Apothekenbasierte Patientenbefragung zu Ibuprofen-Lysinat

Apothekenbasierte Patientenbefragung zu Ibuprofen-Lysinat

Von Birgit Krall

Kopfschmerzmedikamente gehören zu den am häufigsten angewendeten Arzneimittelgruppen in der Selbstmedikation. Mithilfe einer apothekenbasierten Anwendungsbeobachtung sollten Erkenntnisse zur Wirkung, Sicherheit und Verträglichkeit von Dolormin^® Migräne unter Alltagsbedingungen gewonnen und Empfehlungen für die Beratung in der öffentlichen Apotheke abgeleitet werden.

Der Stellenwert von Anwendungsbeobachtungen (AWB) ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Wurden diese früher überwiegend als Marketinginstrument bei Neueinführungen in Arztpraxen durchgeführt, werden heute immer häufiger apothekengestützte AWB initiiert. Diese sind von hoher Bedeutung, vor allem für die Nutzen-Risiko-Abschätzung von Arzneimitteln in der Selbstmedikation. Denn gerade hier werden Risiken in der Regel nicht dem Arzt, sondern dem Apotheker als Bindeglied zwischen Patienten und pharmazeutischer Industrie gemeldet.

In der Rubrik Originalia werden wissenschaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von zwei Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.

In der AWB wurden Patienten beobachtet, die wegen bekannter Migräne mit dem Kaufwunsch Dolormin Migräne Filmtabletten in die Apotheke kamen.

Methodik

Die Patienten wurden vom Apothekenpersonal gefragt, ob sie bereit seien, allgemeine anamnestische Daten sowie den Verlauf zweier Migräneattacken während eines maximal dreimonatigen Zeitraumes zu dokumentieren. Die AWB wurde im ersten Halbjahr 2006 durchgeführt.

Nach den vom Patienten angegebenen Beschwerden zu Schmerzqualität, Schmerzstärke, Auftreten von Begleiterscheinungen wie Licht-, Lärm-, Geruchsempfindlichkeit sowie Übelkeit/Erbrechen, Einschränkung der Aktivität wurden die einzelnen Kopfschmerz-Attacken klassifiziert. Die Wirksamkeitsbeurteilung wurde anhand von fünf Kriterien durchgeführt:

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Rückgang der Kopfschmerzen innerhalb von zwei Stunden (5-stufig: sehr stark, stark, mäßig stark, leicht, keine Kopfschmerzen mehr)

Schmerzfreiheit (5 Zeitpunkte: Schmerzfreiheit nach 1 Stunden, 2 bis 4 Stunden, 4 bis 12 Stunden, 12 bis 24 Stunden und später)

Rückgang der Begleiterscheinungen Erbrechen, Übelkeit, Lichtempfindlichkeit, Lärmempfindlichkeit, Geruchsempfindlichkeit (jeweils 5-stufig: von sehr stark auf stark, mäßig stark, leicht, keine mehr)

Aufnahme der normalen Tagesaktivität (4-stufig: noch am gleichen Tag, einen Tag später, zwei Tage später, mehr als zwei Tage später)

Gesamtbeurteilung der Wirksamkeit durch den Patienten (5-stufig: sehr gut, gut, befriedigend, ausreichend, mangelhaft)

Die Verträglichkeit wurde separat abgefragt und bewertet. Im Falle eines Verdachts des Auftretens von Nebenwirkungen wurde der Patient angehalten, einen separaten Berichtsbogen auszufüllen.

Ergebnisse

In der apothekengestützten AWB konnten die Daten von 184 Patienten bei insgesamt 337 beobachteten Kopfschmerz-Episoden dokumentiert werden. 153 Patienten (83,2 Prozent) dokumentierten zwei Kopfschmerz-Episoden, 31 Patienten (16,8 Prozent) dokumentierten nur eine Episode. Als Hauptgrund für die Dokumentation nur einer Episode wurde angegeben, dass im Verlauf des dreimonatigen Zeitraumes keine weitere Kopfschmerzepisode aufgetreten sei.

Klassifizierung der Kopfschmerzen

Insgesamt wurden 144 Kopfschmerz-Episoden (42,7 Prozent) als Migräne-Attacke klassifiziert. 185 Kopfschmerz-Episoden (54,9 Prozent) wurden als »möglicher Migräneanfall« eingestuft. Vier Kopfschmerz-Episoden (1,2 Prozent) wurden eindeutig als »keine Migräne« identifiziert. Bei vier Patienten (1,2 Prozent) fehlten die Daten zur Klassifizierung.

Patientendaten

Wie nicht anders zu erwarten, war der überwiegende Teil der Patienten (85,3 Prozent) weiblich. Der auch im Vergleich zur geschlechtsspezifischen Prävalenz besonders hohe Anteil weiblicher Patienten beruht wahrscheinlich zum einen darauf, dass Frauen häufiger als männliche Patienten selbst in die Apotheke gehen und zum anderen darauf, dass Frauen eher bereit sind, an einer AWB teilzunehmen als Männer. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 38,2 Jahre. Der jüngste Patient war 13 Jahre, der älteste 73. Der Altersgipfel lag zwischen 31 und 40 Jahren mit einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von 15,6 Jahren.

Diagnosestellung

Zwei Drittel der Patienten hatten wegen ihrer Erkrankung bereits einen Arzt aufgesucht. Bei 57,1 Prozent der Patienten wurde die Diagnose vom Hausarzt gestellt. Wenn ein Facharzt hinzugezogen wurde, war es in der Regel ein Neurologe. Weniger als ein Drittel der Patienten betrieb eine Migräneprophylaxe. Knapp 70 Prozent der Patienten gaben an, mindestens einmal im Monat eine Migräneattacke zu erleiden.

Erfahrungen mit Medikamenten

Etwa 84 Prozent der Patienten hatten bereits Erfahrungen mit Dolormin Migräne Filmtabletten (Ibuprofen, DL-Lysinsalz). 20,7 Prozent der Patienten hatte auch andere Dolormin-Migräne-Darreichungsformen verwendet. Der hohe Prozentsatz der Dolormin-Migräne-Verwender lässt sich aus der Tatsache erklären, dass nur die Patienten einen Fragebogen von der Apotheker erhielten, die aktiv den Kaufwunsch Dolormin Migräne äußerten. In absteigender Reihenfolge hatten die Patienten auch Erfahrungen mit Paracetamol, Aspirin^® Migräne und Thomapyrin^®. Etwa die Hälfte der Patienten hatte ebenfalls Erfahrungen mit Triptanen. Die meisten Erfahrungen lagen hier mit Imigran^® und Maxalt^® vor. Lediglich 5,4 Prozent der Patienten hatten Erfahrungen mit dem jüngst in die Selbstmedikation entlassenen Wirkstoff Naratriptan. Wurde nach weiteren Wirkstoffen gefragt, mit denen die Patienten ebenfalls Erfahrungen gesammelt hatten, standen an erster Stelle Erfahrungen mit Ibuprofen-Generika.

Besonderes zufrieden, hier waren Mehrfachnennungen möglich, waren die befragten Patienten in der Vergangenheit mit Dolormin Migräne (67,9 Prozent). An zweiter Stelle lag Aspirin Migräne (7,1 Prozent) und an dritter Stelle Imigran (6,5 Prozent). Bei der Zufriedenheit mit Generika wurde an erster Stelle Ibuprofen (9,2 Prozent der Patienten) genannt.

Als Gründe für ihre Zufriedenheit gaben die Patienten vor allem den schnellen Wirkeintritt mit 143 Nennungen an. Die gute Wirkung erhielt 128 Nennungen und mit 113 Nennungen hatte die gute Verträglichkeit ebenfalls eine große Bedeutung. Auch hier waren Mehrfachnennungen möglich.

Die Apothekenempfehlung wurde mit 119 Nennungen als Grund für die Erstanwendung der Patienten benannt. Es folgte mit großem Abstand die TV-Werbung mit 38 Nennungen an Platz zwei.

Beschwerden

In 65,0 Prozent der dokumentierten Fälle wurden die Kopfschmerzen als einseitig auftretend beschrieben, bei 33,8 Prozent traten sie im ganzen Kopfbereich auf. Bei 71,8 Prozent aller Fälle wurden die Kopfschmerzen als pochend und stechend beschrieben, bei 27,3 Prozent als dumpf, ziehend. Dreimal wurden hierzu keine Angaben gemacht.

Die Stärke der Kopfschmerzen wurde vor Therapiebeginn bei über 80 Prozent aller Fälle als stark oder sehr stark eingestuft, typische Begleiterscheinungen der Migräne wie Erbrechen, Übelkeit, Lärm-, Licht-, Geruchsempfindlichkeit, traten bei fast 90 Prozent aller Episoden auf. Die Stärke der Begleiterscheinungen wurde überwiegend als stark oder mäßig stark eingestuft.

In 186 Fällen (55,2 Prozent) kam es zu Beschwerden vor Beginn der Kopfschmerzen. Dabei wurden vorwiegend die Aurasymptome Sehstörungen (115 Nennungen), Gleichgewichtsstörungen (45 Nennungen) und sensorische Missempfindungen (31 Nennungen) genannt.

Behandlung mit Ibuprofen, DL-Lysinsalz

Der größte Teil der Patienten, fast 80 Prozent, nahm Dolormin Migräne Filmtabletten beim ersten Auftreten des Schmerzes beziehungsweise direkt nach dem Einsetzen der Schmerzen ein. Gut 3 Prozent der Patienten wartete länger als vier Stunden bis zur Einnahme des Medikamentes. Die durchschnittliche tägliche Dosierung war an den verschiedenen Behandlungstagen unterschiedlich. Am Tag 1 lag sie mit 2,8 Tabletten (arithmetisches Mittel) am höchsten und sank am Tag 2 (falls eine Nachdosierung erforderlich) auf 2,1 Tabletten sowie am Tag 3 auf 1,8 Tabletten. In neun Fällen wurden am Tag 4 im Schnitt noch 2,1 Tabletten eingenommen (geringfügiger Off-label-Use). Aufgrund der sehr kleinen Fallzahl hat dieser Wert jedoch keine wirkliche Aussagekraft. Insgesamt wurden pro Migräneattacke im Durchschnitt 3,0 (Median) und 3,7 Tabletten (arithmetisches Mittel) benötigt. Die minimale Gesamtdosis pro Anfall betrug eine Tablette und die maximale Gesamtdosis 14 Tabletten. Die Perzentile 25/50/75 lagen bei 2,0/3,0/4,0 Tabletten pro Anfall. Bei jedem dritten Anfall reichten zwei Tabletten, um den Anfall wirksam zu behandeln.

Schmerzreduktion

Die Wirksamkeit der Anwendung von Dolormin Migräne Filmtabletten wurde anhand der Veränderungen der Schweregrade der Kopfschmerzen nach zwei Stunden erfasst. Während die Kopfschmerzstärke vor Einnahme in über 80 Prozent aller Fälle als sehr stark oder stark eingestuft wurde, empfanden zwei Stunden nach der Einnahme nur noch knapp 17 Prozent der Behandelten die Kopfschmerzstärke als sehr stark beziehungsweise stark. Insgesamt verbesserte sich bei 85,2 Prozent der Schweregrad der Kopfschmerzen um mindestens eine Stufe. Bei 52,9 Prozent wurde eine zweistufige Verbesserung dokumentiert. In 53,1 Prozent aller Fälle bestanden nach ein bis vier Stunden keine Kopfschmerzen mehr.

Begleitbeschwerden

Auch die Begleitbeschwerden besserten sich. Von den betroffenen 85 Patienten, die als Begleiterscheinung unter Erbrechen litten, gaben 68,2 Prozent an, dass dieses Symptom nach zwei Stunden verschwunden sei. Bei 40,1 Prozent der Patienten mit Übelkeit war dieses Symptom ebenfalls nach zwei Stunden beseitigt. Die sensorischen Beschwerden erwiesen sich mit Ausnahme von Geruchsempfindlichkeit als hartnäckiger. Hier waren die Symptome Lichtempfindlichkeit/Lärmempfindlichkeit/Geruchsempfindlichkeit nach zwei Stunden bei 22,1 Prozent 20,2 Prozent/43,8 Prozent der betroffenen Patienten verschwunden.

Schmerzfreiheit

Als wesentliches Kriterium für die Beurteilung der Wirkung gilt die Schmerzfreiheit. Hier sei hervorgehoben, dass bei 22,8 Prozent aller Episoden eine Schmerzfreiheit bereits eine Stunde nach der Einnahme erreicht wurde. Bei 30,3 Prozent der behandelten Episoden wurde diese innerhalb von zwei bis vier Stunden erreicht und bei weiteren 24,0 Prozent der dokumentierten Fälle innerhalb von vier bis 12 Stunden. Nach 24 Stunden waren die Schmerzen bei über 90 Prozent aller Episoden beendet.

Wiederaufnahme der normalen Tätigkeit

Die Wiederaufnahme der normalen Tätigkeit ist ein wesentliches Ziel der Behandlung. Im Mittel besteht bei Migränepatienten an 16 Tagen pro Jahr eine Arbeitsunfähigkeit. Lediglich bei einem Drittel der Patienten besteht zu keinem Zeitpunkt die Notwendigkeit zu einer Arbeitsunfähigkeit (1). Die besonders unter volkswirtschaftlichem Nutzen zu bewertende Wiederaufnahme der normalen Tätigkeit noch am gleichen Tage in über 50  Prozent aller Fälle sollte nicht unterschätzt werden. Bei weniger als 4 Prozent der Episoden dauerte es länger als zwei Tage, bis eine normale Tätigkeit wieder aufgenommen werden konnte.

Wirksamkeit und Verträglichkeit

Zum Abschluss der Dokumentation wurden die Patienten gebeten, Wirksamkeit und Verträglichkeit der Migräne-Behandlung mit Dolormin Migräne Filmtabletten zu bewerten. Insgesamt haben dabei 75,6  Prozent der 184 befragten Patienten die Wirksamkeit als sehr gut oder gut eingestuft. Die Verträglichkeit befanden 86,4 Prozent als sehr gut beziehungsweise gut.

Bei 16 Episoden wurden Nebenwirkungen genannt. Das entspricht einer Häufigkeit von 9,0 Prozent über alle Behandlungen. Es wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen genannt. Überwiegend berichteten die Patienten von gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Magenbeschwerden, Sodbrennen und Durchfall. In keinem Fall musste die Therapie abgebrochen werden. Alle diese Beschwerden können prinzipiell auch Begleiterscheinungen der Migräne selbst sein. Bis auf drei der genannten Nebenwirkungen (Sedierungserscheinungen, leichte Müdigkeit und verstopfte Nase) wurden keine Nebenwirkungen gemeldet, die nicht in den informierenden Texten aufgeführt sind.

Diskussion

Die Dauer der Schmerzphase bei einer Migräneattacke beträgt beim Erwachsenen nach der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft zwischen vier und 72 Stunden (2). Die Kopfschmerzdauer ohne Behandlung lag bei 87,8 Prozent der befragten Patienten dieser AWB ebenfalls in diesem Bereich. Begleiterscheinungen traten in einem geringeren Maße auf als üblicherweise in der Literatur beschrieben. Dagegen ist die Häufigkeit des Auftretens holocranieller Kopfschmerzen mit 33,8 Prozent aller dokumentierten Fälle In Übereinstimmung mit den Literaturdaten (3).

Die sehr gute Wirksamkeit der Migräne-Behandlung mit Dolormin Migräne Filmtabletten lässt sich besonders anhand der Kriterien Schmerzreduktion nach zwei Stunden, durchschnittliche Einnahme von Tabletten pro Migräneanfall sowie der Zeit bis zum Erreichen der Schmerzfreiheit belegen.

Schnelle Schmerzreduktion

Bei gut der Hälfte aller behandelten Fälle wurde eine Reduktion der Kopfschmerzen zwei Stunden nach der Einnahme von Dolormin Migräne Filmtabletten von sehr stark/stark/mäßig stark auf leichte/keine Kopfschmerzen beobachtet. Diese Daten stehen in Übereinstimmung mit einer doppelblinden randomisierten Studie mit 381 Patienten. Die Patienten erhielten dabei entweder 400 mg Ibuprofen als Ibuprofen, DL-Lysinsalz, eine Kombination aus 400 mg Ibuprofen, DL-Lysinsalz plus 20 mg Domperidon, 1000 mg Acetylsalicylsäure oder ausschließlich 20 mg Domperidon. In dieser Studie wurde eine Reduktion von starke/mäßige auf leichte/keine Kopfschmerzen (Glaxo-Kriterium) untersucht. Es ergab sich eine Schmerzreduktion bei 58 Prozent/56 Prozent/53 Prozent/30 Prozent aller Fälle nach zwei Stunden (4).

Schmerzfreiheit

In 22,8  Prozent aller beobachten Fälle trat die Schmerzfreiheit bereits eine Stunde nach der Anwendung von Dolormin Migräne Filmtabletten auf. Dies dürfte auf die schnelle Resorption und damit Anflutung des Wirkstoffs Ibuprofen durch seine Salzbildung zum Ibuprofen, DL-Lysinsalz zurückzuführen sein. Maximale Blutplasmaspiegel werden mit Ibuprofen, DL-Lysinsalz, je nach Darreichungsform, bereits nach 13 Minuten erreicht (5). Ibuprofensäure benötigt zum Erreichen maximaler Plasmaspiegel ein bis zwei Stunden (6). Therapeutisch wirksame Plasmaspiegel werden mit der Lysinsalzbildung bei Dolormin Mirgräne Filmtabletten bereits nach 10 Minuten nach der Einnahme erreicht (7). Die schnelle Anflutung des Ibuprofen, DL-Lysinsalzes im Vergleich zur Ibuprofensäure hat nicht nur akademischen Wert. So konnte die deutliche Schmerzreduktion des Ibuprofen, DL-Lysinsalzes bereits 15 Minuten nach der Anwendung mittels evozierter Potenziale nachgewiesen werden (8).

Im Vergleich mit Triptan

Bei 53,1 Prozent aller behandelter Migräneanfälle bestand Schmerzfreiheit schon ein bis vier Stunden nach der Einnahme von Dolormin Migräne Filmtabletten. Diese Ergebnisse sind deutlich besser als die Ergebnisse, die in zwei klinischen Studien mit 2,5 mg Naratriptan erreicht wurden (10). Hier gaben lediglich bis zu 45 Prozent der Patienten an, vier Stunden nach der Einnahme von 2,5 mg Naratriptan schmerzfrei zu sein.

Beratungsrelevanz in der Apotheke

Bei Überprüfung der Patientenangaben dieser Anwendungsbeobachtung stellte sich heraus, dass 54,9 Prozent aller dokumentierten Fälle nicht eindeutig als Migräneattacke identifiziert werden konnten. Dies spiegelt die tägliche Praxis in der Apotheke wider. Immerhin handelte es sich bei den Patienten, deren Migräneattacken in der AWB beobachtet und dokumentiert wurden um Patienten, die den aktiven Kaufwunsch Dolormin Migräne Filmtabletten hatten. Diese Patienten waren bei jeder Episode, die dokumentiert wurde, der Überzeugung, dass es sich um eine Migräneattacke handle. Berücksichtigt man, dass Triptane nach dem heutigen Wissensstand ausschließlich bei Migräne und Clusterkopfschmerzen wirksam sind (9), sollte die Abgabe von Triptanen in der Selbstmedikation bei jedem einzelnen Patienten in der Apotheke kritisch geprüft werden. Dies sollte auch unter Berücksichtigung der in der Apotheke oftmals nur schwer abzuschätzenden Kontraindikation bei der Anwendung von Triptanen in der Selbstmedikation erfolgen.

Dolormin Migräne Filmtabletten mit dem Wirkstoff Ibuprofen, DL-Lysinsalz haben sich in dieser Anwendungsbeobachtung als sichere und hochwirksame Therapieempfehlung in der Apotheke bewiesen.

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Göbel, H., Die Kopfschmerzen, Springer Verlag 2003. 2. Auflage p 185

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Cotrell, J., Mann, S.G.. et al.: A combination of Ibuprofen lysine (IBL) and domperidone maleate (DOM) in the acute treatment of migraine: a double-blind study. Cephalalgia, 20 (2000) 269-270,

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Lötsch, J., Muth-Selbach et al.: Simultaneous fitting of R- and S-ibuprofen plasma concentrations after oral administration of the recemate. Br J Clin Pharmacol 52 (2001) 387- 398.

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Göbel, H. Die Kopfschmerzen, Springer Verlag 2003. 2. Auflage p 305

Product Monograph Amerge (www.gsk.ca/en/products/prescription/amerge-pm.pdf.)

Anschrift der Verfasserin:

Dr. Birgit Krall

McNeil GmbH & Co. oHG

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