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Refluxkrankheit

Wenn PPI versagen

07.03.2018
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Von Brigitte M. Gensthaler / Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) sind die Therapie der Wahl bei gastroösophagealer Refluxkrankheit. Sie sind allerdings weniger wirksam als gedacht: Rund 30 Prozent der Patienten haben weiterhin Beschwerden. Alginate können ­neben Allgemeinmaßnahmen eine Lösung bieten.

Die gastroösöphageale Refluxkrankheit (GERD) ist häufig: Jeder vierte bis fünfte Erwachsene ist betroffen. Viele leiden an typischen Symptomen wie Sodbrennen, saurem Aufstoßen und Zurückfließen von Mageninhalt in Speiseröhre und Mund (Regurgitation). Andere haben atypische Beschwerden wie Oberbauch- oder Brustschmerzen oder Schlafstörungen. Extraösophageale Symptome können ein Kloßgefühl im Hals, Räusperzwang, Kehlkopfentzündung (Refluxlaryngitis) oder chronischer Husten sein.

Ein Drittel leidet weiter

 

Laut Studien können die Beschwerden bei 70 Prozent der GERD-Patienten mit PPI gut kontrolliert werden. 30 Prozent haben jedoch laut Professor Dr. Joachim Labenz, Gastroenterologe am Jung-Stilling Krankenhaus Siegen, weiterhin belastende Symptome. Patienten mit nicht erosiver GERD (sogenannte NERD) sprechen schlechter auf PPI an. Denn nur die Hälfte von ihnen leidet tatsächlich an einem pathologischen Säurereflux. Etwa ein Viertel der Patienten hat einen hypersensitiven Ösophagus und spürt den physiologischen Reflux. Bei einem weiteren Viertel hängen die Beschwerden gar nicht mit Reflux zusammen. Ärzte sprechen dann von funktionellem Sodbrennen.

 

Eine leichte Refluxösophagitis heilt unter PPI innerhalb von vier Wochen in der Regel gut ab. Bei schwerer Speiseröhrenentzündung persistieren die Beschwer­den jedoch auch nach achtwöchiger Therapie bei 15 bis 30 Prozent der Betroffenen.

 

Extraösophageale Symptome lassen sich mit PPI nur selten bessern. Das liegt zum Teil daran, dass ein kausaler Zusammenhang, zum Beispiel zwischen chronischem Husten und einer GERD, vermutlich viel seltener ist als angenommen. Zudem werden solche Symptome oft über Rezeptoren ausgelöst, die nicht spezifisch für Reflux sind. So können viele Faktoren, darunter ­Hitze, Arachidonsäure-Derivate und Proteinkinase-C Vanilloid-Rezeptoren (TRPV-1: Transient Receptor Potential Vanilloid) aktivieren, die wiederum ein Husten-Hypersensitivitätssyndrom triggern. PPI schalten aber nur einen Auslöser, nämlich die Säure, aus.

Nicht abrupt absetzen

Haben Patienten über längere Zeit PPI eingenommen, sollten sie die Anwendung nicht plötzlich beenden. Denn durch eine vermehrte Säurebildung (Acid Rebound) können wieder Refluxbeschwerden auftreten. Das kann dazu verleiten, die einmal begonnene Medikation beizubehalten. Sinnvoll ist eine Dosisreduktion, zum Beispiel für mindestens zwei Wochen nach einer Langzeittherapie. Treten nach dem Absetzen säurebedingte Beschwerden auf, bieten Alginate oder H2-Blocker eine Alternative.

Von persistierenden Refluxbeschwerden sprechen Ärzte, wenn diese trotz adäquater Therapie – Standarddosis ­eines PPI über acht Wochen – nicht ­ausreichend gelindert werden. Die Gründe können vielfältig sein: ungesicherte Diagnose einer GERD, mangelnde Adhärenz des Patienten, psychische Komorbiditäten.

 

Ist eine korrekte und zuverlässige Einnahme des Medikaments gesichert, gibt es mehrere Optionen: auf einen anderen PPI wechseln, die einmal tägliche Dosis splitten (hälftig morgens und abends einnehmen) oder verdoppeln (jeweils eine Standarddosis vor dem Frühstück und vor dem Abendessen).

 

Gewicht reduzieren

 

Das Apothekenteam sollte dem Patienten Allgemeinmaßnahmen empfehlen, etwa das Abnehmen bei Übergewicht. Dies kann den Effekt der PPI-Therapie verbessern oder allein schon ausreichen, die Beschwerden zu lindern. Üppige und späte Mahlzeiten sind zu vermeiden, ebenso reichlich Alkohol und Rauchen. Eine spezielle Anti-Reflux-­Diät gibt es nicht. Ausreichende Nachtruhe kann die Schleimhaut des Ösophagus beruhigen. Refluxfördernde Medikamente wie Anticholinergika oder Calciumantagonisten sind möglichst zu vermeiden.

 

Aufgrund neuerer pathophysiologischer Erkenntnisse gewinnen Alginate an Bedeutung. Grund ist die sogenannte Acid-Pocket, eine Säureansammlung von etwa 50 bis 70 ml, die sich kurz nach der Nahrungsaufnahme auf dem Nahrungsbrei im Magen bildet. Dieser Säurepool kann zurück in die Speiseröhre fließen und postprandiales Sodbrennen auslösen – auch unter PPI-Therapie.

 

Alginate fallen bei Kontakt mit der Magensäure aus und bilden eine gelartige Schicht auf der Acid-Pocket, die wie eine mechanische Refluxbarriere wirkt. Außerdem haften Alginate über Stunden am Speiseröhren-Epithel an und bilden einen Schutzfilm.

 

Studien mit Alginaten haben gezeigt, dass diese rasch wirken, wirksamer als Antazida und bei milder bis moderater GERD etwa gleich wirksam wie 20 mg Omeprazol sind. Bei Refluxsymptomen oder NERD bieten sie eine Alternative zu PPI oder können zusätzlich bei unzureichendem PPI-Effekt eingesetzt werden. Pluspunkt: Alginate können auch bei Sodbrennen in der Schwangerschaft gegeben werden. /

 

Quelle:

 

Labenz, J., Gross, M., Refluxkrankheit jenseits der PPI. MMW – Fortschritte der Medizin 160, Nr. 2 (2018) 40-43.

Labenz, J., Koop, H., Gastroösophageale Refluxkrankheit: was tun, wenn PPI nicht ausreichend wirken, verträglich oder erwünscht sind? DMW 142 (2017) 356-366. DOI:10.1055/s-0042-121021

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