Zuverlässige Hilfe bei Darmproblemen |
 | 30.04.2018 14:23 Uhr |
Von Katja Renner / Obstipation ist für die meisten Betroffenen kein Grund, zum Arzt zu gehen. Sie stellen selbst die Diagnose und suchen Rat in der Apotheke. Kompetente Beratung in der Selbstmedikation ist wichtig, denn der Leidensdruck ist oft groß.
Verstopfung sei eine vermeidbare Bagatellerkrankung, denken Menschen, die diese Beschwerden nicht kennen. Sie nehmen die Betroffenen nicht ernst, sondern raten ihnen, mehr zu trinken, sich gesund zu ernähren und mehr Bewegung in den Alltag zu integrieren. Doch die Ursachen von Obstipation sind vielfältig und sollten bei chronischen Symptomen fachgerecht diagnostiziert werden, um eine gezielte Therapie einleiten zu können. Nur jeder vierte Patient mit chronischer Verstopfung besorge sich sein Laxans auf Empfehlung des Arztes, so die Einschätzung von Professor Dr. Joachim Erckenbrecht vom Florence-Nightingale-Krankenhaus in Düsseldorf.
Keine Bagatelle: Chronische Obstipation kann heftige Bauchschmerzen auslösen.
Foto: Fotolia/sebra
Apotheker sind oft die erste Anlaufstelle, wenn Patienten akut schnelle Hilfe suchen. Häufig verlangen sie ein Mittel, das sie aus der Werbung kennen, ohne zu wissen, ob dieses für ihre Beschwerden das beste ist. Da quälende Verstopfung ein Tabuthema ist, ist neben der Fachkompetenz empathische und sensible Kommunikation gefragt. Mit einem gut strukturieren Gespräch, das sich an der Leitlinie zu Information und Beratung in der Selbstmedikation (1) orientiert, können die Beschwerden und möglichen Grenzen der Selbstmedikation erkannt werden.
Häufige Gesundheitsstörung
Obstipation ist keine eigenständige Krankheit, sondern eher ein Symptomenkomplex, der wissenschaftlich nur zum Teil aufgeklärt ist. Etwa 15 Prozent der Frauen und 5 Prozent der Männer sind chronisch beeinträchtigt. Ältere Menschen über 60 Jahre sind häufiger betroffen als junge. Hier spielen chronische Erkrankungen, Immobilität oder regelmäßig eingenommene Medikamente eine Rolle. Dazu kommen Patienten mit akuten Beschwerden.
Typischerweise klagen die Patienten über einen geblähten »vollen« Bauch, Schmerzen im Abdomen sowie unangenehme Toilettengänge mit unvollständiger Entleerung und hartem Stuhlgang.
Die Diagnose »chronische Obstipation« kann gestellt werden, wenn der Patient über unbefriedigende Stuhlentleerungen berichtet, die seit mindestens drei Monaten bestehen und mindestens zwei der folgenden Leitsymptome aufweisen: starkes Pressen, klumpiger oder harter Stuhl, subjektiv unvollständige Entleerung, subjektive Obstruktion oder manuelle Manöver zur Darmentleerung. Diese treten jeweils bei 25 oder mehr Prozent der Stuhlentleerungen auf. Auch eine Stuhlfrequenz von weniger als drei Stühlen pro Woche ist ein Kriterium.
Diese Definition der S2k-Leitlinie (2) folgt den Rom-III-Kriterien von Experten der Gastroenterologie, die diese bei einer Konsensus-Konferenz 2006 aufgestellt haben (3). Sie berücksichtigt subjektive und objektiv messbare Kriterien, weil das Beschwerdebild insgesamt uneinheitlich ist. So gibt es beispielsweise Patienten, die zwar täglich Stuhl absetzen, dies aber verbunden mit Schmerzen und einer harten Konsistenz.
Generell gilt, dass die Obstipation bei Kindern unter sechs Jahren nicht in der Selbstmedikation therapiert werden sollte – eine ärztliche Abklärung ist Voraussetzung für die Gabe eines Laxans.
Bei Kindern, insbesondere Kleinkindern und Säuglingen variiert die Stuhlfrequenz sehr stark. So liegt die Häufigkeit des Stuhlabgangs bei gestillten Säuglingen zwischen drei- bis viermal pro Tag und alle sieben bis zehn Tage einmal. Bei Obstipation im Kindesalter sind organische Ursachen selten, im Vordergrund stehen funktionelle Störungen. Auch psychische Faktoren können das Zurückhalten des Stuhlgangs auslösen und eine Verstopfung hervorrufen.
Zunächst sollten die Eltern die üblichen Maßnahmen ergreifen: ausreichend Flüssigkeit geben, auf Bewegung und eine ballaststoffreiche Ernährung achten. Wenn dies nicht hilft, sind Milchzucker, Lactulose und Macrogole die erste Wahl. Für eine kurzfristige schnelle Darmentleerung sind Glycerol-haltige Zäpfchen oder Miniklistiere geeignet.
Akut oder chronisch
Plötzliche unerwartete Obstipation tritt typischerweise auf, wenn sich an den Ernährungs- oder Bewegungsgewohnheiten etwas ändert. So trifft es Patienten, die für einen operativen Eingriff im Krankenhaus liegen, sich auf einmal nicht mehr bewegen und andere Kost zu sich nehmen. Wer hat nicht schon mal im Urlaub Probleme mit der Verdauung gehabt? Wenn der Darm aufgrund der Umstellung der Essgewohnheiten aus seinem gewohnten Trott kommt, wird der Toilettengang plötzlich mühsam.
Diese akuten Beschwerden in besonderen Situationen werden nicht als krankhaft eingestuft. Sie verschwinden rasch, wenn die Person wieder zu Hause im gewohnten Rhythmus ist. Behandlungsbedürftig sind plötzliche Stenosen des Darms, zum Beispiel als Folge einer akuten Divertikulitis oder eines Tumors. Hier kann die Obstipation nur durch Behandlung der Grundursache behoben werden.
Chronische Beschwerden werden in die idiopathische und die sekundäre Obstipation unterteilt (4). In den meisten Fällen liegt eine idiopathische Obstipation – also ohne erklärbare Ursache – vor (Grafik).
Sekundär verstopft
Eine Form der sekundären Obstipation ist die Slow-Transit-Obstipation, die aufgrund von angeborenen oder erworbenen Schädigungen der sensorischen und motorischen Nervenbahnen im Magen-Darm-Trakt auftritt. Die Menschen leiden andauernd unter Obstipation und haben nachgewiesener Weise eine verlangsamte Darmperistaltik und verlängerte Darmpassagezeit, weil das über sensible Nerven gesteuerte Reflexsystem nicht richtig funktioniert. Verweilt der Darminhalt länger im Kolon, wird ihm vermehrt Wasser entzogen. Der Fäzes dickt noch stärker ein und verhärtet sich.
Während der Schwangerschaft scheint der hohe Progesteron-Spiegel einen verlangsamten Darmtransit zu begünstigen. Abgesehen davon haben die Hormonspiegel jedoch nur geringen Einfluss auf die Darmmotilität.
Eine Outlet-Obstipation (Entleerungsstörung) kann als Folge eines gestörten Beckenbodensystems sowie bei Erkrankungen im Analbereich wie Fissuren, Hämorrhoiden oder Analstenosen auftreten. Die Schmerzen bei der Stuhlentleerung führen zu Verkrampfungen des Schließmuskels und die Betroffenen geraten in einen Teufelskreis: Der Stuhl wird aufgrund der zu erwartenden Schmerzen zurückgehalten und verhärtet, In der Folge wird die Entleerung noch unangenehmer.
Stufenschema zur Behandlung der Obstipation; modifiziert nach S2k-Leitlinie Chronische Obstipation 2013
*) für Frauen zugelassen; **) in Deutschland nicht (mehr) im Handel
Grafik: Stephan Spitzer
Krankheiten und Arzneimittel als Auslöser
Bei vielen metabolischen, hormonellen, psychischen und neurologischen Erkrankungen ist sekundär ebenfalls mit Obstipation zu rechnen. Beispielhaft sei hier Morbus Parkinson genannt.
Das Leitsymptom der Akinesie, der Bewegungsstörung, betrifft den gesamten Verdauungstrakt. So werden die Muskeln beeinträchtigt, die an der Bewegung des Speisebreis durch den Verdauungstrakt beteiligt sind. Typisch sind Schluckstörungen, eine verzögerte Magenentleerung und eine verlangsamte Darmtätigkeit. Parkinson-Patienten leiden aus diesen Gründen oft an Oberbauchschmerzen, Völlegefühl, frühzeitigem Sättigungsgefühl und Verstopfung. Zusätzlich verstärken die Anti-Parkinson-Medikamente diese Problematik (5). Ähnlich wie bei Patienten, die regelmäßig Opioide einnehmen, sollten Apotheker auch bei Parkinson-Patienten proaktiv das Thema Darmentleerung und Obstipation ansprechen und medikamentöse Hilfe anbieten.
Mitunter beschreibt ein Patient neu auftretende Verstopfungsprobleme, die in zeitlichem Zusammenhang mit neu verordneten Medikamenten stehen. Dann kann der Apotheker über eine Medikationsanalyse ermitteln, ob es dafür eine pharmakologische Plausibilität gibt. Zu beachten sind zum Beispiel Diuretika, die Elektrolytstörungen und Flüssigkeitsmangel begünstigen. Weitere Arzneistoffe sind in Tabelle 1 aufgelistet.
Individuell behandeln nach Stufenkonzept
Die S2k-Leitlinie Chronische Obstipation (Stand 2013) setzt sehr bewusst auf einen Wechsel der Terminologie und verzichtet bei der Beschreibung der medikamentösen Therapieansätze auf den Begriff »Laxans«. Die bisher als »Laxanzien« bekannten Behandlungsformen werden in der Leitlinie daher als konventionelle medikamentöse Therapieansätze bezeichnet in historischer, aber bewusst nicht in formaler Abgrenzung zu den modernen Arzneimittel-Entwicklungen zur Obstipationsbehandlung (2). In der öffentlichen Apotheke gehört diese unscharfe, oft negativ besetzte Bezeichnung aber weiterhin zum Sprachgebrauch. Daher wird sie hier auch im Text verwendet.
Ein Ziel der Leitlinie ist es, die chronische Obstipation als ein für die Patienten relevantes Gesundheitsproblem sichtbar zu machen. Dies wird als notwendig erachtet, zumal die meisten Arzneimittel aufgrund ihres apothekenpflichtigen Status zu den nicht verschreibungsfähigen Mitteln der Selbstmedikation gehören. Selbst neueren, innovativen und daher noch verschreibungspflichtigen Medikamenten wird allein aufgrund der Indikation »Obstipation« ihre allgemeine Erstattungsfähigkeit genommen (2).
Die empfohlenen Behandlungsmöglichkeiten umfassen allgemeine Maßnahmen zur Umstellung der Lebensgewohnheiten, Arzneimittel und in seltenen schweren Fällen medizinische Spezialbehandlungen, zum Beispiel chirurgische Eingriffe. Gemäß der Intensität der Beschwerden wird die Therapie stufenweise angepasst (Grafik).
Bei der Wahl des passenden Abführmittels sind die Bedürfnisse der Patienten zu berücksichtigen. Diese erwarten eine zuverlässige Wirkung mit einem definierten Wirkeintritt und eine physiologische Stuhlkonsistenz. Wichtig sind auch eine gute Verträglichkeit und Dosierbarkeit. Bei Menschen mit einer gestörten Darmmotilität ist das Ziel, diese wieder herzustellen.
| Wirkstoffgruppe | Wirkstoffe (Beispiele) |
|---|---|
| Anticholinergika | Butylscopolamin, Solifenacin, Tolterodin |
| Antiepileptika | Gabapentin |
| Calciumantagonisten | Verapamil |
| Diuretika | Thiazide |
| Mineralsalze | Eisen-, Calcium-, Aluminium-Salze |
| Gestagene | Progesteron |
| Ionenaustauscher | Colestyramin |
| Antipsychotika | Haloperidol |
| Opioide | Morphin, Codein |
| Parkinsontherapeutika | MAO-Hemmer, Levodopa, Bromocriptin |
| Trizyklische Antidepressiva | Amitriptylin, Imipramin, Doxepin |
Basismaßnahmen und Ballaststoffe
Die Vorgehensweise orientiert sich an einem Stufenkonzept aus der S2k-Leitlinie (Abbildung 1). Nach der Sicherung der Diagnose und der Umstellung der Lebensgewohnheiten werden bei Stuhlunregelmäßigkeiten und leichten Beschwerden Ballaststoffe, zum Beispiel Leinsamen und Flohsamenschalen, empfohlen. Diese sorgen durch Stuhlvergrößerung und vermehrte Flüssigkeitsaufnahme für einen Dehnungsreiz im Enddarm und lösen so die Defäkation besser aus.
Die Regulierung der Verdauung mit Ballast- und Quellstoffen ist mild, reicht aber bei Patienten mit verlangsamter Darmpassage oft nicht aus. Die Wirkung von Quellstoffen setzt erst nach etwa zwei bis drei Tagen ein. Vielen dauert das zu lange. Sie wollen schnelle Hilfe, zum Beispiel durch stärkere Laxanzien, Klistiere oder Zäpfchen, die bereits nach kurzer Zeit die Defäkation auslösen.
Osmotisch aktive Wirkstoffe
Osmolaxanzien binden über osmotische Effekte die Flüssigkeit im Darmlumen und vermindern deren Rückresorption. Wie bei den Quellstoffen nimmt das Stuhlvolumen zu und der Defäkationsreiz wird frühzeitiger ausgelöst.
Milde Hilfe: Flohsamenschalen
Foto: Fotolia/dima
Lactulose und Macrogole sind die Hauptvertreter der Osmolaxanzien (Tabelle 2). Macrogole werden im Gegensatz zur Lactulose nicht von Darmbakterien abgebaut, sodass deren typische Nebenwirkungen Flatulenz und Meteorismus hier nicht auftreten und die Einnahme als verträglicher gilt. Macrogole werden in Wasser aufgelöst und können unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Die Präparate gibt es aromafrei oder mit verschiedenen Geschmacksrichtungen – ein Vorteil bei der Anwendung bei Kindern. Der Wirkungseintritt von Lactulose und Macrogolen ist nach einem bis zwei Tagen zu erwarten. Macrogole werden nahezu unverändert ausgeschieden.
Für Patienten mit Polymedikation eignen sich Osmolaxanzien auch deshalb, weil sie keine Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen eingehen. Sie können täglich, zum Beispiel bei Patienten mit chronischen Erkrankungen oder unter Opioidtherapie, eingenommen werden, ohne schädliche Langzeiteffekte zu haben.
Macrocole mit Elektrolytzusatz sind nur nötig, wenn eine Darmlavage, also Darmspülung, zum Beispiel bei Kotstau (Koprostase) oder vor einer Operation, nötig ist. Ein Nachteil ist, dass der Geschmack etwas salziger ist.
Darmstimulanzien
Unter den darmstimulierenden Abführmitteln gibt es die chemisch definierten Arzneistoffe Natriumpicosulfat und Bisacodyl sowie pflanzliche Extrakte, die Anthraglykoside enthalten (Tabelle 2).
Zwei Mechanismen sorgen für die abführende Wirkung von Natriumpicosulfat und Bisacodyl: Die Stimulation der Dickdarmmuskulatur steigert die Motilität, und die Hemmung der Wasserresorption vergrößert das Stuhlvolumen. Bisacodyl und Natriumpicosulfat werden erst im Dickdarm in die Wirkform umgewandelt. Dort wirkt das entstandene Diphenol über die Reizung der glatten Darmmuskulatur. Der abführende Effekt tritt etwa nach sechs bis acht Stunden ein. Der optimale Einnahmezeitpunkt liegt am Abend, um am nächsten Morgen zur Toilette gehen zu können.
Bisacodyl-Zäpfchen wirken schon nach etwa 30 bis 60 Minuten und sind für die Akutbehandlung geeignet. Natriumpicosulfat in Tropfenform hat den Vorteil, dass das Medikament sehr individuell und fein dosiert werden kann.
Pflanzliche Abführmittel aus Aloe, Faulbaum oder Sennesfrüchten standen viele Jahre im Verdacht, Abhängigkeit auszulösen. Zudem wurden dunkle Verfärbungen – reversible harmlose Pigmentierungen – als präkanzerogene Veränderungen der Darmschleimhaut gedeutet und mit der langfristigen Anwendung in Verbindung gebracht. Heute sind diese Mittel rehabilitiert.
Sennoside sind ebenfalls Prodrugs, die nicht resorbiert werden. In der Darmwand werden sie von Darmbakterien zur eigentlichen Wirkform umgewandelt. Diese stimuliert die Motilität des Dickdarms und beschleunigt so den Transit. Zusätzlich werden die Schleim- und Flüssigkeitssekretion angeregt; dies führt zur Erweichung und Volumenzunahme des Stuhls. Eine Stuhlentleerung ist etwa acht bis zwölf Stunden nach der Einnahme zu erwarten. Pflanzliche Abführmittel werden als Tees, Tabletten oder Granulate angeboten und sollten mit ausreichend Flüssigkeit eingenommen werden.
| Wirkstoffklasse, Wirkstoffe | Wirkprinzip | Einsatzgebiete | Produktbeispiele |
|---|---|---|---|
| Quell- und Ballaststoffe | |||
| Flohsamen, Flohsamenschalen, Leinsamen, Weizenkleie | Volumenzunahme durch Wasserbindung, Auslösung der Defäkation | chronische Obstipation, erste Wahl in der Schwangerschaft | Mucofalk®, Agiocur®, Linusit® Leinsamen |
| Makromoleküle | |||
| Macrogol (PEG 3350 bis 4000) | osmotische Wasserretention im Darmlumen, Auslösung der Defäkation | chronische Obstipation, zum Beispiel als Co-Medikation zu Opioiden, möglich in der Schwangerschaft und bei Kindern | Isomol®, Movicol®, Dulcolax Balance® |
| Zucker- und Zuckeralkohole | |||
| Lactulose, Lactose, Mannit, Sorbit | osmotische Wasserretention im Darmlumen, bakterielle Spaltung, Problem der Gasentstehung | chronische Obstipation, möglich in der Schwangerschaft und bei Kindern | Bifiteral®, Edelweiß Milchzucker® |
| Darmstimulanzien | |||
| Bisacodyl, Natriumpicosulfat | motilitätsfördernd, antiresorptiv und hydragog | akute und chronische Obstipation, möglich in der Schwangerschaft | Dulcolax®, Laxoberal® |
| Anthrachinone wie Sennoside | motilitätsfördernd, antiresorptiv und hydragog | akute und chronische Obstipation | Midro Tee®, Ramend® |
| rektale Abführmittel | |||
| Glycerol, salinische Abführmittel, CO2-Entwickler | Stimulierung des Dehnungsreflexes und Defäkationsreizes | akute Obstipation, Darmentleerung vor Untersuchungen und Darmeingriffen | Glycilax® für Erwachsene und Kinder, Klysma salinisch®, Microlax®, Lecicarbon® |
| 5-HT4-Agonist | |||
| Prucaloprid | motilitätsfördernd | chronische Obstipation, bei Erwachsenen, die mit Laxanzien keinen ausreichenden Erfolg erzielen | Resolor® |
Schnelle Hilfe rektal
Klistiere, Zäpfchen und salinische Einläufe sind zur kurzfristigen Anwendung bei Obstipation geeignet (Tabelle 2). Außerdem sind sie Therapie der Wahl zur Erleichterung der Darmentleerung und Erweichung des Stuhls bei Einrissen in der Afterschleimhaut, Hämorrhoiden, operativen Eingriffen und als Vorbereitung bei Operationen und/oder Untersuchungen.
Sie ziehen Wasser in das Darmlumen und erweichen so den Stuhl. Nach spätestens etwa 30 bis 60 Minuten kann man mit Stuhlabsatz rechnen. CO2-Bildner in Zäpfchen stimulieren den Defäkationsreiz. Die rektal anzuwendenden Laxanzien gelten als gut verträglich, auch bei Kindern und Schwangeren.
Motilität verbessern
Wenn die beschriebenen Wirkstoffe keinen ausreichenden Erfolg erzielen, ist das verschreibungspflichtige Prucaloprid eine Option, den Transit durch den Darm anzuregen (6). Prucaloprid ist der erste Wirkstoff einer neuen Klasse hoch selektiver Serotonin(5-HT4)-Rezeptoragonisten.
Prucaloprid löst im Dickdarm durch Stimulierung der 5-HT4-Rezeptoren in den Darmwandnerven einen physiologischen peristaltischen Reflex aus. Dies beschleunigt die Darmpassage, fördert die Bewegung des Darminhalts im Dickdarm und verbessert signifikant dessen Entleerung. Bei Patienten mit starker Nieren- oder Leberinsuffizienz sollte die Tagesdosis auf 1 mg halbiert werden.
Kontraindikationen sind schwere entzündliche Darmerkrankungen, Darmperforationen oder Verstopfung infolge einer strukturellen oder funktionellen Erkrankung der Darmwand sowie Schwangerschaft und Stillzeit. Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall und Bauchschmerzen (6).
Schwer resorbierbares Glauber- (Natriumsulfat) oder Bittersalz (Magnesiumsulfat) sind für die Daueranwendung nicht zu empfehlen. Sporadisch wird mit den in Wasser aufgelösten Salzen noch eine Heilfasten-Aktion begonnen oder eine schnelle Entleerung vor einer Darmuntersuchung ausgelöst.
Rizinusöl – im Bild die Samen von Ricinus communis – wird immer mal wieder von Schwangeren vor der Entbindung zur Stimulierung der Wehen nachgefragt. Dies ist sicher kein in Selbstmedikation vertretbarer Einsatz und überdies nicht mehr aktuell. Es wirkt ähnlich wie Bisacodyl, ist aber nicht besonders verträglich. Als Laxans ist Rizinusöl heute ebenso wie Paraffinöl obsolet.
Risiko Langzeitanwendung?
Lange Zeit stand die Vermutung im Raum, dass längerer Gebrauch von Laxanzien schädlich sei und zur Gewöhnung führe. Bei bestimmungsgemäßer Anwendung treten jedoch weder Gewöhnungseffekte und Dosissteigerungen noch Kaliumverluste oder sonstige gravierende Nebenwirkungen auf.
Ein Missbrauch von Laxanzien, zum Beispiel zur Gewichtsreduktion, kann Störungen des Elektrolythaushalts hervorrufen. Im Zusammenspiel mit Diuretika sollte der Arzt auf eine regelmäßige Kontrolle der Kaliumspiegel achten.
Praktische Tipps
Wenn Apotheker die Obstipation als sehr wahrscheinliche Nebenwirkung eines Arzneimittels erwarten, sollten sie den Patienten darauf hinweisen. Ballaststoffe können vorbeugen und in Form von Flohsamenschalen oder Weizenkleie empfohlen werden. Aber auch ein mildes Abführmittel, zum Beispiel Macrogol, ist eine gute zusätzliche Empfehlung.
Schnelle Hilfe bei Darmproblemen
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Hinweise zur Lebensführung runden eine perfekte Beratung in der Apotheke ab. So hilft die Frage nach den üblichen Ernährungsgewohnheiten, um zu beurteilen, ob hier Verbesserungsbedarf besteht. Exzessives Trinken hat nachweislich keinen therapeutischen Effekt auf den Stuhlgang (4); dennoch rät die Leitlinie zu einer Flüssigkeitszufuhr von 1,5 bis 2 Litern pro Tag.
Zusätzlich sollte auf ausreichende körperliche Aktivität geachtet werden (2). Ein wichtiger Hinweis für vielbeschäftigte Personen ist es, den Stuhldrang nicht zu unterdrücken und den Toilettengang nicht aufzuschieben. Dieses Verhalten begünstigt eine weitere Verfestigung des Stuhls.
Schwangere können mit der Einnahme von Magnesium nicht nur Verspannungen und Magnesiummangel behandeln, sondern profitieren zusätzlich auch von dem leicht abführenden Effekt. Meistens sind weitere Laxanzien dann gar nicht nötig. /
Literatur
Katja Renner studierte Pharmazie an der Rheinischen Friedrich Wilhelm Universität, Bonn, und wurde an der Universität Köln promoviert. Seit 1996 ist sie in öffentlichen Apotheken tätig. Sie arbeitet seit 2000 als Dozentin für verschiedene Apothekerkammern und die ABDA. Ihr Schwerpunkt ist die praxisnahe Fortbildung zu Themen wie Depression, Kinder- oder Atemwegserkrankungen sowie zu Arzneimitteln in der Schwangerschaft. Renner ist Mitglied des Fort- und Weiterbildungsausschusses der Apothekerkammer Nordrhein und gehört zum Projektteam von ATHINA. Sie veröffentlichte zahlreiche Artikel in Fachzeitschriften und ist Buchautorin.
Dr. Katja Renner
Patersgraben 9
41849 Wassenberg
E-Mail: k.k.renner@t-online.de
