Therapie mit Pausen |
 | 20.04.2016 10:28 Uhr |
Von Elke Wolf, Frankfurt am Main / Seit einigen Jahren nehmen sowohl die Inzidenz als auch die Schwere von Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhöen (CDAD) weltweit zu. Und auch die Rezidivrate steigt. Bei schweren Verläufen ist Vancomycin das Mittel der Wahl.
Infektionen mit dem grampositiven, sporenbildenden Stäbchenbakterium Clostridium difficile führen zu massiver Diarrhö. Oft kommt es dabei zu einer ausgedehnten Darmwandentzündung mit abdominalen Krämpfen und Fieber. Diese Entzündung kann so schwerwiegend sein, dass die Gefahr weiterer intestinaler Komplikationen, wie Darmverschluss, Darmperforation oder Sepsis, besteht, die eine Operation erforderlich machen oder gar lebensbedrohlich verlaufen können. Die Letalitätsrate liegt bei 2 Prozent und steigt bei massiver Darmwandentzündung auf bis zu 30 Prozent.
Patienten isolieren
Clostridium difficile verursacht in Deutschland pro Jahr bis zu 100 000 Fälle von schwerer Diarrhö.
Foto: CDC/Jennifer Hulsey
Der Erreger ist deshalb so problematisch, weil seine Sporen gegen Standardhygienemaßnahmen resistent sind und sowohl in Patienten als auch in der Umwelt wochen- bis monatelang überleben können. Die Einhaltung hoher Hygienestandards inklusive strikter Isolierung von Patienten, patientenbezogener Nutzung von Medizinprodukten sowie täglicher Wechsel der Bettwäsche ist deshalb essenziell.
Die bisherigen Therapieoptionen der CDAD beschränken sich im Wesentlichen auf perorales und intravenöses Metronidazol, perorales Vancomycin (zum Beispiel Enterocaps®) und perorales Fidaxomicin (Dificlir®). Dabei gilt Vancomycin gemäß der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten besonders bei schweren und komplizierten Verläufen sowie bei Rezidiven als Mittel der ersten Wahl. Bei Patienten mit einem leichteren Verlauf wird Metronidazol laut Angaben des Robert-Koch-Instituts bevorzugt, da es in dieser Situation eine vergleichbar gute Wirksamkeit zu Vancomycin hat, aber die Selektion von Vancomycin- resistenten Enterokokken vermieden werden kann.
Mittlerweile setze allerdings ein Umdenken ein, sagte Professor Dr. Anton Gillessen vom Herz-Jesu-Krankenhaus Münster auf einer Pressekonferenz der Firma Riemser Pharma in Frankfurt am Main. Der Gastroenterologe sprach sich für den sofortigen Einsatz von Vancomycin bei allen Formen der Clostridium-difficile-Infektion (CDI) aus. Studiendaten belegten eine hohe Wirksamkeit mit Heilungsraten von 98 Prozent bei leichten und 97 Prozent bei schweren CDAD-Formen für das Glycopeptid-Antbiotikum. Im Vergleich dazu erzielte Metronidazol bei schweren Fällen nur eine Heilungsrate von 76 Prozent. Auch komme es durch den vermehrten Einsatz von Metronidazol zunehmend zu Therapieversagen und Resistenzentwicklungen. »Der Einsatz dieses Wirkstoffes ist aus meiner Sicht daher nicht mehr zeitgemäß«, erklärte er.
Gillessen sieht in Vancomycin die wirksamere Alternative. Es sollte bei allen Formen der CDAD, also von leicht bis wiederkehrend, frühzeitig in einer Dosierung von 250 mg viermal täglich über mindestens zehn Tage eingesetzt werden. »Erfahrungsgemäß sind Patienten mit diesem Wirkstoff deutlich schneller beschwerdefrei und entwickeln auch sichtbar weniger schwere und komplizierte Verläufe.«
| Rezidivbehandlung von CDAD mit Vancomycin nach Högenauer | |
|---|---|
| Tage 1 bis 10 | 4 x 500mg täglich |
| Tage 11 bis 18 | 4 x 250 mg jeden zweiten Tag |
| Tage 19 bis 27 | 4 x 250 mg jeden dritten Tag |
| Tage 28 bis 35 | 4 x 250 mg jeden vierten Tag |
| Tage 36 und 41 | 4 x 250 mg jeden fünften Tag |
| Tage 47, 54, 62, 71 und 81 | 4 x 250 mg nur einen Tag |
Gepulstes Ausschleichen
Ein großes Problem bei der Therapie von CDAD ist die steigende Anzahl von Rezidiven. Gillessen und sein Kollege Professor Dr. George Micklefield von der Alexianer Klinik Bassum sprachen sich für eine Vancomycin-Therapie nach einem speziellen Schema aus. Demnach soll bei einem ersten Rezidiv die Initialtherapie wiederholt, bei einem zweiten Rezidiv das Antibiotikum dagegen zunächst höher dosiert und dann über mehrere Monate ausgeschlichen werden (siehe Tabelle).
Durch die mehrtägigen Therapiepausen nutze man das Wiederaufkeimen der Darmflora und damit das Nachwachsen von C. difficile aus. Die gepulste Gabe des Antibiotikums erfasse dann den Keim effektiver. »Dieses Pulsschema erfordert eine gute Compliance der Patienten. Voraussetzung hierfür ist eine ausführlichere Aufklärung der Betroffenen durch Arzt und Apotheker«, so Micklefield. /
