate nachweisen müssen. Glauben Sie, dass das Wissensdefizit damit behoben werden kann?

 

Ludwig: Die Antwort ist eindeutig Nein. Dieses Gesetz hat ein Ziel, und das ist die Preisregulierung, insbesondere von teuren, patentgeschützten Spezialpräparaten. Aber wir ändern ja mit der frühen Nutzenbewertung überhaupt nichts an der Erkenntnislage. Wir beschreiben die häufig lückenhaften Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Zulassung. Jeder, der sich mit der Zulassung in der Onkologie intensiv beschäftigt, weiß aber, dass diese Erkenntnisse vorläufig sind und dass dabei Unsicherheiten gesicherte Evidenz eindeutig überwiegen. Die Politik hat dieses Problem nicht verstanden. Ich höre häufig, dass man hofft, mit dem AMNOG die Wissenslücken zu schließen, auf die Experten immer wieder hinweisen. Wir schließen aber mit dem AMNOG keine Wissenslücken. Wir beschreiben den Stand der Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Zulassung, wir benennen offene Fragen und wir haben die Möglichkeit, bei Wirkstoffen mit geringem oder fehlendem Zusatznutzen den Erstattungsbetrag zu senken – was ich begrüße. Aber das AMNOG beseitigt definitiv nicht das eigentliche, inhaltliche Problem.

 

PZ: Wie ließen sich die fehlenden Erkenntnisse ansonsten gewinnen?

Ludwig: In einem Gutachten für das Bundesministerium für Gesundheit aus dem Jahr 2011 fordert eine Gruppe von Experten, der ich angehört habe, die Einrichtung eines Gremiums, in dem unabhängige Onkologen die wichtigsten, praxisrelevanten Fragen zu neu zugelassenen Wirkstoffen definieren. Dann sollten Studien zur Klärung dieser Fragen sehr schnell auf den Weg gebracht und natürlich auch finanziert werden. Antworten auf diese Fragen können Sie nicht aus den Zulassungsstudien generieren. Denn so, wie diese derzeit angelegt sind, sind sie ganz klar darauf ausgerichtet, Wirksamkeit – häufig gegenüber Placebo oder bester supportiver Behandlung – zu zeigen, aber nicht Überlegenheit gegenüber den bereits zugelassenen Arzneistoffen. Nicht möglich sind auch zuverlässige Aussagen zu seltenen unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder Nebenwirkungen, die erst nach einigen Monaten bis Jahren auftreten.

 

PZ: Ein Anspruch der sogenannten personalisierten Medizin ist, jedem Patienten die bestmögliche Therapie zu ermöglichen, also eine Behandlung, die auf die persönlichen Besonderheiten des Patienten Rücksicht nimmt. Ist dieses Versprechen aus wissenschaftlicher Sicht in der Krebstherapie überhaupt realistisch?

 

Ludwig: Zunächst einmal möchte ich sagen, dass der Begriff »personalisiert« missverständlich ist. Er ist übersetzt aus dem Amerikanischen. Dort heißt »personalised« nicht das, was wir unter »personalisiert« verstehen. Wenn Sie als medizinischer Laie das Wort »personalisiert« hören, denken Sie womöglich, dass jede Therapie auf Sie zugeschnitten wird wie ein Maßanzug. Das ist aber nicht der Fall. Der Begriff erzeugt also Erwartungen, die wir nicht erfüllen können. Ich bevorzuge die Bezeichnung »stratifizierend«. Das heißt, wir versuchen, Patientengruppen zu definieren, sogenannte Strata, die sich durch gewisse Eigenschaften auszeichnen, um diese dann gezielt zu behandeln. Und dieses Vorgehen ist keineswegs neu. Ich darf Sie daran erinnern, dass der entscheidende Durchbruch bei der adjuvanten Behandlung des Brustkrebses der Frau durch die Hormontherapie erfolgte. Das ist eine stratifizierende Medizin, weil man nur die Patientinnen behandelt hat, deren Brustkrebszellen Hormonrezeptoren aufweisen. Außerdem wird ein guter Onkologe grundsätzlich neben der Stratifizierung auch individuelle Faktoren bei seinem diagnostischen und therapeutischen Vorgehen berücksichtigen wie: Alter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, soziales Umfeld und natürlich Wünsche des Patienten.

 

PZ: Wie sieht es mit den Kosten aus? Kann die Solidargemeinschaft es sich auf Dauer leisten, die immer teurer werdenden Präparate allen Versicherten zur Verfügung zu stellen?

 

Ludwig: Das glaube ich nicht. Aktuelle Hochrechnungen des IMS Instituts besagen, dass die weltweiten Ausgaben für onkologische Wirkstoffe im Jahr 2015 etwa 75 bis 80 Milliarden US-Dollar betragen und in der Onkologie Wachstumsraten von 5 bis 8 Prozent erwartet werden. Wir sind gerne bereit, dieses Geld auszugeben, wenn wir dafür eine adäquate Gegenleistung bekommen: gut wirksame und sichere Arzneimittel, die den Patienten helfen, indem sie die Lebensdauer verlängern, die Lebensqualität verbessern oder besser verträglich sind. Davon sind wir derzeit aber leider noch meilenweit entfernt. Wir bezahlen teilweise horrende Preise für Arzneimittel, die einen marginalen, vielleicht sogar überhaupt keinen Nutzen haben. Das halte ich für unethisch. / 

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