Viel mehr als nur gestörte Bewegung |
 | 08.05.2018 10:28 Uhr |
Von Steffen Schmidt und Hiltrud von der Gathen / Patienten mit Morbus Parkinson leiden schwer an der Erkrankung, die viel mehr als »nur« Bewegungsstörungen umfasst. Zu den vielfältigen Beschwerden kommen die Nebenwirkungen der Medikation. Apotheker können viel dazu beitragen, Lebensqualität und Lebensfreude des Patienten soweit wie möglich zu erhalten.
75 Prozent der Parkinson-Patienten in Deutschland leiden an einem idiopathischen Parkinson-Syndrom, kurz IPS oder Morbus Parkinson, eine Erkrankung ohne fassbare Ursache. Andere neurologische Veränderungen oder genetische Faktoren sind bei 25 Prozent der Patienten Auslöser der Symptome. Nach der Alzheimer-Demenz ist IPS die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Sie beginnt meist nach dem 60. Lebensjahr; etwa 1 bis 2 Prozent der Über-65-jährigen sind betroffen (1).
Parkinson, eine belastende Erkrankung mit vielfältigen Auswirkungen auf das Leben
Foto: Your Photo Today
Kennzeichen eines Parkinson-Syndroms sind gestörter Bewegungsbeginn und Bewegungsblockade (Akinese), kombiniert mit einem der drei Kardinalsymptome Muskelsteife (Rigor), Zittern (Tremor) und Verlust von Haltereflexen (posturale Instabilität). Die Symptome treten zu Beginn meist einseitig und unterschiedlich stark auf. Ebenfalls typisch ist eine Reduktion des (Ruhe-)Tremors, sobald der Patient gezielte Bewegungen macht.
Anhand der klinischen Symptome stellt der Facharzt, meist ein Neurologe, die Diagnose. Das Ansprechen auf Levodopa oder Apomorphin wird standardmäßig nicht mehr getestet. Bildgebende Verfahren wie CT oder MRT dienen zum Ausschluss weiterer Ursachen (1).
Progredienter Verlauf
Das IPS verläuft progredient. Bevor die ersten motorischen Symptome auftreten, liegen bereits Veränderungen im zentralen Nervensystem (ZNS) in Bereichen des Stammhirns (Reflexe), des Bulbus olfactorius (Geruch) und des Vaguskerns (vegetatives Nervensystem) vor (2). Auswirkungen zeigen sich teils sehr früh, aber unspezifisch als Schluck- oder Riechstörungen, Obstipation oder nächtliche unkontrollierte Bewegungen.
Schreitet die Erkrankung fort, verändern sich Areale im Mittelhirn und in den Basalganglien. Insbesondere gehen dopaminerge Neurone in der Substantia nigra zugrunde. Dadurch entsteht ein Dopamin-Mangel, der zu den typischen motorischen Problemen führt (Grafik). In späten Stadien sind auch kortikale Strukturen betroffen. Zwei Drittel der Erkrankten entwickeln deshalb kognitive Störungen, die Hälfte davon eine Demenz (3).
Grafik: Ein gestörtes Neurotransmitter-Gleichgewicht führt zu Bewegungsstörungen.
Grafik: Stephan Spitzer
In der Beratung sollte das Apothekenteam immer daran denken, dass Parkinson-Patienten aufgrund der umfangreichen Veränderungen im ZNS meist an mehreren Symptomen leiden, die ihre Selbstständigkeit, soziale Kompetenz und Lebensqualität belasten.
Motorische Probleme stehen an erster Stelle. Der Dopamin-Mangel verursacht neben den Kardinalsymptomen auch eine eingeschränkte Mimik. Der Patient wirkt auf Außenstehende daher oft apathisch und seine kognitive Leistungsfähigkeit wird schnell unterschätzt. Zusätzlich ist die Funktion der Stimmbänder und des Kehlkopfs eingeschränkt. Die Betroffenen sprechen leise, heiser und monoton und leiden unter Schluckstörungen.
Vielfältige Beschwerden
Zudem gibt es weitere Symptome im vegetativ-sensorischen und kognitiv-psychischen Bereich (Tabelle 1). Durch Beteiligung vegetativer Zentren entwickeln sich Entleerungs- und Thermoregulationsstörungen, die sich als Dranginkontinenz und Obstipation sowie als starkes Schwitzen trotz kalter Akren äußern. Orthostatische Dysregulation, Schwindelattacken und eingeschränkte Haltereflexe erhöhen die Sturzgefahr und verunsichern den Patienten. Die erhöhte Talgbildung im Gesicht und auf der Kopfhaut zeigt sich als typisches »Salbengesicht« und vermehrte Kopfschuppenbildung.
Den Mangel ausgleichen: das Prinzip der dopaminergen Therapie
Foto: Fotolia/ Giuseppe Porzani
Häufig klagen Patienten über gesteigerte Speichelbildung (Hypersalivation). Der verminderte Schluckreflex ist jedoch die eigentliche Ursache für die große Speichelmenge im Mund. In Verbindung mit der typischen gebeugten Körperhaltung fließt der Speichel unkontrolliert aus dem Mund (Sialorrhö) – eine sehr unangenehme Situation für den Patienten und seine Angehörigen.
Neben kognitiven Einschränkungen ist Depression eine häufige psychische Ausprägung der Grunderkrankung. Etwa 40 Prozent der Parkinson-Patienten leiden an charakteristischen Symptomen wie Interessenverlust, Freudlosigkeit und Angst. Schuldgefühle und suizidale Gedanken stehen seltener im Vordergrund (1).
Die einzelnen Symptome sind oft multifaktoriell bedingt. So sind Schlafprobleme beispielsweise ein eigenes Symptom einer Depression; sie treten aber auch aufgrund eingeschränkter nächtlicher Beweglichkeit oder mangelnder Schlafhygiene auf, zum Beispiel wenn Matratzen ungeeignet oder Geräusch- und Lichtquellen im Schlafzimmer vorhanden sind. Auch daran sollte der Apotheker bei der Beratung denken.
| Bereich | Symptome |
|---|---|
| motorisch | Akinese, Rigor, Tremor, Haltungsinstabilität, Sprach- und Schluckstörungen, eingeschränkte Mimik, Schlafstörungen |
| vegetativ-sensorisch | Entleerungs- und Thermoregulationsstörungen, sexuelle Dysfunktion, Sialorrhö, Seborrhö, orthostatische Dysregulation (Hypotonie), Riechstörungen, Völlegefühl |
| kognitiv-psychisch | verlangsamtes Denken, Demenz, Depression, Schlafstörungen |
Therapie: Dopamin-Defizit auffüllen
Bis heute gibt es keine kurative Therapie. Zentraler Ansatzpunkt der symptomatischen Therapie ist der Ersatz des fehlenden Neurotransmitters Dopamin. Man kann die Dopamin-Vorstufe Levodopa (immer in Kombination mit einem DOPA-Decarboxylase-Inhibitor wie Benserazid oder Carbidopa) zuführen oder Dopamin-Rezeptoren direkt durch Dopamin-Agonisten stimulieren (Tabelle 2).
Zudem kann der zentrale Dopamin-Abbau inhibiert werden durch Hemmung der Monoaminoxidase B (MAO-B Hemmer) oder der periphere Abbau durch Inhibitoren der Catechol-O-Methyltransferase (COMT). Werden glutamaterge NMDA- und cholinerge Muscarin-Rezeptoren (mAChR) antagonisiert, wird die zentralnervöse Ausschüttung von Dopamin moduliert (4).
Die tiefe Hirnstimulation regt nach Implantation von Elektroden entsprechende Hirnareale an. Sie wird vor allem bei Patienten mit schweren motorischen Problemen eingesetzt.
| Substanzklasse | Wirkstoffe |
|---|---|
| Dopamin-Vorstufe | Levodopa + Benserazid/Carbidopa |
| Dopamin-Agonisten | Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin, Piribedil |
| MAO-B-Hemmer | Rasagilin, Safinamid |
| COMT-Hemmer | Entacapon, Opicapon |
| NMDA-Rezeptor-Antagonisten | Amantadin |
| mACh-Rezeptor-Antagonisten | Biperiden, Bornaprin, Trihexyphenidyl |
Was sagt die Leitlinie?
2016 wurde die S3-Leitlinie zur Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms mit wesentlichen Neuerungen aktualisiert. Beim frühen IPS werden jetzt Levodopa, Dopamin-Agonisten und MAO-B-Hemmer auch als Monotherapie empfohlen.
Levodopa ist seit 30 Jahren die wirksamste Standardtherapie. Die Altersgrenze von 70 Jahren für den Beginn der Behandlung gilt heute nicht mehr. Dennoch versuchen Ärzte, den Einsatz von Levodopa durch Verwendung von Dopamin-Agonisten oder MAO-B-Hemmern hinauszuzögern, da Wirkfluktuationen im Verlauf der Therapie mit Levodopa zunehmend schwerer zu beherrschen sind.
Die Fluktuationen treten vor allem beim Absinken der Plasmaspiegel auf. Es kommt zum schnellen Wechsel von guter (On-Phase) und schlechter (Off-Phase) Beweglichkeit. Typisch für Levodopa: Der Patient leidet an unwillkürlichen zappelnden Bewegungen (Dyskinesien) zum Zeitpunkt maximaler Plasmakonzentration sowie schmerzhaften Verspannungen (Dystonien) während An- und Abflutungsphasen. Trotzdem benötigt ein Großteil der Patienten nach vier bis sechs Jahren Levodopa für eine ausreichende Symptomkontrolle.
| Nebenwirkung | Lösungsvorschläge |
|---|---|
| Übelkeit (vor allem initial) | Toleranzentwicklung betonen, Domperidon, Einnahme mit Zwieback oder Apfelmus |
| Hypotonie, orthostatische Dysregulation Ödeme | Trinkmenge beachten, NaCl-Zufuhr beachten, langsam aufrichten, Kompressionsstrümpfe, Antihypotonika (Beispiel: Midodrin) |
| Halluzinationen | Antipsychotika (Clozapin, Quetiapin) |
| Impulskontrollstörungen (unter Dopamin-Agonisten) | Dosis reduzieren, Substanz wechseln oder absetzen |
| Tagesmüdigkeit, Schlafattacken | Schlafhygiene überprüfen, Dosis reduzieren, Substanz absetzen, unter Dopamin-Agonisten: Wechsel auf Piribedil |
Kombinationstherapien sind im Lauf der Therapie häufig. Die dopaminerge Stimulation wird durch Kombination von Levodopa und Dopamin-Agonisten ebenso optimiert wie durch Kombination von MAO-B- mit COMT-Hemmern (Tabelle 2).
Amantadin und mAChR-Antagonisten (Anticholinergika, Tabelle 2) sind Therapieoptionen der zweiten Wahl und werden bei Dyskinesien unter Levodopa oder therapieresistentem Tremor eingesetzt. Da vielfältige Nebenwirkungen auftreten können, sollten Arzt und Apotheker die Patienten aufmerksam begleiten. Für geriatrische Patienten werden Anticholinergika nicht mehr empfohlen.
Ergänzend zur medikamentösen Therapie empfiehlt die Leitlinie Ergo- und Physiotherapie, Logopädie und psychosoziale Beratung (1).
Übelkeit kann das erste Zeichen für einen Wirkeintritt von dopaminergen Medikamenten sein.
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Pharmazeutische Hinweise für die Therapie
Damit Levodopa wirken kann, sind Nüchterneinnahme und ausreichender Abstand zu proteinhaltigen Mahlzeiten essenziell. Als Aminosäure wird der Wirkstoff aktiv über Transporter aus dem Dünndarm resorbiert. Nimmt der Patient Levodopa zusammen mit Proteinen ein, so konkurrieren Wirkstoff und Aminosäuren aus der Nahrung um diesen Transportweg. Die Bioverfügbarkeit von Levodopa sinkt deutlich.
Eine genaue Planung der häufig mehrfachen Einnahmen am Tag ist daher besonders wichtig. Bereits eine um 15 Minuten versetzte Anwendung ist für den Patienten spürbar (5). Die genauen Einnahmezeitpunkte sollten unter Berücksichtigung der Essenszeiten mit Uhrzeit auf dem Medikationsplan vermerkt und erklärt werden.
Eine Hauptaufgabe der Beratung besteht darin, dem Patienten (und seinen Angehörigen) die Wirkung seiner Medikamente verständlich, möglichst auch bildhaft zu erklären:
Nur wenn der Patient den Sinn seiner Medikation begreift, hat er eine Chance, sich dauerhaft adhärent zu verhalten.
| Symptom | Lösungsvorschläge |
|---|---|
| Harninkontinenz | Anticholinergika (vor allem Trospium), Blasentraining, Inkontinenzberatung, lokale Estrogen-Therapie |
| Demenz | Rivastigmin (Evidenz nur für perorale Anwendung), Donepezil (off-label) |
| Depression | Trizyklika, SSRI, SNRI |
| Kopfschuppen | Shampoo mit Salicylsäure, Ketoconazol oder Ciclopirox |
| Mundtrockenheit | anticholinerge Last prüfen, Trinkmenge kontrollieren, künstlicher Speichel |
| Obstipation | Laxanzien* (Beispiel: Macrogol, Bisacodyl, Na-Picosulfat) |
| Psychose | Clozapin, Quetiapin |
| Schwitzen | Antitranspiranzien (Methenamin, Aluminiumchlorid), atmungsaktive Kleidung |
| Seborrhö | Reinigungstücher, Gesichtspuder |
*bei IPS als neurogene Krankheit zulasten der GKV abrechenbar
Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten?
Levodopa, Dopamin-Agonisten, MAO-B- und COMT-Hemmer haben als dopaminerge Substanzen ein qualitativ ähnliches Spektrum an Nebenwirkungen, die sich je nach Substanzgruppe jedoch quantitativ unterscheiden. Der Apotheker sollte den Patienten darauf vorbereiten und mit ihm gemeinsam nach Lösungen suchen (Tabelle 3).
Vor allem initial kann Übelkeit auftreten. Das bedeutet meist keine Unverträglichkeit des Wirkstoffs, sondern resultiert aus der dopaminergen Stimulation des Brechzentrums. Das Apothekenteam kann dem Patienten erklären, dass dieses Symptom das erste Zeichen für eine beginnende Wirkung ist. Überbrückend bietet der ausschließlich peripher wirkende Dopamin-Rezeptorantagonist Domperidon eine Therapieoption als Antiemetikum. Zu beachten ist, dass Domperidon aufgrund seiner prokinetischen Effekte die Bioverfügbarkeit von Levodopa erhöhen kann (6).
Zahlreiche andere dopaminerge Nebenwirkungen können über die gesamte Dauer der Therapie anhalten. Dann ist zunächst zu prüfen, ob Dosis oder Intervall angepasst werden können.
Dopamin wirkt peripher vasodilatierend. Dopaminerge Agonisten können daher eine Hypotonie mit Schwindel und Ödembildung verursachen. Bei Hypotonie und Verdacht auf Psychose oder Delir sollte man zusätzlich bei allen IPS-Patienten, aber insbesondere bei geriatrischen Patienten auf eine ausreichende Flüssigkeits- und Natrium-Versorgung achten.
Treppentraining kann entscheidend dazu beitragen, dass ein Patient in seiner vertrauten Wohnung bleiben kann.
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Albträume und (visuelle) Halluzinationen treten vor allem unter Dopamin-Agonisten auf (7). Da dieser Zusammenhang oft nicht vom Patienten und seinen Angehörigen erkannt wird, sollten Apotheker speziell danach fragen. Zur Behandlung können Clozapin und Quetiapin verordnet werden, da sie gegenüber anderen Antipsychotika nur ein geringes Risiko für parkinsonoide Nebenwirkungen haben (1).
Eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit kann mehrere Ursachen haben (Tabelle 3). Zum einen ist sie eine Nebenwirkung der Dopaminergika. Auch eine schlechte Schlafqualität aufgrund eingeschränkter Beweglichkeit im Bett und die Nebenwirkung Albträume stören den Schlaf. Um die Beweglichkeit in der Nacht zu gewährleisten, werden verlängert freisetzende Arzneiformen für Levodopa (Retardtabletten) und Dopamin-Agonisten (Retardtabletten und TTS) verordnet. Hilfreicher Tipp: Glatte Bett- und Nachtwäsche sowie Stoppersocken erleichtern das Umdrehen.
Schlafattacken am Tag treten vor allem unter Dopamin-Agonisten auf. Die Fahrtüchtigkeit ist zu überprüfen. Auch Impulskontrollstörungen wie Kauf- und Spielsucht oder Hypersexualität kommen unter diesen Wirkstoffen vor. Die Nebenwirkungen reduzieren sich bei Dosisanpassung oder Substanzwechsel. Piribedil ist ein Agonist mit vergleichsweise wenig sedierenden Eigenschaften (8, 9).
Nicht-motorische Probleme nicht vergessen
Nicht-motorische Symptome belasten die Patienten auch altersbedingt im Verlauf der Erkrankung zunehmend. Sie werden jedoch oft nicht genügend beachtet und behandelt (Tabelle 4).
Angst vor Stigmatisierung, eingeschränkte Fähigkeiten zur Kommunikation und kognitive Verlangsamung führen neben der übrigen Symptomatik oft zu sozialer Isolation des Patienten. Wichtige Ziele sind deshalb, kommunikative Fähigkeiten und Eigenständigkeit zu erhalten, um die Teilnahme am sozialen Alltag zu gewährleisten. Eine Reihe von Beschwerden kann auch medikamentös behandelt werden.
Ergo- und Physiotherapie sowie Logopädie sind sinnvolle Ergänzungen. Als Heilmittel können diese in gewissem Umfang grundsätzlich zulasten der Krankenkassen verschrieben werden. Bei der Verordnung muss der Arzt das Heilmittel-Budget beachten.
Viele Parkinson-Patienten fühlen sich unsicher beim Gehen. Physiotherapie trainiert das Gleichgewicht und die Beweglichkeit.
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Häufig müssen sich die Betroffenen nachhaltig um eine Verschreibung bemühen. Apotheker können sie dazu ermutigen und an positive Erfahrungen erinnern, die sie eventuell bei stationären Aufenthalten in Krankenhäusern oder Reha-Zentren mit diesen Therapien gemacht haben. Alle Therapien, die den Verbleib im gewohnten sozialen Umfeld unterstützen, fördern nicht nur die Lebensqualität, sondern können auch Folgekosten minimieren.
Ergotherapie gibt Sicherheit
Ergotherapeutische Maßnahmen erhalten die Selbstständigkeit. Im Mittelpunkt steht die Sicherung der Autonomie. Hierzu gehören Aktivitäten des täglichen Lebens wie Essen, Trinken, Körperhygiene und An- und Auskleiden genauso wie Erhalt der Mobilität und Teilnahme am sozialen Leben.
IPS-Patienten fühlen sich vor allem bei der Fortbewegung unsicher. Durch eingeschränkte Haltereflexe wächst ihre Furcht, beim Nach-vorne-beugen zu stürzen. Daher vermeiden sie diese Bewegung, die jedoch für zahlreiche Tätigkeiten wie eigenständiges Aufstehen aus dem Sitzen oder Liegen essenziell ist. Ergotherapeuten trainieren gezielt solche vernachlässigten Bewegungen oder üben Alternativen ein. Dadurch erhält der Patient nicht nur Sicherheit bei Alltagsfunktionen zurück, sondern trainiert auch seine Kognition.
Spezielle Hilfsmittel erleichtern alltägliche Tätigkeiten. Zum Beispiel unterstützen Antirutsch-Matten, Trinkbecher und speziell geformtes Geschirr die Zubereitung und Aufnahme der Nahrung.
Benutzt der Patient einen Rollator, ist die richtige Einstellung der Griffe in Handgelenkshöhe essenziell, um gebeugtes Aufstützen zu vermeiden. Nur bei aufgerichtetem Körper ist ein fließender gleichmäßiger Gang möglich. Der häufig gewählte Gehstock fördert durch einseitiges Aufstützen ein unrhythmisches Gangbild und ist daher eher ungeeignet. Besucht der Therapeut die heimische Wohnung, sieht er sofort, welche Maßnahmen die Lebensqualität verbessern. Dazu gehören zum Beispiel das Anbringen von Haltegriffen, erhöhte Toilettensitze und Betten sowie eine bessere Organisation von täglichen Abläufen.
Die IPS-Diagnose ist eine Zäsur im Leben, da die Erkrankung zahlreiche Veränderungen in allen Lebensbereichen nach sich zieht. Neben eigenen Zukunftsängsten müssen auch Familie und Freunde lernen, mit der Krankheit umzugehen. Zusätzlich belasten Therapien und Medikamente finanziell und zeitlich die Organisation des Alltags. Die Berufstätigkeit kann gefährdet sein. Abhängig vom Stadium der Erkrankung und von der Wohnsituation wird eine Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst oder sogar ein Umzug in ein Pflegeheim notwendig.
Bei der Verarbeitung der Diagnose kann eine begleitende Psychotherapie helfen, die vor allem das Selbstwertgefühl stärkt und positives Denken unterstützt. Die psychosoziale und sozialrechtliche Beratung in Kliniken und ambulanten Beratungsstellen der Wohlfahrtsverbände ergänzt die Versorgung. Sie bietet Lösungsansätze für die Organisation des Alltags und der Umwelt der Patienten.
Ziel ist immer, die Betroffenen und das soziale Umfeld im Umgang mit der Erkrankung zu stärken, eventuell die Teilnahme am Arbeitsmarkt und damit die finanzielle Existenzgrundlage zu sichern und soziale Isolation zu vermeiden.
Einige Hilfsmittel wie Hilfen zum Zuknöpfen von Kleidungsstücken sind erklärungsbedürftig und erfordern eine gewisse Geschicklichkeit. Bei der Ergotherapie wird die Feinmotorik gezielt trainiert. Manche Patienten fühlen sich durch bunte Farben des Ess- und Trinkgeschirrs bloßgestellt. Dann ist ein neutrales Design zu empfehlen.
Die Ergotherapie stärkt das Gefühl, eigenverantwortlich etwas gegen die Erkrankung zu tun. Kompakte Behandlungseinheiten sind wie ein Coaching, bei dem aktuelle Probleme beleuchtet und gelöst werden. Erfahrene Therapeuten erklären darüber hinaus, wann weitere Einheiten notwendig werden. In therapiefreien Zeiten trainiert der Patient dann idealerweise eigenverantwortlich und wendet sich erst bei erneutem Bedarf wieder an den Ergotherapeuten. Dies stärkt zudem die Gesundheits- und Krankheitskompetenz und verbessert das Selbstwertgefühl.
Physiotherapie erhält Beweglichkeit
Gang- und Gleichgewichtsstörungen werden durch die Pharmakotherapie oft nicht ausreichend verbessert. Physiotherapie trainiert das Gleichgewicht und die Beweglichkeit, um Stürze zu vermeiden und weitere Mobilitätseinschränkungen zu verzögern. Ein Problem für den Patienten ist eine plötzliche Verschlechterung der Beweglichkeit bis hin zum »Freezing«, wenn keine Bewegung mehr möglich ist. »Anti-Freezing-Stöcke« setzen optische oder taktile Reize und initiieren reflektorisch den Beginn von Schritten. Auch Kommandos, Musik oder ein Metronom können beim Bewegungsstart helfen. Die Kommandos (»eins – zwei – drei – los«) kann sich der Patient sogar selbst geben, um loslaufen zu können.
Gymnastik und angepasster Sport erhalten und verbessern die Beweglichkeit.
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Weitere Ziele sind Verbesserungen bei Schmerzen, Kondition und Selbstständigkeit. Neben aktiven Maßnahmen wie Gymnastik oder Bewegung mit Geräten lindern auch passive Maßnahmen wie Massage oder Wärmeanwendung die Beschwerden. Physiotherapie wird als langfristige Therapie fortlaufend angepasst. Die Leitlinie empfiehlt grundsätzlich Doppelbehandlungen, also zwei Behandlungseinheiten pro Termin (1).
Häufig meiden Parkinson-Patienten sportliche Aktivitäten, da sie Schonung als notwendig empfinden. Dabei spricht bei sonstiger Gesundheit nichts gegen eine sportliche Betätigung unter richtiger Anleitung. Bewegung und körperliche Aktivitäten scheinen die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern (10). Auch Tanz- und Musiktherapie können wertvolle Hilfe leisten.
Logopädie bessert Sprech- und Schluckstörungen
Sprechstörungen treten bei 70 bis 80 Prozent der Patienten auf und nehmen im Lauf der Erkrankung zu. Betroffene sprechen leise, verwaschen und monoton, klingen heiser und haben Probleme mit dem Sprechtempo und der Koordination von Atmung und Stimmerzeugung.
Logopädie ist hier wirksamer als eine medikamentöse Therapie. Sie verbessert Tonumfang und Lautstärke und ist die effektivste Maßnahme gegen undeutliche Sprache. Für IPS-Patienten wurde speziell das Lee Silverman Voice Treatment (LVST® LOUD) entwickelt, das Erkrankten eine bessere Wahrnehmung der eigenen leisen Stimme ermöglicht und lautes Sprechen trainiert (1).
Schluckprobleme sind ebenfalls häufig. Sie verursachen zahlreiche Komplikationen, zum Beispiel unzureichende Nahrungs- und Medikamentenaufnahme, und erhöhten das Risiko für Aspirationspneumonien. Erstaunlicherweise nehmen die Betroffenen und ihre Angehörigen dies oft nicht ausreichend wahr.
Steffen Schmidt studierte Pharmazie in Münster und erhielt im Januar 2017 die Approbation als Apotheker. Seitdem arbeitet er als Offizinapotheker und AMTS-Manager (Manager für Arzneimitteltherapiesicherheit). Seit Januar 2018 ist er als Referent für die Fortbildung tätig. Beim Pharmacon Schladming boten Steffen Schmidt und Dr. Hiltrud von der Gathen gemeinsam Seminare zur pharmazeutischen Betreuung von Parkinson-Patienten an.
Hiltrud von der Gathen studierte Pharmazie in Münster und war nach der Promotion 1981 in verschiedenen öffentlichen Apotheken tätig, bevor sie sich mit einer eigenen Apotheke in Castrop-Rauxel selbstständig machte. Seit 1986 ist sie als Referentin für die Fortbildung auf Landes- und Bundesebene tätig. Sie ist Fachapothekerin für Allgemeinpharmazie, Gesundheits- und Ernährungsberatung und hat die Zusatzqualifikation AMTS-Managerin erworben. Von der Gathen ist Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat der Bundesapothekerkammer (BAK), Dozentin und Prüferin im dritten Prüfungsabschnitt Pharmazie und Autorin von Fachbüchern. Seit 2013 ist sie freiberuflich als Apothekerin sowie Kommunikationstrainerin und Referentin unter anderem zu den Themen AMTS, Medikationsmanagement, Compliance und Adhärenz tätig.
Steffen Schmidt
Zu Pastors Kamp 7
45721 Haltern am See
steffenjohannesschmidt@gmail.com
Dr. Hiltrud von der Gathen
Kurfürstenwall 7
45657 Recklinghausen
Neben einer verbesserten dopaminergen Stimulation ist die Logopädie effektiv, um das Schlucken zu verbessern und zu erhalten. Sie trainiert gezielt die am Schluckvorgang beteiligten Muskelgruppen. Bei der Nahrungsaufnahme wird das Andicken von Flüssigkeiten oder das Pürieren fester Nahrung empfohlen. Einige Lieferdienste für »Essen auf Rädern« bieten pürierte Nahrung für Patienten mit Schluckproblemen an, neuerdings sogar in ansprechender Optik (11).
Zudem wird der Lippenschluss mit individuellen mundmotorischen Übungen gezielt trainiert. Dieser erleichtert zusammen mit der richtigen Kopfhaltung ein erfolgreiches Schlucken und vermindert eine Sialorrhö, die bei geöffnetem Mund durch die typische gebeugte Haltung verstärkt wird.
Apotheker können auf Hilfsmittel wie Überzüge für feste Arzneimittel (MedCoat®) oder ein neutrales Gel (Gloup®) hinweisen, die dem Patienten die Medikamenten-Einnahme erleichtern. Die MedCoat®-Schluckhilfe ist ein hochviskoses Überzugsmaterial, das der Patient auf feste Peroralia aufträgt. Dafür ist eine gewisse manuelle Geschicklichkeit erforderlich. Das Gloup®-Gel wird mit dem Arzneimittel auf einen Löffel gegeben und gemeinsam geschluckt. Wichtig ist, dass sich die Patienten genügend Zeit für das Schlucken nehmen. Ablenkung, auch durch Angehörige, und Stress führen zu vermehrtem Verschlucken mit der Folge weiterer Komplikationen (12).
Selbsthilfegruppen
Über die Teilnahme an Selbsthilfegruppen gehen die Meinungen auseinander. Während die einen den Austausch mit Betroffenen schätzen, fühlen sich andere durch die Teilnehmer und den Austausch über deren Erkrankung belastet. Allerdings können auch Angehörige die Austauschmöglichkeiten nutzen und Rat suchen.
Die Teilnahme an Selbsthilfegruppen ist nicht immer einfach. Gerade in ländlichen Gebieten können die Wege zum nächsten Treffpunkt zu weit für Menschen mit eingeschränkter Mobilität sein (13). Für medienaffine Parkinson-Patienten eignen sich vielleicht auch Internetgruppen.
Die Apotheke kann viel tun
Die pharmazeutische Betreuung eines Parkinson-Patienten umfasst viele Aspekte. Werden die Zusammenhänge zwischen Erkrankung und Wirkstoffen patientennah vermittelt, können die Betroffenen den Nutzen der Therapie erkennen. Das ist eine wichtige Grundlage für Adhärenz. Ebenso ist das Apothekenteam gefordert, Patienten und Angehörige bei häufigen Einnahmen während des Tages, zur immer komplexer werdenden Therapie und mit besonderen Anwendungshinweisen kompetent und wiederholt zu beraten. Entscheidend ist eine maßgeschneiderte Therapie, die auf die persönlichen Lebensumstände Rücksicht nimmt.
Daneben ist die Apotheke ein geeigneter Ansprechpartner für die Empfehlung von Hilfs- und Heilmitteln. Eine kompetente Apotheke bietet einen niederschwelligen Zugang zum heilberuflichen Netzwerk aus Ärzten, Apothekern und Therapeuten sowie Sanitätshäusern, Selbsthilfegruppen und Sozialverbänden. Hierfür sollten Apotheker auch mit nichtärztlichen Heilberufen wie Ergo- und Physiotherapeuten und Logopäden Kontakt aufnehmen, um die gegenseitigen Arbeitsbereiche kennenzulernen. Die optimale Betreuung eines Parkinson-Patienten erfordert viel Einfühlungsvermögen, gute Kenntnisse über die Erkrankung und die Therapie sowie eine interdisziplinäre Zusammenarbeit – nicht nur zwischen Arzt und Apotheke! /
Literatur
Danksagung
Wir bedanken uns für die praxisnahen Einblicke in die Tätigkeitsbereiche von Logopäden und Ergotherapeuten sowie für vielfältige Anregungen bei Drescher und Keller, Praxis für Logopädie und Ergotherapie, Stadthagen.
