Pharmazeutische Zeitung online
Glaukom

Auge unter Druck

06.05.2015
Datenschutz bei der PZ

Von Lukas Reznicek / Die Glaukomerkrankung ist die zweit­häufigste Erblindungsursache weltweit. Die chronische, oft über Jahrzehnte verlaufende Erkrankung verursacht im Frühstadium keine Beschwerden. Die zunehmende Sehverschlechterung ist ­jedoch ­irreversibel. Umso wichtiger sind eine frühe Diagnose und eine konsequente Senkung des Augeninnendrucks.

Die im Volksmund als „grüner Star“ bekannte Erkrankung Glaukom ist durch eine Schädigung der Sehnervenfasern aufgrund eines Missverhältnisses zwischen Augeninnendruck (IOP) und Durchblutung des Sehnervens definiert. Symptome dieser chronischen Erkrankung sind schmerzlose und zunehmend größer werdende ­Gesichtsfelddefekte bis hin zur vollständigen Erblindung. Gemäß der WHO (World Health Organization) ist die Glaukomerkrankung mit geschätzten 4,5 Millionen Erblindungen nach dem grauen Star (Katarakt) die zweithäufigste Erblindungsursache weltweit. Wichtig: Eine glaukom­bedingte Erblindung ist im Gegensatz zur kataraktbedingten Erblindung ­irreversibel.

 

Keine Frühsymptome

 

Die genaue Pathophysiologie der Glaukomerkrankung ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Als Hauptursache für den Sehnervenschaden nimmt man einen durch den erhöhten Augeninnendruck hervorgerufenen mechanischen Stress der Sehnervenfasern am Nervenaustritt auf Höhe der Lamina ­Cri­brosa an. Dieser führt dazu, dass der axonale Transport von trophischen Faktoren zur Versorgung der Sehnervenfasern gestört ist.

Als »zu hoher« Augeninnendruck sind Druckwerte über 21 mm Hg definiert. Dieser Wert stellt die Grenze von zwei Standardabweichungen nach oben vom Mittelwert einer gemessenen Population dar. Als weitere ursächliche Pathomechanismen werden oxidativer Stress, eine Störung der Mikrozirkulation sowie immunologische ­Faktoren diskutiert.

 

All diese Faktoren lösen keine Frühsymptome aus. Abgesehen von den ­irreversiblen Gesichtsfelddefekten hat der Patient keine Beschwerden. Nur durch eine augenärztliche Untersuchung ist eine »Früherkennung« dieser chronisch schleichend, oft über Jahrzehnte fortschreitenden Erkrankung möglich.

 

In Deutschland sind etwa 800 000 bis 900 000 Menschen mit Glaukom diagnostiziert. Dabei geht man von einer hohen Dunkelziffer aus, da regelmäßige augenärztliche Screening-Untersuchungen auf Glaukom ab einem gewissen Alter (ab dem 40. Lebensjahr) als Kassenleistung nicht vorgesehen sind. Leider passiert es immer wieder, dass Menschen erst einen Augenarzt aufsuchen, wenn sie durch zunehmende Gesichtsfelddefekte gestört sind. Dann kann leider nur noch ein fortgeschrittenes Stadium einer Glaukom­erkrankung diagnostiziert werden.

 

Angeborene und erworbene Risikofaktoren

 

Bekannte wichtige Risikofaktoren der Glaukomerkrankung sind neben einem erhöhten Augeninnendruck hohes Alter, positive Familienanamnese bezüglich Glaukomerkrankung, schwarze Hautfarbe, Diabetes, Kurzsichtigkeit und längerfristige Einnahme von systemischen oder lokalen Corticosteroiden. Missbildungen oder frühere Operationen am Auge können ebenfalls Glaukomschäden verursachen. Die Einnahme einer systemischen Medikation, die die Pupilleweite beeinflussen kann, kann mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines akuten Glaukomanfalls verbunden sein.

 

Es gibt unterschiedliche Glaukomformen, die man in primär oder sekundär einteilen kann, je nachdem ob ein Glaukom als solches oder infolge anderer Ursachen vorliegt. Ein Beispiel für eine sekundäre Form ist das Neovaskularisationsglaukom bei fortgeschrittener diabetischer Retinopathie. Eine weitere Einteilungsmöglichkeit ist die Unterscheidung, ob anatomisch betrachtet der Kammerwinkel offen oder nicht offen ist. Das primäre Offenwinkelglaukom ist mit über 80 Prozent die weitaus häufigste Form.

 

Neben den erworbenen Glaukomformen aufgrund von Missbildungen oder Entwicklungsanomalien gibt es auch das angeborene Glaukom. Dieses erfordert eine sehr frühzeitige Therapie bis hin zur operativen Versorgung.

 

Diagnostik in drei Schritten

 

Eine professionelle Diagnostik der Glaukomerkrankung baut auf drei Säulen auf:

 

  • Prüfung des Sehvermögens,
  • Messung des IOP und
  • Beurteilung des Sehnervenkopfs.

 

Aus Sicht des Patienten ist das Sehvermögen als funktioneller Parameter entscheidend. Daher sollten immer eine Prüfung der zentralen Sehschärfe sowie eine standardisierte Gesichtsfeldprüfung erfolgen. Für die Gesichtsfeldprüfung stehen heutzutage Verfahren wie die Blau-Gelb-Perimetrie oder Flicker-Defined-Form-Perimetrie (Heidelberg) zur Verfügung. Mit deren Hilfe können bei korrekter Indikation Frühformen von glaukomatös bedingten Gesichtsfelddefekten aufgedeckt werden, die mit der klassischen Weiß-auf-Weiß-Perimetrie nicht immer abbildbar wären.

Notfall Glaukomanfall

Unbedingt muss der akute Glaukomanfall von der Glaukomerkrankung unterschieden werden. Dabei handelt es sich um eine plötzliche Augen­innendruck-Erhöhung, die ein Mehr­faches des normalen eigenen IOPs ­betragen kann. Diese kann auch von nicht-ophthalmologischem Personal palpiert werden. Dabei lässt man die betroffene Person nach unten blicken und ertastet vorsichtig mit zwei Fingern beider Hände über das Oberlid den Augapfel (Abbildung). Im Seitenvergleich spürt man einen deutlich erhärteten Bulbus.

 

Ein Glaukomanfall hat unterschiedliche okuläre Ursachen, zum Beispiel eine flache Vorderkammer bei relativ gesehen zu kurzem, das heißt in der Regel weitsichtigem Auge. Er ist meist mit einer deutlichen Symptomatik wie Kopf- und Augendruckschmerzen, Sehminderung und vegetativen Begleitsymptomen wie Übelkeit oder ­Erbrechen assoziiert. Der Betroffene hat sehr oft (aber nicht immer) ein ­rotes, oft auch tränendes Auge.

 

Ein akuter Glaukomanfall ist ein Notfall! Das Apothekenteam muss einen Patienten mit verdächtigen Beschwerden immer sofort zum Augenarzt oder in eine Augenklinik schicken. Ein Augenarzt sollte den Patienten so schnell wie möglich mit lokalen drucksen­kenden Augentropfen, systemischer ­drucksenkender Medikation und systemischen Analgetika behandeln. Je nach Ursache des Anfalls kommen auch weiterführende Maßnahmen wie die laserbasierte Lochbildung durch die periphere Regenbogenhaut (Iridektomie) durch den Fachspezialisten infrage.

 

Dabei sind die Beschwerden prinzipiell reversibel – einschließlich des aufgrund eines Hornhautödems bestehenden schlechteren Sehvermögens. Im Gegensatz dazu stellt die viel häufigere schmerzlose, chronische Glaukomerkrankung in der Regel keinen Notfall dar, der Sehverlust ist aber aufgrund des voranschreitenden Sehnervenschadens irreversibel.

Bei der klassischen Weiß-auf-Weiß-Perimetrie werden vor einem grauen Hintergrund an unterschiedlichen Stellen helle Leuchtpunkte in unterschiedlicher Intensität dargeboten und so die Sensitivität der jeweils getesteten Gesichtsfeldbereiche erfasst. Bei neueren Verfahren wie der Flicker-Defined-Form-Perimetrie wird vor einem zwischen weiß und schwarz flimmerndem Hintergrund ein Stimulus als kreisförmige Fläche präsentiert, in der die Punkte in Gegenphase zum Hintergrund flimmern. Damit entsteht subjektiv die Illusion einer ringförmigen Kontur um den Stimulus herum. Diese wahrgenommene Ringkontur ist imstande, Gesichtsfelddefekte früher zu detektieren als die klassische Weiß-­ auf-Weiß-Perimetrie.

 

Im zweiten Schritt folgt die Messung des Augeninnendrucks, am besten mit der im klinischen Alltag bewährten Goldmann-Applanationstonometrie, die nach wie vor als Goldstandard gilt. Dabei wird durch Druck von außen die Hornhaut abgeflacht und aufgrund von physikalischen Gesetzmäßigkeiten in­direkt auf den IOP geschlossen. In den letzten Jahren fand die Scheimpflug-assistierte Non-Contact Tonometrie (Corvis) als neues Messverfahren zunehmend Aufmerksamkeit; dabei werden die Intraokulardruckwerte anhand von biomechanischen, luftinduzierten Veränderungen der Hornhautapplanation errechnet.

Wichtig zu wissen: Bei allen Messmethoden wird letztlich nur indirekt auf den Augeninnendruck geschlossen. Daher können Faktoren wie Hornhautdicke, Hornhautradius oder anatomische corneale Veränderungen die Beurteilung des Messwerts beeinflussen.

 

Der dritte wichtige Baustein der Glaukomdiagnostik ist die Erfassung des strukturellen Korrelats, nämlich die Beurteilung des Sehnervenkopfes sowie der sich radiär auffächernden Sehnervenfasern. Dies geschieht in der klinischen Untersuchung beim Augenarzt und mit nichtinvasiven bildgebenden Verfahren. Auf dem Gebiet der Bilddiagnostik gab es in den letzten Jahren enorme Weiterentwicklungen, insbesondere bei der nicht invasiven und nicht strahlenbelastenden OCT-Technologie (OCT: Optische Kohärenz-­Tomographie). Dabei wird Licht ko­härenter Wellenlänge angewandt, um Querschnittsaufnahmen des hinteren Augenabschnitts zu erzeugen, die ein Auflösungsvermögen von wenigen ­Mikrometern haben.

 

Mittlerweile ist es nicht nur möglich, mittels OCT die peripapilläre retinale Nervenfaserschichtdicke mikrometergenau zu messen und Ergebnisse unterschiedlicher Zeitpunkte übereinanderzulegen. Seit Kurzem steht ein weiteres »Tool« zur Verfügung: die Darstellung der sogenannten Bruch´schen Membranöffnung am Sehnervenkopf. Diese ist eine Membranstruktur zwischen retinalem Pigmentepithel und Aderhaut und stellt den vordersten Anteil des Sehnervenkanals dar. Ob sich Veränderungen der Bruch´schen Membran als mögliche Verlaufsparameter in der Strukturdiagnostik der Glaukom­erkrankung eignen, wird in zahlreichen Studien näher erforscht.

Apotheker und andere Nicht-Ophthalmologen können zur Früherkennung der Glaukomerkrankung nicht wesentlich beitragen. Hilfreich ist jedoch die Frage nach Familienangehörigen mit diagnostiziertem Glaukom, da eine erbliche Komponente zwar nicht vollständig geklärt, aber erwiesen ist.

 

Therapieziel: Progression verlangsamen

 

Da es sich beim Glaukom um eine chronisch progressive Erkrankung mit einem Missverhältnis zwischen Perfu­sionsdruck und Augeninnendruck handelt, zielen alle Therapieansätze in erster Linie darauf ab, den Augeninnendruck als wichtigsten Risikofaktor zu senken. Oberstes Ziel ist es, eine Verschlechterung des Zustands zu verhindern oder zumindest die Progredienz zu verlangsamen.

 

Dabei steht der Augenarzt vor der Entscheidung, wann und wie intensiv die Erkrankung oder der Glaukomverdacht therapiert werden soll. Erschwerend kommt hinzu, dass bei fortgeschrittenem Stadium nicht immer ­genug Zeit ist, um den zeitlichen Verlauf der Progredienz zu beurteilen. Dennoch hat sich – aus klinischer Erfahrung und basierend auf Ergebnissen unzäh­liger Studien – ein Stufenschema als sinnvoll erwiesen:

 

  • Therapie mit Augentropfen,
  • Lasertherapie und
  • Operation.

 

Heutzutage stehen unzählige Augentropfen mit und ohne Konservierungsmittel, in unterschiedlicher Konzen­tration, als Einzelwirkstoffe oder Kombinationspräparate zur Augendrucksenkung zur Verfügung. Jede Substanzklasse hat sowohl Vorteile als auch relative oder absolute Kontraindikationen, sodass der Augenarzt verschiedene Aspekte bei der Wahl der geeigneten Augentropfen für den jeweiligen Patienten berücksichtigen muss. Bekanntlich kann eine lokale Therapie den gesamten Organismus betreffen und wird in der Regel über Jahrzehnte verabreicht.

 

Betarezeptorenblocker

 

Betarezeptorenblocker senken die Kammerwasserproduktion vermutlich durch Blockade von Betarezeptoren im Ziliarkörper. Sie sind nach wie vor Mittel der ersten Wahl bei der lokalen Therapie des Glaukoms. Timolol ist die am häufigsten verordnete Substanz, wird ein- bis zweimal täglich verabreicht und liegt in den Konzentrationen 0,1 bis 0,5 Prozent vor. Weitere Betablocker in der Ophthalmologie sind beispielsweise Carteolol und das β1-selektive Betaxolol, das neuroprotektiv zu wirken scheint und weniger systemische Nebenwirkungen aufweist. Die drucksenkende Wirkung (bis zu 30 Prozent vom Ausgangsdruck) lässt nach einiger Zeit nach.

Neben möglichen lokalen Reizerscheinungen (es gibt auch konservierungsmittelfreie Präparate) stehen potenzielle systemische Nebenwirkungen durch systemische Aufnahme des Wirkstoffs im Vordergrund. Daher müssen asthmatische Erkrankungen, kardiale Prädispositionen wie AV-Block, zu niedriger Blutdruck oder eine Bradykardie abgeklärt und beurteilt werden, bevor ein Betarezeptorenblocker verordnet wird.

 

Carboanhydrasehemmer

 

Carboanhydrasehemmer senken die Kammerwasserproduktion um bis zu 25 Prozent vom Ausgangswert durch Hemmung der Carboanhydrase im Zi­liarkörper. Derzeit stehen Dorzolamid und Brinzolamid als Augentropfen zur Verfügung, wobei Dorzolamid dreimal täglich und Brinzolamid nur zweimal täglich eingetropft wird.

 

Als Nebenwirkungen sind lokale ­Reizungen und Unverträglichkeiten bekannt, systemisch ein metallischer Geschmack. Brinzolamid ruft tendenziell weniger lokale Reizungen hervor als Dorzolamid, das aber auch als konservierungsmittelfreies Präparat zur Verfügung steht. Da die Carboanhydrase ebenfalls im Hornhautendothel vorkommt, können lokal applizierte Hemmstoffe das Hornhautendothel bei bestimmten Vorerkrankungen schädigen und zu einem Endothel­ödem mit konsekutiver Sehschärfenminderung führen. Diese ist in der ­Regel nach Absetzen der Medikation reversibel.

Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass man Carboanhydrasehemmer (Acetazolamid) zeitweise auch ­systemisch verabreichen kann, wenn eine starke Augeninnendrucksenkung notwendig wird, die mit lokal applizierten Augentropfen nicht erreichbar ist. Dies ist aber nur eine Übergangslösung und keinesfalls eine Dauertherapie.

 

α2-selektive adrenerge Agonisten

 

Brimonidin (Konzentration 0,13 Prozent, zweimal täglich ins Auge eintropfen) und Clonidin (mit und ohne ­Konservierungsmittel erhältlich, Konzentrationen 1/16, 1/8 und 1/4 Prozent möglich, zwei- bis dreimal täglich eintropfen) sind Imidazolinderivate und – neben Apraclonidin – die bekanntesten Vertreter dieser Substanzklasse. Lokale Nebenwirkungen sind eine Hyperämie der Bindehaut (»rote Augen«) und Allergie gegen den Wirkstoff. Systemische zentrale Nebenwirkungen sind Müdigkeit und Blutdrucksenkung.

 

Die α2-selektiven adrenergen Agonisten sind nicht Mittel der ersten Wahl, kommen aber bei Patienten mit nicht leicht einstellbaren Augeninnendruckwerten nicht selten zum Einsatz. Derzeit wird eine konservierungsmittelfreie Form von Brimonidin getestet.

 

Prostaglandin-Analoga

 

Prostaglandine kamen Ende der 1990er-Jahre als letzte Wirkstoff­gruppe auf den Markt. Sie senken den Augeninnendruck am stärksten (bis zu 40 Prozent) und müssen nur einmal täglich appliziert werden. Ob dies morgens oder zur Nacht erfolgen soll, wird derzeit diskutiert. Prostaglandin-Analoga senken durch Aktivierung von PGF20α-Rezeptoren den druckabhängigen trabekulären Abfluss sowie den druckunabhängigen uveoskleralen Abfluss, der etwa 10 bis 20 Prozent des Gesamtabflusses ausmacht.

Derzeit stehen vier Wirkstoffe zur ­Verfügung: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost und Taflotan. Außer für Travoprost sind auch konservierungsmittelfreie Augentropfen erhältlich. Bekannte Nebenwirkungen neben einer lokalen Unverträglichkeit sind bei längerfristiger Gabe eine Zunahme der Wimpernlänge und Veränderung der Augenfarbe aufgrund einer Zunahme des Pigmentgehalts der Regenbogenhaut.

 

Pilocarpin

 

Pilocarpin (0,5, 1, 2 oder 3 Prozent) ist ein direktes Parasympathomimetikum und wirkt pupillenverengend (miotisch). Es wird beim akuten Glaukomanfall verwendet, um durch Induktion der Miosis den verschlossenen Kammerwinkel zu eröffnen und den Abfluss des Kammerwassers wiederherzustellen. Bei einer Glaukomerkrankung mit Engwinkelkomponente oder Pigmentdispersion wird es auch heute noch verschrieben, wobei insbesondere bei jungen Patienten in den ersten Tagen Akkomoda­tionsschmerzen aufgrund der Miosis auftreten können.

 

Compliance stärken

 

Neben den Einzelpräparaten stehen zahlreiche Kombinationspräparate mit zwei Wirkstoffen zur Verfügung. Diese verringern die Frequenz der täglichen Gabe unterschiedlicher Einzelpräparate und erhöhen damit die Compliance des Patienten. Dabei ist in der Regel ein Wirkstoff ein Betablocker, meistens ­Timolol. Seit Neuerem gibt es auch ein Kombinationspräparat mit Brinzolamid (Carboanhydrasehemmer) und Brimonidin (α2-Agonist) (Simbrinza®). Es wird zweimal täglich appliziert und ist derzeit das einzige Kombipräparat, das keinen Betablocker enthält.

 

Konservierungsmittelfreie Tropfen werden tendenziell besser vertragen. Die Handhabung der Einzeldosisbehälter ist aber für manch ältere Person schwierig und sollte in der Apotheke erklärt werden. Zunehmend kommen auch konservierungsmittelfreie Kombinationen auf den Markt, zum Beispiel Timolol/Dorzolamid (Cosopt® S), Timolol/Bimatoprost (Ganfort® EDO) oder seit diesem Jahr neu Timolol/Taflotan (Taptiqom®).

 

Augenarzt und Apotheker sollten eruieren, inwieweit der Patient das vorgegebene Tropftherapie-Schema wirklich befolgt. Untersuchungen haben gezeigt, dass die Compliance des Pa­tienten umso schlechter ist, je mehr und je öfter er Augentropfen applizieren muss. Manchmal ist weniger daher mehr: Werden weniger Tropfen verschrieben, die aber regelmäßiger getropft werden, wird der Augeninnendruck konstanter und besser reguliert als bei einer intensiver ausgelegten Therapie, die nicht befolgt wird.

 

Zweite Stufe: Lasertherapie

 

Als Zwischenglied zwischen konservativer Augentropfengabe und invasiver Operation lassen sich lasertherapeutische Verfahren einordnen, bei denen ­ je nach Ursache und Stadium der ­Glau­komerkrankung unterschiedliche Strukturen des Auges mit Laser behandelt werden. Beim akuten Glaukom­anfall mit gestörtem Abfluss des Kammerwassers in den Schlemmkanal wird häufig durch eine Iridektomie (»Loch in die periphere Regenbogenhaut«) eine Verbindung zwischen hinterem Augenabschnitt und Vorderkammer geschaffen. Diese führt zu einer Entlastung des verlegten Kammerwinkels und senkt so den erhöhten Augeninnendruck.

 

Bei der Glaukomerkrankung werden Verfahren wie selektive Laser-Trabekuloplastik und die ältere Argon-Laser-Trabekuloplastik angewendet, die im Kammerwinkel am Trabekelmaschenwerk den Kammerwasserabfluss verbessern und so den Augeninnendruck senken können. Die Wirkung hält nur begrenzte Zeit an; das Laserverfahren kann aber bei Bedarf und nach Möglichkeit wiederholt werden.

 

Eine weitere Möglichkeit, den Augen­innendruck zu senken, besteht darin, die Kammerwasserproduktion zu drosseln, indem die Funktion des Ziliarkörpers durch destruktive Laserenergie verödet wird (Cyclophotokoagulation). Die oft bei fortgeschrittenen Stadien der Glaukomerkrankung oder als Methode der zweiten Wahl eingesetzte Laserung kann ebenfalls wiederholt werden, wobei mit zunehmender Wiederholung das Risiko einer bleibenden Hypotonie (zu niedriger Augeninnendruck) steigt. Daher ist eine große ­Erfahrung des behandelnden Augenarztes wichtig.

 

Zahlreiche OP-Verfahren

 

Alternativ zu Laserverfahren, die den Kammerwasserabfluss verbessern, stehen zahlreiche operative Verfahren zur Verfügung, die alle auf einen verbesserten Abfluss des Kammerwassers ­abzielen. Goldstandard ist nach wie vor die Trabekulektomie, bei der über ein Sickerkissen der Lederhaut (Sklera) ein künstlicher Abflussweg des Kammerwassers unter die Bindehaut des Augapfels geschaffen wird. Die Operation erfordert in den ersten postoperativen Wochen eine intensive Nachbehandlung und gegebenenfalls Gaben von Substanzen unter die Bindehaut des betroffenen Auges, um Vernarbungstendenzen entgegenzuwirken, die den Erfolg der Operation stark gefährden.

 

Da man aus Metaanalysen weiß, dass die medikamentöse Lokaltherapie der operativen Therapie in ihrer drucksenkenden Wirkung auf längere Sicht gesehen nicht unterlegen ist, beginnt man bei den meisten Patienten mit ­Augentropfen. Operative Verfahren kommen zum Einsatz, wenn Kontraindikationen gegen konservative Therapieansätze bestehen oder Augentropfen oder Laserverfahren keine ausreichende Wirkung zeigen. Es gibt aber auch Patienten, bei denen schon bei der Erstvorstellung ein operatives Verfahren die Methode erster Wahl darstellt. /

 

Literatur beim Verfasser

Tropftherapie in der Schwangerschaft

Wichtig ist die Frage nach möglichen Nebenwirkungen von Augentropfen während der Schwangerschaft. Grundsätzlich gilt eine strengere Indikationsstellung. In Deutschland sind Betablocker aufgrund langjähriger klinischer Erfahrung Mittel der ersten Wahl, Prostaglandine können unter Umständen verschrieben werden. In den USA zum Beispiel hat Brimonidin gemäß der Food and Drug Administration die »günstigste« Einstufung innerhalb der lokal angewandten Antiglaukomatosa.

Der Autor

Lukas Reznicek studierte Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München, der Karls-Universität Prag und der Harvard Medical School, Boston, und erhielt 2008 die Approbation. Im gleichen Jahr schloss er die Promotion ab. Es folgte die Facharztausbildung an der Augenklinik der LMU München, die Anfang 2014 mit der Facharztprüfung endete. Seit Oktober 2014 ist Dr. Reznicek als Oberarzt der Glaukomabteilung der Augenklinik der Technischen Universität München tätig. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte sind unter anderem bildgebende Verfahren des hinteren Augenabschnitts sowie die Diagnostik der diabetischen Retinopathie, des diabetischen Makulaödems und des Glaukoms.

 

Dr. Lukas Reznicek, Glaukomabteilung der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Ismaninger Straße 22, 81675 München, E-Mail: Lukas.Reznicek@mri.tum.de

Mehr von Avoxa