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Ältere Patientinnen

Tumortherapie zwischen Nutzen und Schaden

15.03.2010
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Von Gudrun Heyn / Im Gegensatz zu jüngeren Patientinnen mit Mammakarzinom erhalten viele ältere Betroffene keine optimale Tumortherapie. Doch nun scheint es einen Paradigmenwechsel zu geben.

Krebs ist vor allem eine Erkrankung älterer Menschen. So hat mehr als die Hälfte aller Frauen mit Mammakarzinom in Deutschland das 63. Lebensjahr überschritten, wenn der Tumor entdeckt wird. In den Vereinigten Staaten sind sogar 20 Prozent aller Brustkrebs-Patientinnen älter als 75 Jahre. Dennoch gehören Menschen über 65 zu den Stiefkindern in der medizinischen und pharmakologischen Versorgung. Im Vergleich zu Jüngeren sind sie deutlich untertherapiert und nehmen am medizinischen Fortschritt kaum teil (1, 2).

 

Besonders eindrucksvoll belegen dies die Daten des belgischen Krebsregisters. Sie zeigen, dass knapp drei Viertel der unter 40-jährigen Frauen mit Mammakarzinom, aber nur 4 Prozent der über 80-jährigen eine Chemotherapie erhalten. »In Deutschland müssen wir wahrscheinlich von einer ähnlich schlechten Versorgung älterer Patientinnen ausgehen«, sagte Professor Dr. Hans Wildiers vom Multidisciplinary Breast Center aus dem belgischen Leuven bei einem europäischen Krebskongress in Berlin (2).

 

Grund ist ihr Image als gebrechliche multimorbide Patienten, die ohnehin schon eine Fülle von Medikamenten einnehmen. So fürchten Mediziner vor allem die Nebenwirkungen einer Chemotherapie oder unterschätzen deren Nutzen. Auch in der Forschung bleiben Menschen in höherem Lebensalter weitgehend unberücksichtigt. In chirurgischen Studien oder in Therapiestudien für die Zulassung von Arzneimitteln sind sie kaum präsent. In der Folge ist eine evidenzbasierte Pharmakotherapie bei Älteren im strengen Sinn kaum möglich (1, 2, 3). Auch allgemein anerkannte Therapieempfehlungen, die die Besonderheiten des Alters bei Frauen mit Mammakarzinom berücksichtigen, gibt es nicht.

Doch inzwischen wächst das Interesse an älteren Tumorpatientinnen deutlich. Dafür spricht unter anderem die zunehmende Zahl an Kongressen und Veranstaltungen, in denen besonders auf die Belange älterer Menschen eingegangen wird. Beispiele aus dem Jahr 2009 sind der ASCO in den USA (7) sowie mehrere große Kongresse in Deutschland (1, 2, 9), die sich auch an Apotheker richten (8).

 

Selbst Hochbetagte profitieren

 

In Bezug auf seine Besonderheiten im Alter ist Brustkrebs unter allen menschlichen Tumoren mittlerweile am besten untersucht (4). Jährlich erkranken in Deutschland mehr als 28 500 Frauen, die das 63. Lebensjahr überschritten haben. Ihre Zahl wird in naher Zukunft erheblich anwachsen. Aus zwei Gründen: Zum einen nimmt das Risiko, neu zu erkranken, mit dem Alter erheblich zu, und zum anderen werden die Menschen in den westlichen Industrienationen immer älter. Bereits heute haben 65-jährige Frauen in den Vereinigten Staaten eine Lebenserwartung von weiteren 20 Jahren, mit 57 sogar eine Lebenserwartung von weiteren 30 Jahren. Laut Prognosen für die westlichen Industrienationen wird sich die Anzahl der über 65-jährigen Frauen in den nächsten 20 Jahren verdoppeln.

 

Doch die Patientenzahlen sind nicht allein der Grund, weshalb Ältere immer mehr in den Fokus der medizinisch-therapeutischen Versorgung rücken. So zeigt etwa das Beispiel der Niederländerin Hendrikje van Andel, dass selbst Hochbetagte von einer Krebstherapie profitieren können, wenn sie organisch, körperlich und geistig fit sind. Als bei ihr ein Mammatumor diagnostiziert wurde, war van Andel bereits 100 Jahre alt. Nach der Mastektomie lebte sie noch 15 Jahre und wurde damit eine der ältesten Frauen Europas.

 

Komorbidität bremst Therapieerfolg

 

Dennoch ist die häufig schlechtere therapeutische Versorgung von Tumorpatientinnen nicht nur eine Folge von mangelnden Kenntnissen und finanziellen Mitteln. Häufige Begleiterscheinungen des Alters wie Gebrechlichkeit, Komorbidität, Polypharmazie und Mangelernährung beeinflussen die Verträglichkeit einer Therapie und das Überleben von Tumorpatienten erheblich (1, 2, 9).

 

Während neun von zehn Brustkrebs-Patientinnen unter 50 Jahren keine weiteren Erkrankungen haben, steigt die Komorbidität mit dem Alter deutlich an. Mehr als die Hälfte der über 80-Jährigen ist multimorbid. Dies zeigt eine bevölkerungsbasierte Untersuchung, bei der Daten von knapp 9000 Mammakarzinom-Patientinnen in den Südniederlanden zwischen 1995 und 2001 ausgewertet wurden (5). Im Vergleich zu den Unter-50-Jährigen litten die 80-Jährigen wesentlich häufiger unter kardiovaskulären Erkrankungen (1 versus 21 Prozent), Diabetes mellitus (1 versus 17 Prozent), zerebrovaskulären Erkrankungen (0 versus 8 Prozent) oder Demenz (0 versus 5 Prozent).

»Schon bei einem Diabetes mellitus können sich Chemotherapie und Hormontherapie negativ auswirken«, sagte der Brustkrebsexperte Professor Dr. Kurt Possinger von der Charité (1). So erlitten ältere Frauen (über 66) mit Mammakarzinom und Diabetes unter adjuvanter systemischer Chemotherapie im Vergleich zu gleichaltrigen Nicht-Diabetikerinnen wesentlich mehr Nebenwirkungen. Dies betraf die Chemotherapie-Toxizität (20,3 versus 14,4 Prozent), Neutropenie-Rate (8,0 versus 6,8 Prozent), Infektion/Fieber (8,9 versus 6,0 Prozent) und Anämie (9,4 versus 6,7 Prozent). Auch die Wahrscheinlichkeit für ein 10-Jahres-Gesamtüberleben war bei den Diabetikern gegenüber Nicht-Diabetikern deutlich geringer (6).

 

Die amerikanische Kohortenstudie mit über 70 000 Teilnehmern zeigte zudem, dass ältere Diabetikerinnen unter Chemotherapie oder Hormontherapie häufiger am Brustkrebs starben als die behandelten gleichaltrigen Nicht-Diabetes-Patientinnen. Dagegen war die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu versterben, in beiden Gruppen vergleichbar, wenn die Betroffenen nicht behandelt wurden.

 

Insgesamt ist das Mortalitätsrisiko bei Brustkrebs-Patientinnen mit Diabetes im Vergleich zu nicht komorbiden Betroffenen um das 33-Fache, mit einer kardiovaskulären Erkrankung um das 34-Fache und mit Demenz sogar um das 134-Fache erhöht. »Es ist daher sinnvoll, vor einer Therapie auch den mentalen Status älterer Patientinnen zu überprüfen und ihre Prognose abzuwägen«, sagte Possinger. Komorbide Ältere hätten im Vergleich zu Gesunden einen anderen Organismus. Dann könne jede Chemotherapie das Fass zum Überlaufen bringen.

 

Besonderheiten im Alter

 

Die Ergebnisse von Arzneimittelstudien lassen sich in der Regel weder auf Mammakarzinom-Patientinnen mit vielen Begleit­erkrankungen noch auf ansonsten gesunde, ältere Betroffene übertragen (1, 2). Denn bei jedem Menschen ändert sich mit dem Alter die Organkapazität. So nehmen Kreatinin-Clearance, maximales Herzzeitvolumen, Lebervolumen und -durchblutung ebenso ab wie die Vitalkapazität der Lunge. Auch die Säuresekretion des Magens, die Darmmotilität, die Durchblutung im Gebiet des Eingeweidenervs sowie der resorptiven Oberflächen gehen zurück. Dies kann die Fähigkeit zur Absorption stark beeinträchtigen. Außerdem kommt es zu einer Umverteilung der Fett- und Muskelmasse zugunsten der Fettreserven, zur Reduktion des Körperwassers und Abnahme des Albumingehalts im Plasma.

 

All dies ist nicht krankhaft, beeinflusst die Pharmakokinetik aber mehr oder weniger stark. So wirkt sich das verminderte Herzzeitvolumen auf die Verteilung der Arzneistoffe aus. Hauptsächlich wird das Verteilungsvolumen jedoch durch das reduzierte Gesamtkörperwasser bestimmt. Während das Verteilungsvolumen für polare Substanzen deutlich eingeschränkt wird, nimmt es für apolare Substanzen zu. Ist der Körperfettanteil (relativ) erhöht, muss mit einer verlängerten Speicherung und Wirkdauer lipophiler Substanzen gerechnet werden (10). Erhöhte Konzentra­tionen von freien, sauren oder neutralen Arzneistoffen sind die Folge einer verminderten Albuminkonzentration. Zudem wird die Elimination von Arzneistoffen deutlich gebremst, wenn die Leber- und Nierenfunktion mit dem Alter nachlässt.

 

Wie sehr sich das Alter auf die Ergebnisse von Studien auswirken kann, zeigt das US-Oncology Adjuvant Trial 9735. Die Phase-III-Studie gehört zu den wenigen klinischen Untersuchungen, in denen die Daten getrennt nach einzelnen Altersgruppen ausgewertet wurden. Eingeschlossen waren mehr als 1000 Brustkrebs-Patientinnen in der adjuvanten Situation. Davon hatten 16 Prozent das 65. Lebensjahr überschritten. Getestet wurde das Standard-Chemotherapie-Regime aus einem An­thrazyklin (Doxorubicin) in Kombination mit Cyclophosphamid (AC) gegen eine Kombination aus einem Taxan (Docetaxel) und Cyclophosphamid (TC).

 

In der Gesamtauswertung aller Daten war nach 84 Monaten der TC-Arm bezüglich des krankheitsfreien Überlebens (DFS: 81 Prozent) und des Gesamtüberlebens (OS: 87 Prozent) gegenüber dem AC-Arm (DFS: 75 und OS: 82 Prozent) deutlich überlegen. Nach Altersgruppen getrennt ergab sich ein vergleichbares Ergebnis. In allen Untersuchungsarmen und -zielen schnitten jedoch die über 65-jährigen Patientinnen um mehr als 10 Prozent schlechter ab als die jüngeren. Aber nicht nur bei der Wirksamkeit, auch bei der Toxizität der Regime ergaben sich deutliche Unterschiede. So entwickelten die Älteren unter TC häu­figer eine febrile Neutropenie (8 versus 4 Prozent) und eine Diarrhö (5 versus 1 Prozent), unter AC häufiger eine Anämie (5 versus 1 Prozent). Dagegen erlitten die Jüngeren unter AC häufiger eine Infektion (10 versus 2 Prozent) (1).

 

Auf Kardiotoxizität achten

 

Mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) muss bei jeder Tumortherapie gerechnet werden. Doch mit zunehmendem Alter treten UAW nachweislich häufiger auf (1).

 

Bekannt ist etwa, dass Seniorinnen unter einer antihormonellen Therapie mit Tamoxifen häufiger Thromboembolien, Schlaganfälle und Endometriumkarzinome erleiden. Unter den Aromatasehemmern treten dagegen häufiger Knochenprobleme wie Frakturen oder Gelenkschmerzen auf. Auch Hypercholesterolämie oder kardiale Probleme werden als unerwünschte Wirkungen öfter beobachtet. »Wir addieren Toxizität zu einer möglicherweise vorhandenen Schwäche hinzu«, erklärte Possinger (1).

 

Dies gilt insbesondere für Anthrazykline, deren folgenschwerste Nebenwirkung die Kardiotoxizität ist (11). Menschen über 65 Jahre sind besonders davon betroffen. So zeigt etwa eine Auswertung der US-amerikanischen SEERS-Datenbank mit mehr als 43 000 Brustkrebs-Patientinnen eine Erhöhung des Kardiotoxizitätsrisikos um 26 Prozent in der Gruppe der 66- bis 70-Jährigen, wenn die Patientinnen mit Anthrazyklinen behandelt wurden im Vergleich zu anderen Chemotherapien. Prädispositionsfaktoren waren Alter, Adipositas, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus. Außerdem gehörten eine Trastuzumab-Behandlung und die Zugehörigkeit zur schwarzen Rasse zu den Risikofaktoren (12).

 

Trastuzumab alleine kann ebenfalls kardiotoxisch wirken. Das größte Risiko haben Seniorinnen mit einer kardialen Vorgeschichte und Typ-2-Diabetes mellitus. »Zudem zeigt eine bislang unveröffentlichte Studie von Kathy Miller, dass ältere Brustkrebs-Patientinnen eine höhere kardiotoxisch bedingte Mortalität unter Bevacizumab haben«, sagte der belgische Krebsexperte Wildiers (2). Doch die Datenlage zu Trastuzumab und Bevacizumab sei noch dürftig, und den kardialen Problemen stehe ein großer Benefit für die Patienten gegenüber. Dennoch sollten die Ärzte auch bei den antiangiogenetisch wirkenden, zielgerichteten Therapien sorgfältig zwischen Risiko und Nutzen abwägen.

 

Gefährliche Interaktionen

 

Ein besonderes Problem ist die Multimedikation vieler älterer Patienten. Für UAW ist sie der wichtigste Risikofaktor (13).

 

Dass die Polypharmazie nicht unterschätzt werden sollte, zeigen Zahlen aus Deutschland und den Vereinigten Staaten. So nehmen in der Bundesrepublik mehr als die Hälfte aller 60-jährigen Tumorpatienten regelmäßig mehrere Medikamente ein, im Durchschnitt bis zu zwei pro Tag. In den Vereinigten Staaten nehmen bei den über 70-jährigen Tumorpatienten bereits 38 Prozent bis zu drei, 27 Prozent bis zu sechs und 28 Prozent mehr als sieben Arzneimittel ein, zusätzlich zur geplanten tumorspezifischen Therapie (14). Nur sieben Prozent sind auf keine weiteren Medikamente angewiesen.

 

Im ungünstigsten Fall kann eine Komedikation die Wirkstärke des Tumortherapeutikums gleich an mehreren Angriffspunkten beeinflussen. Ein prominentes Beispiel ist das Antiestrogen Tamoxifen. Das Prodrug wird über CYP3A4-Enzyme zu N-Desmethyl-Tamoxifen demethyliert, das anschließend von CYP2D6 in den aktiven Metaboliten Endoxifen umgewandelt wird. Pharmakokinetische Wechselwirkungen sind möglich durch CYP3A4-Induktoren wie Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin oder Johanniskraut, die den ersten Schritt beschleunigen können. Zu den CYP3A4-Inhibitoren gehören Substanzen wie Fluconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Protease-Inhibitoren (Saquinavir, Ritonavir), Simvastatin, Atorvastatin, Ciclo­sporin und Calciumantagonisten.

 

Einen besonders ungünstigen Einfluss auf die Verstoffwechselung von Tamoxifen haben CYP2D6-Inhibitoren. Zu ihnen gehören tricyclische Antidepressiva und SSRI wie Fluoxetin oder Paroxetin, Neuroleptika, Antiarrhythmika und Chinidin. »Da sie die Bildung des aktiven Metaboliten hemmen, kann es bei ihrer Gabe zu einer Wirkabschwächung kommen«, sagte Professor Dr. Ivar Roots von der Charité in Leverkusen (1).

Zahlreiche Zytostatika werden über CytochromP450-Isoenzyme verstoff­wechselt. So etwa Paclitaxel. Bei einer Hemmung der am Abbau beteiligten CYP3A4-Enzyme kann es zu höheren Wirkspiegeln und damit zu einer erhöhten Toxizität kommen. Bei dem Prodrug Irinotecan führen CYP3A4-Inhibitoren (Ketoconazol) zu einer vermehrten Bildung des aktiven Metaboliten SN-38. Dagegen kommt es durch CYP3A4-Induktoren zur beschleunigten Bildung inaktiver Metabolite und damit zu einem Wirkverlust. Weitere unerwünschte Effekte können auftreten, wenn die tubuläre Ausscheidung durch Penicillin oder nicht steroidale Antiphlogistika ausgebremst wird. Bei Methotrexat erhöht dies den Wirkspiegel und damit die Toxizität. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn Tumorpatienten in der Apotheke Phytopharmaka zur Selbstmedikation kaufen wollen. Roots hält etliche Phytopharmaka während einer Chemotherapie für kontraindiziert. So gebe es zahlreiche Wechselwirkungen von Tumortherapeutika mit Echinacea, Ginseng, Ginkgo, Johanniskraut, Knoblauch und Soja.

 

Geriatrisches Assessment

 

Oft stimmen das chronologische und das biologische Alter eines Menschen nicht überein. Während einige 80-Jährige noch an Marathonläufen und Tischtennisturnieren teilnehmen, sitzen andere bereits im Rollstuhl.

Die zählbaren Lebensjahre alleine sind daher keine Begründung, um die Dosis zu reduzieren oder gar eine Therapie zu verweigern (1, 2). Dagegen beeinflussen die physische und psychische Leistungsfähigkeit sowie die Begleiterkrankungen eines Patienten die Prognose deutlich. Sie sollten daher vor einer Tumor­therapie für jeden Patienten indivi­duell bestimmt werden (1, 7, 9).

 

Auch vor der Abgabe oraler Tumortherapeutika durch den Offizin-Apotheker fordern Ärzte bei älteren Tumorpatienten ein geriatrisches Assessment (8). Die Patienten sollten in einer guten geistigen Verfassung sein und einen guten körperlichen Allgemeinzustand aufweisen.

 

In der Regel ist es die Aufgabe eines Geriaters, ein umfassendes geriatrisches Assessment (CGA) vorzunehmen. Ein CGA erfasst und quantifiziert die medizinischen, psychosozialen und funktionellen Fähigkeiten (Ressourcen) und Probleme älterer Menschen. Es soll dabei möglichst alle Lebensumstände des Betagten berücksichtigen (Grafik 1). Abgeschätzt werden

 

die Komorbiditäten mit dem Charlson-Komorbiditäts-Index,

der funktionelle Status mithilfe der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und der Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL, komplexere Fähigkeiten wie Umgang mit Geld, Einkaufen oder Haushaltsführung),

die körperliche Aktivität mit dem Karnofsky-Performance-Status (KPS),

die Mobilität (Timed-Up & Go-Tests),

die kognitive Verfassung (Mini-Mental-Status-Examination) sowie

eine Depression mit der Geriatric Depression Scale (GDS).

 

In Deutschland werden zudem die Ernährungssituation über ein Mini-Nutritional-Assessment (MNA) und die soziale Unterstützung durch Verwandte und Freunde erfasst.

 

Die Testverfahren sind standardisiert und ermöglichen es, Patienten in drei Gruppen einzuteilen (Grafik 2). Zur Gruppe der »Go-go« gehören die biologisch jungen Alten. Sie sind geistig fit und haben keine gestörte Organfunktion, keine schweren Begleiterkrankungen, eine gute Lebenserwartung und ein sehr geringes Toxizitäts­risiko. Go-go-Patienten sollten daher eine Standardtherapie bekommen. Dagegen sind Organfunktion, funktioneller Status und die Lebenserwartung von »No-go«-Patienten stark eingeschränkt und ihre Komorbidität mit drei oder mehr Begleiterkrankungen stark erhöht. Für diese Patienten wird eine palliative Therapie empfohlen (1, 9, 14). In der Mitte stehen die »Slow-go«-Patienten. Maximal leiden sie unter zwei Begleiterkrankungen und benötigen mindestens in einer IADL Unterstützung. Für sie wird daher eine Chemotherapie mit angepasster Intensität und Dosis vorgeschlagen.

Die bundesdeutsche Initiative Geriatrische Hämatologie und Onkologie (IN-GHO) hat das Verfahren bereits getestet und auch in einigen onkologischen Schwerpunktpraxen hat es sich als praktikabel erwiesen. Es ist jedoch noch offen, ob mit dem CGA die Patientensituation in randomisierten Studien verbessert werden kann (9).

 

OP ist Standard

 

Die Therapie älterer Brustkrebs-Patientinnen zielt derzeit vor allem darauf ab, ein Wiederaufflammen der Erkrankung in einem überschaubaren Zeitraum von fünf bis zehn Jahren zu vermeiden. Dieser richtet sich nach der prognostizierten Lebenserwartung der Patientin. Viele Onkologen halten es für wichtiger, belastende Symptome zu vermeiden und die Lebensqualität positiv zu beeinflussen als das Gesamtüberleben zu steigern (2).

 

Auf der Suche nach sanfteren Alternativen für besonders alte oder gebrechliche Patientinnen überprüften Ärzte daher in Studien, ob die chirurgische Entfernung des Tumors durch eine Hormontherapie ersetzt werden kann. In vier Studien wurde Tamoxifen alleine oder zusätzlich zu einer operativen Therapie untersucht. Die Ergebnisse bezüglich des Gesamtüberlebens variierten von Studie zu Studie (15).

 

Eine Cochrane-Metaanalyse zeigte dagegen, dass die chirurgische Behandlung bezüglich der lokalen Kontrolle und dem progressionsfreien Überleben einer primären hormonellen Behandlung mit Tamoxifen überlegen ist. Wenn die Lebenserwartung gering ist, kann die primäre endokrine Therapie bei einer Hormonrezeptor-positiven Erkrankung jedoch eine Alternative sein.

 

Adjuvant erfolgreich

 

»Durch die zunehmende Zahl älterer Patienten wird die Chemotherapie immer mehr zur Herausforderung: Zwar kann ihre Wirkung das Gesamtüberleben verlängern, zugleich aber nimmt ihre Toxizität mit dem Alter zu«, sagte Wildiers, Experte für geriatrische Onkologie, in Berlin (2). Meistens profitieren jedoch auch ältere Brustkrebs-Patientinnen von einer adjuvanten Chemotherapie. Dies gilt insbesondere bei nicht hormonsensitiven Tumoren und einer Lymphknotenbeteiligung. So zeigte ein retrospektives Review von vier großen Studien mit Lymphknoten-positiven Erkrankungen, dass eine Hochdosis-Chemotherapie bei älteren und jüngeren Patientinnen die Brustkrebs-Mortalität und die Rezidivrate vergleichbar reduzieren kann (16).

 

In der speziell für ältere Brustkrebs-Patientinnen geplanten CALGB/CTSU-Studie musste sogar die »sanftere« Monotherapie mit Capecitabin abgebrochen werden, da sich die Standardtherapie im Vergleichsarm als deutlich überlegen erwies (17). Die Standardtherapie bestand entweder aus vier Zyklen mit einem Anthrazyklin-haltigen Regime (AC) oder aus sechs Zyklen mit der Kombination Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluorouracil (CMF). Alle Patientinnen waren älter als 65 Jahre. Sowohl im krankheitsfreien als auch im Gesamt-Überleben war Capecitabin eindeutig unterlegen. »Diese Analyse weist die Nützlichkeit einer Standardchemotherapie für ältere Patientinnen nach«, sagte Wildiers (2). Besonders Frauen mit Hormonrezeptor-negativen Tumoren profitierten von der AC/CMF-Therapie. Dagegen ist der Nutzen weit weniger klar, wenn der Tumor stark hormonsensitiv ist. Auch welche Subgruppen profitieren, ist noch offen.

Belegt ist jedoch der Nutzen einer adjuvanten Hormontherapie für ältere Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Tumor. In einer Metaanalyse konnte die Early Breast Cancer Trialists` Collaborative Group (EBCTCG) nachweisen, dass die fünfjährige Einnahme von Tamoxifen die frühe Todesrate um 31 Prozent gegenüber nicht behandelten Patientinnen reduziert. Dieses Ergebnis war in allen Altersgruppen gleich (2).

 

In absoluten Zahlen nimmt die Effektivität einer endokrinen Therapie jedoch mit dem Alter der Patientin deutlich ab. Dies zeigt beispielsweise die BIG1-98-Studie, bei der die Wirksamkeit von Tamoxifen mit der des Aromatasehemmers Letrozol verglichen wurde. In der nach Altersgruppen getrennten STEPP-Analyse wurde zwar für Letrozol in den höheren Altersstufen eine Überlegenheit gegenüber Tamoxifen festgestellt, doch beide Substanzen waren mit zunehmendem Alter weniger wirksam.

 

»Trotz eines positiven Hormonrezeptorstatus ist die Estrogen-Expression bei 80-jährigen Frauen extrem niedrig«, erklärt der Brustkrebsexperte Possinger (1). Daher könne es durchaus sinnvoll sein, bei betagten Hormonrezeptor-positiven Patientinnen zusätzlich eine Chemotherapie zu geben.

 

Bei der Auswahl einer geeigneten Chemotherapie stehen die Mediziner mangels Untersuchungen und fehlender formeller Stellungnahmen von Experten vor einem Dilemma. Zwar weisen Studien darauf hin, dass fitte ältere und ansonsten weitgehend gesunde Patientinnen eine adjuvante Chemotherapie ebenso gut vertragen können wie Jüngere (16, 17, 18), doch die CALGB/CTSU-Studie zeigte, dass eine Standardchemotherapie erheblich mehr moderate bis schwere toxische Wirkungen (64 versus 33 Prozent) auslösen kann als eine »sanftere« Monotherapie.

 

Empfehlungen zur Chemotherapie

 

Besteht die Wahl zwischen den Standardregimen AC und CMF, sollte aufgrund von Studiendaten zur Toxizität eine An­thrazyklin-haltige Therapie vorgezogen werden. CMF wird erfahrungsgemäß von älteren Patienten weniger gut vertragen. Keine gute Wahl sind Anthrazykline jedoch für Patienten, bei denen mit Herzproblemen gerechnet werden muss. »Falls eine Kardiotoxizität zu berücksichtigen ist, können Taxane in der Kombination Taxan plus Cyclophosphamid (TC) eine wertvolle Alternative zu Anthrazyklinen sein«, sagte Wildiers. In der Altersgruppe über 65 scheinen sie gut toleriert zu werden.

 

Auch in der metastasierten Situation werden »sanftere« Chemotherapeutika bevorzugt. »Neben weichen Taxan-Regimen gehören hierzu neuere und weniger kardiotoxische Anthrazykline, Capecitabin, Gemcitabin und Vinorelbin«, sagte Possinger (1). Für Patienten mit Metastasen sei die Lebensqualität wichtiger als die Verlängerung des Gesamtüberlebens. Dennoch sollte immer an mögliche Toxizitäten gedacht werden. Gemcitabin etwa kann nephrotoxisch wirken. Bei Patienten mit einer reduzierten Nierenfunktion darf der Antimetabolit daher nur mit Vorsicht angewendet werden.

 

Antworten aus der Pharmazie

 

Inzwischen gibt es für einige Probleme älterer Patientinnen auch Antworten aus der Pharmazie. So können etwa Bisphosphonate Knochenprobleme durch Aromatasehemmer abmildern. »Alle Mammakarzinom-Patientinnen, die älter als 60 Jahre sind und mit Aromatasehemmern behandelt werden, sollten zusätzlich Bisphosphonate erhalten«, folgert der Berliner Brustkrebsexperte (8).

 

Außerdem kann eine Komedikation auch positive Folgen haben. Ein Beispiel ist das Antidiabetikum Metformin aus der Gruppe der Biguanide. Bei gleicher Chemotherapie haben diejenigen Diabetikerinnen, die Metformin bekommen, im Vergleich zu Nicht-Diabetikerinnen fast doppelt so häufig eine pathologisch komplette Remission. Durch das Biguanid sinkt der Insulinspiegel und mit ihm die Proliferationsrate der Tumorzellen. Untersuchungen zeigen, dass das Proliferationsrisiko bei Diabetikern auf ein Drittel reduziert werden kann. »Es könnte daher vernünftig sein, das Biguanid bei Brustkrebs-Patientinnen mit Diabetes einzusetzen«, sagte Possinger (8). Dennoch müsse man immer zwischen Nutzen und Schaden für die Patienten abwägen.

 

Noch fehlen Studien und ihre Bewertung durch Experten. Es zeichnet sich jedoch ab, dass eine AC- einer CMF-Therapie generell vorgezogen werden sollte, dass AC/CMF wirksamer sind als eine »sanfte« Chemotherapie mit Gemcitabin und dass das TC-Regime bei kardiologischen Problemen eine gute Alternative bietet. Ethisch nicht vertretbar ist es dagegen, Patienten aufgrund ihres Alters gar nicht oder unzureichend zu behandeln. /

Literatur und Vorträge

  1. Vorträge auf dem von der medac unterstützten NOGGO-Workshop (Nord-Ostdeutsche Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie): Die ältere Frau im Fokus der gynäkologischen Onkologie. Leverkusen, 23. Mai 2009.
  2. Vorträge auf dem Gemeinsamen Kongress der European Society for Medical Oncology (ESMO) und der European Cancer Organisation (ecco). Berlin, 20. bis 24. Sept. 2009.
  3. Högger, P., Strehl, E. (Hrsg.), Repetitorium Klinische Pharmazie. Govi-Verlag 2007.
  4. Siggelkow, W., Kölbl, H., Herausforderung Altersgynäkologie. Frauenarzt Vol. 48 (2007) 140-145.
  5. Louwmans, W., et al., Less extensive treatment and inferior prognosis for breast cancer patient with comorbidity: A population-based study. EJC Vol. 41 (2005) 779-785.
  6. Srokowski, T., et al., Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer. J. Clin. Oncol. 27 (2009) 2170-2176.
  7. Poon, D., et al., An exploratory analysis of comprehensive geriatric assessment results and overall survival in 233 consecutive elderly cancer patients. J. Clin. Oncol. 27 (2009) Suppl., Abstr. 9504.
  8. Vorträge auf dem onkologisch-pharmazeutischen Fachkongress NZW Süd. Ravensburg 11. bis 12. Sept. 2009.
  9. Wedding, U., Assessment und onkologische Therapie des geriatrischen Patienten. Vortrag auf dem Paul-Martini-Stiftung-(PMS)-Symposium: Aktuelle Trends und Paradigmenwechsel in der onkologischen Therapie. 14. Nov. 2009.
  10. Bergert, F., et al., Hausärztliche Leitlinie Ge­riatrie, Teil 2. (2008) www.leitlinien.de
  11. Kruger, A., Wojnowski, L., Kardiotoxizität von Anthrazyklinen – ein ungelöstes Problem. Dt. Ärzteblatt Nr. 37 (2006) A2393-A2397.
  12. Pinder, M., et al., Congestive Heart Failure in Older Women Treated With Adjuvant Anthracyline Chemotherapy for Breast Cancer. J. Clin. Oncol. Nr. 25 (2007) 3808-3815.
  13. Bergert, F., et al., Hausärztliche Leitlinie Ge­riatrie, Teil 1. (2008) www.leitlinien.de
  14. Bokemeyer, C., Auswahl der Chemotherapie beim geriatrisch-onkologischen Patienten. www.dgho.de.
  15. Wildiers, H., et al., Management of breast cancer in elderly individuals: recommendations of the International Society of Geria­tric Oncology. Lancet Oncol. Nr. 8 (2007) 1101-1115.
  16. Muss, H., et al., Adjuvant Chemotherapy in Older Women with Lymph Node-Positive Breast Cancer. JAMA 293 (2005) 1073-1081.
  17. Muss, H., et al., Adjuvant Chemotherapy in Older Women with Early-Stage Breast Cancer. N. Engl. J. Med. 360 (2009) 2055-2065.
  18. Garg, P., et al., Predictors of toxicity and toxicity profile of adjuvant chemotherapy in elderly breast cancer patients. Breast J. 15 (2009) 404-408.
  19. Balducci, L., Extermann, M., Management of cancer in the elderly person. The Oncologist 5 (2000) 224-237.

Die Autorin

Gudrun Heyn arbeitete nach der Promotion in verschiedenen Forschungseinrichtungen, darunter am Kernforschungszentrum Karlsruhe und beim Niedersächsischen Landesamt für Bodenforschung. Sie erfüllte Lehraufträge an der Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg, und der Freien Universität, Berlin. In Fachpublikationen veröffentlichte sie Ergebnisse eigener Forschungen. Seit ihrer Ausbildung als Journalistin ist Heyn als freie Wissenschaftsjournalistin in Berlin tätig und behandelt vor allem Themen aus Medizin und Pharmazie.

 

Dr. Gudrun Heyn

Ferbitzer Weg 33 B

13591 Berlin

gheyn(at)gmx.de

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