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Heidelberger Studie

Interaktionsmanagement vermeidet Interaktionen

23.03.2010
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Von Thilo Bertsche, Johannes Pfaff, Walter E. Haefeli und Jens Encke / Eine strukturierte Intervention von Ärzten und Apothekern kann die Arzneimitteltherapiesicherheit nachweislich verbessern und klinisch relevante Ereignisse aufgrund von Interaktionen deutlich reduzieren. So das Ergebnis einer prospektiven kontrollierten Interventionsstudie am Universitätsklinikim Heidelberg (1).

Von besonderer klinischer Relevanz für Dosierungsfehler sind Arzneimittelinteraktionen. Pharmakokinetische Interaktionen können zu einer faktisch erhöhten Arzneimittelexposition und zu unerwünschten Wirkungen führen (2). Risikofaktoren für Interaktionen hängen von Art und Anzahl der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel ab (3). Daher sind Arzneimittelwechselwirkungen auf internistischen Stationen besonders häufig und schwerwiegend (4).

Besonders von klinischen Konse­quenzen betroffen sind dabei Inten­sivpatienten (5). Bis zu 70 Prozent der Interaktionen können klinische Handlungsempfehlungen benötigen und bis zu 2 Prozent waren in früheren Erhebungen lebensbedroh­lich (6). Auch wenn der Einsatz mancher Arzneimittel therapeutisch nicht gerechtfertigt oder notwendig erscheint (7), können die meisten Arzneimittel im klinischen Alltag nicht einfach abgesetzt werden, um Interaktionen zu vermeiden. Dies gilt besonders für intensivmedizi­nisch zu betreuende Patienten.

 

Klinisches Management von Interaktionen

 

Um klinische Konsequenzen aus Interaktionen zu vermeiden, sollten dem behandelnden Arzt konkrete Handlungsempfehlungen zur Verfügung gestellt werden. Aus diesen muss der therapeutische Umgang, wie das Monitoring im Alltag, hervorgehen. Mögliche Maßnahmen können bei pharmakokinetischen Interaktionen in der Anwendung anderer Arzneistoffe der gleichen Wirkstoffgruppe mit anderen Stoffwechselwegen liegen. Eine andere Möglichkeit besteht je nach Art der Interaktion in der engmaschigen Kontrolle von Laborwerten, um Veränderungen frühzeitig zu erkennen, bevor diese klinische Relevanz erlangen. Auch das kurzfristige temporäre Pausieren eines Arzneimittels oder die Substitution beispielsweise von Elektrolyten kann in manchen Fällen sinnvoll sein, um klinische Konsequenzen aus Interaktionen zu vermeiden. Nicht zuletzt kann durch Dosisanpassungen ein Plasmaspiegel wieder in den gewünschten Bereich gebracht werden oder eine erwünschte Wirkung erreicht beziehungsweise eine unerwünschte vermieden werden.

 

Informationslücken im klinischen Alltag

 

Das Bewerten von Interaktionspaaren ist allerdings sehr zeitaufwendig. Beispielsweise müssten für 14 gleichzeitig verordnete Arzneimittel – dies ist der Mittelwert der gleichzeitig verordneten Arzneimittel in einer aktuell in Heidelberg durchgeführten Studie (1) – 91 verschiedene Arzneimittelpaare geprüft werden. Noch nicht berücksichtigt sind dabei Kombinationspräparate sowie Arzneimittelinteraktionen zwischen mehr als zwei Wirkstoffen. Die Fachinformation ist die für diesen Zweck vom Arzt meist genutzte Quelle (8). In vielen Fällen sind die dort enthaltenen Informationen allerdings unvollständig (9). Außerdem ist das Nachschlagen von Arzneimittelinformation im klinischen Alltag zeitaufwendig und daher schwer konsequent durchführbar. Daher verwundert es nicht, dass 0,5 Prozent der tatsächlich verordneten Arzneimittelkombinationen als kontraindiziert und potenziell gefährlich klassifiziert wurden (10). Dabei ist für mehr als 90 Prozent der verschriebenen Arzneimittelkombinationen gar keine Information zur sicheren gleichzeitigen Gabe in der Fachinformation vorhanden, obwohl in vielen Fällen Informationen zu spezifischen Arzneimittelkombinationen und Möglichkeiten des klinischen Managements in der Originalliteratur veröffentlicht sind (10). Allerdings sind solche Angaben in bisherigen Arzneimittelinformationssystemen nicht immer durchgängig auch für Arzneistoffe, die nur in speziellen Bereichen relevant sind, gepflegt. Daher wurden in dem in Heidelberg durchgeführten Projekt vorab in einer Pilotstudie fehlende Informationen zu solchen Stoffen in einem elektronischen Arzneimittelinformationssystem ergänzt. Zudem wurde das klinische Management an die Bedingungen intensivmedizinisch überwachter Patienten angepasst.

 

Interdisziplinäre Interventionsstrategien

 

Strategien zur Qualitätssicherung sind notwendig, um klinische Konsequenzen aus Interaktionen zu vermeiden und diese im Alltag handhabbar zu machen. Dabei sollte die Prävention von Interaktionen durch Beachtung von Risikofaktoren Vorrang vor Therapiemodifikationen nach Eintritt klinisch relevanter Effekte haben. Es gab bislang bereits Daten aus der Literatur zur Effektivität interdisziplinärer Konzepte von Medizinern und klinischen Pharmazeuten auch zum Interaktionsmanagement (11-13). Unter deutschen Rahmenbedingungen ist allerdings bislang vergleichsweise wenig zu patientenbezogenen Ergebnissen in prospektiven klinischen Studien publiziert worden. Oft fehlt in den bisherigen Studien außerdem eine Standardisierung bei personenbezogenen Interventionen oder elektronische Systeme wurden nicht optimal an die Rahmenbedingungen angepasst. In der aktuell publizierten Arbeit (1) wurde daher untersucht, ob eine strukturierte Beratungsintervention die Häufigkeit von Patienten mit unerwünschten Ereignissen aufgrund von Interaktionen als primärem Endpunkt der Studie senken kann.

 

Studie zum Interaktionsmanagement

 

Im Rahmen einer aktuell durchgeführten Studie auf der gastroenterologischen Intensivstation am Universitätsklinikum Heidelberg in Zusammenarbeit mit der Kooperationseinheit Klinische Pharmazie wurden insgesamt 1062 Patienten während der beiden Studienphasen auf die Studienstation aufgenommen, wovon 136 Patienten in der Kontrollgruppe und 129 in der Interventionsgruppe die Einschlusskriterien erfüllten (Behandlung mit ≥ 8 Arzneimitteln gleichzeitig). An Tag 2 nach Aufnahme wurde die bereits von den zuständigen Oberärzten auf die Hausliste und die Erfordernisse der intensivmedizinischen Betreuung umgestellte Medikation auf interagierende Arzneimittel geprüft. Die Prüfung erfolgte anhand eines auf dieser intensivmedizinischen Station pilotierten elektronischen Arzneimittelinteraktionssystems und umfasste auch eine Bewertung relevanter Patienten-bezogener Parameter. An den folgenden Behandlungstagen wurden die Patienten engmaschig auf vorab definierte unerwünschte Ereignisse hin überwacht, die mit einer Arzneimittelinteraktion in Zusammenhang stehen könnten.

 

In der Interventionsgruppe erfolgte eine schriftliche und auf den einzelnen Patienten abgestimmte Interaktionsberatung während der Oberarztvisite. Diese Arzneimittelinformation schloss auch konkrete Handlungsempfehlungen (wie die Laborwertkontrolle bestimmter Parameter oder Arzneistoffe) ein, um klinische Konsequenzen aus den identifizierten Arzneimittelinteraktionen zu vermeiden.

 

Ergebnisse

 

Durch diese in den Routineablauf optimal integrierte Arzneimittelinformation konnte die Prävalenz von Patienten mit Interaktionen am Ende der Studienphase um 18 Prozent (p = 0,02) und die Inzidenz von Patienten mit unerwünschten Effekten aufgrund von Arzneimittelwechselwirkungen um 43 Prozent (p < 0,01) im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne klinisch-pharmazeutische Intervention reduziert werden (1). Einige der kritischsten Ereignisse bei Intensivpatienten wie QTC-Verlängerungen und Hypokaliämien wurden um 64 Prozent (p = 0,04) beziehungsweise 80 Prozent (p < 0,01) gesenkt. Die verminderte Rate an Patienten, die einer zusätzlichen Medikation zur Behandlung von Nebenwirkungen bedurften, unterstreicht die Effektivität der Intervention. In keiner der beiden Gruppen traten kontraindizierte Interaktionen auf, was für eine bereits sehr hohe Sensibilität für Arzneimittelinteraktionen durch die behandelnden Ärzte auf der Studienstation vor der Intervention spricht.

 

Bewertung der Ergebnisse

 

Die in der aktuellen Studie (1) gefundene Inzidenz von Patienten mit mindestens einer unerwünschten Arzneimittelwirkung von 44 Prozent ähnelte derjenigen in internationalen Studien, die beispielsweise Raten von 41 Prozent berichteten (14). Im Gegensatz zur vorliegenden Studie konnten jedoch von Glassman et al. (14) die Inzidenzraten durch ein elektronisches System nicht beeinflusst werden. Dies kann darin begründet sein, dass dort lediglich Warnungen, aber keine konkreten Handlungsempfehlungen gegeben wurden. Während andere Autoren Ereignisraten von 69 bis 117 pro 1000 Aufnahmen berichteten (15, 16), lagen die in der vorliegenden Studie erzielten Raten deutlich höher, wobei hier jedoch die Raten pro Patient während der Hospitalisation ermittelt wurden. Mit intensivmedizinisch überwachten Patienten wurde zudem in der aktuellen Untersuchung auf eine besondere Hochrisikopopulation fokussiert. Diese Arbeit bestätigt, dass Intensivpatienten eine Risikogruppe für Arzneimittelinteraktionen sind. Eine strukturierte Intervention von Ärzten und Apothekern konnte die Arzneimitteltherapiesicherheit nachweislich verbessern und klinisch relevante Ereignisse aufgrund von Interaktionen deutlich reduzieren. /

 

Literatur

...bei den Verfassern

Für die Verfasser:

Dr. rer. nat. Thilo Bertsche

Leiter Kooperationseinheit Klinische Pharmazie

Universität

Im Neuenheimer Feld 410

69120 Heidelberg

www.klinischepharmazie.de

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