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Oberbauchbeschwerden

Auf den Magen geschlagen

08.04.2008
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Oberbauchbeschwerden

Auf den Magen geschlagen

Von Nicole Tietze

 

Sodbrennen, Magenschmerzen, Völlegefühl: Beschwerden im oberen Gastrointestinaltrakt gehören zu den häufigsten Gesundheitsproblemen. Leichtere Magen-Darm-Symptome kurieren die Patienten meist auf eigene Faust. Hier ist apothekerlicher Rat gefragt.

 

Oberbauchbeschwerden sind meist ebenso quälend wie unspezifisch. Die Diagnose ist schwierig und doch wichtig, da ein Magenkarzinom im Anfangsstadium die gleichen Symptome wie eine Refluxerkrankung oder eine Gastritis zeigen kann. Eine zuverlässige diagnostische Zuordnung ausschließlich anhand der Symptomatik ist nicht möglich. Meistens stellt der Arzt daher eine Ausschlussdiagnose.

 

Klagt der Patient in der Apotheke über ausgeprägte Alarmsymptome wie Blutungen, Fieber, starkes Krankheitsgefühl und rasch progrediente Beschwerden, sollte das Apothekenteam ihm zum sofortigen Arztbesuch raten. Nur leichtere Beschwerden, die erst seit Kurzem bestehen oder gelegentlich auftreten, sind ein Fall für die Selbstmedikation.

 

Normalerweise ist die Schleimhaut des Magens und des oberen Zwölffingerdarms vor der aggressiven Salzsäure des Magens gut geschützt. Doch dies gilt nur, wenn die Epithelzellschicht intakt ist und eine ausreichende Schleimproduktion erfolgt. Ist das Gleichgewicht zwischen Schleimhautschutz und peptisch aktivem sauren Magensaft zuungunsten der protektiven Faktoren verschoben, kommt es zu Reizungen und Entzündung.

 

In der Apotheke sollte man zunächst erfragen, ob die Erkrankung durch das Verhalten des Patienten ausgelöst sein könnte. Überforderung, Reizüberflutung, Stress, falsche Ernährung (starke Gewürze), Alkohol-, Coffein- und Nikotinmissbrauch können auf den Magen schlagen. Dann ist eine Verhaltensänderung die wichtigste und effektivste Maßnahme. Erst wenn dies nicht hilft, sollte der Patient auf Pharmaka zurückgreifen.

 

Hilfe bei Sodbrennen und Reflux

 

Die häufigsten gutartigen Erkrankungen des Magens sind Sodbrennen, akute und chronische Gastritis sowie Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre. Sodbrennen ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom. Es entsteht, wenn saurer Magensaft in die Speiseröhre zurückfließt. Der typische Sodbrennen-Patient ist über 40 Jahre alt, oft übergewichtig und klagt über gelegentlich auftretende Beschwerden, meist Druckgefühl und Brennen hinter dem Brustbein sowie saures Aufstoßen. Die Probleme verstärken sich beim Bücken, flachen Liegen und nach üppigen Mahlzeiten. Die Beschwerden stellen sich meist nach Ernährungsfehlern (zu viel Fett, zu viel Süßes) ein, aber auch nach übermäßigem Genuss von Nikotin und Alkohol. Auch in der Schwangerschaft leiden viele Frauen an Sodbrennen. Die vergrößerte Gebärmutter drückt auf den Magen. Und das während der Schwangerschaft vermehrt gebildete Hormon Progesteron lässt den Schließmuskel zusätzlich erschlaffen.

 

Manchmal bringen schon einfache Maßnahmen Erleichterung:

 

Alkohol, Süßes und Fettes meiden,

keine eng sitzende Kleidung tragen,

Gewicht reduzieren,

lieber mehrere kleine Mahlzeiten einnehmen,

frühestens drei Stunden nach einer Mahlzeit hinlegen,

Liegen mit leicht erhöhtem Oberkörper (circa 10 cm).

 

Treten die Beschwerden nur gelegentlich auf, muss man sich keine allzu großen Sorgen machen. Circa 5 bis 10 Prozent der Bevölkerung leiden jedoch an der Refluxkrankheit, auch GERD genannt (Gastro Esophageal Reflux Disease). Hier ist das Sodbrennen chronisch und beeinträchtigt die Lebensqualität.

 

Bei etwa 20 Prozent der Menschen mit Refluxkrankheit kommt es zu entzündlichen Reaktionen der Speiseröhre (Ösophagitis). Das häufige Zurücklaufen des sauren Mageninhalts in die Speiseröhre kann zu Verhärtungen des Zylinderepithels und Ulzera in der Speiseröhre führen. Bei einigen Patienten kann sich auf dem Boden dieses Barrett-Syndroms ein Adenomkarzinom bilden. Daher gilt: Bei chronischem Sodbrennen sollte unbedingt ein Arzt nach dem Rechten schauen.

 

Gelegentliches Sodbrennen kann der Patient selbst behandeln. Als Hauptursache werden einerseits ein Zuviel an Magensäure, andererseits auch eine Schließmuskelschwäche am Mageneingang genannt. Sehr häufig werden Antazida und H2-Antagonisten bei Sodbrennen eingesetzt; Protonenpumpeninhibitoren (PPI) haben ihren Platz bei starker Refluxösophagitis. Da diese Arzneistoffgruppen auch bei Ulkusleiden eingesetzt werden, werden sie dort ausführlich besprochen. Physikalisch wirksam sind Alginate (Beispiel: Gaviscon Advance®) und Sucralfat, ein basisches Aluminium-Saccharose-Sulfat (Beispiel: Ulcogant®). Alginate können auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden, da sie nicht resorbiert werden.

 

Manche GERD-Patienten bevorzugen Prokinetika wie Metoclopramid (MCP, Beispiel: Paspertin®) und Domperidon (Beispiel: Motilium®). Beide Stoffe sind verschreibungspflichtig. Die Medikamente blockieren Dopamin-Rezeptoren im oberen Gastrointestinaltrakt, die für eine gehemmte Magenmotilität verantwortlich sind. Sie fördern damit die Peristaltik, aktivieren den Ösophagus-Sphinkter und verbessern die Entleerung des Magens. Damit verhindern sie den Reflux von Gallen- und Pankreassaft. Domperidon gilt als spezifischer Antagonist am Dopamin-D2-Rezeptor, während Metoclopramid sowohl den D1- als auch den D2-Rezeptor blockiert. In hohen Dosen blockiert es zusätzlich Serotonin-Rezeptoren vom 5-HT3-Subtyp.

 

MCP wird bei peroraler Gabe rasch resorbiert und überwindet die Blut-Hirn-Schranke. Wegen der Blockade zentraler Dopaminrezeptoren können neben Schwindel und depressiver Verstimmung auch extrapyramidal-motorische Störungen auftreten. Daher dürfen Säuglinge und Kinder MCP nicht einnehmen. Auch für Parkinson-Patienten ist es kontraindiziert. Da die Prolaktinsekretion gefördert wird, kann es in Einzelfällen und bei längerer Anwendung zu Gynäkomastie und/oder Galaktorrhö kommen.

 

Domperidon durchdringt nach peroraler Gabe die Blut-Hirn-Schranke nicht und ist daher auch für Kinder (Körpergewicht über 35 kg) und Parkinson-Erkrankte zugelassen. Da die Area postrema (Brechzentrum) außerhalb der Blut-Hirn-Schranke liegt, wirkt es dennoch antiemetisch.

 

Akutbeschwerden bei Gastritis

 

Die häufigsten krankhaften Veränderungen des Magens sind die Magenschleimhautentzündung (Gastritis) und das Magengeschwür (Ulcus ventriculi). Bei beiden ist die Mukosa durch Magensäure geschädigt. Häufig entsteht ein Magengeschwür auf dem Boden einer chronischen Gastritis.

 

Unter Gastritis versteht man eine entzündliche Erkrankung der Magenschleimhaut. Je nach Krankheitsverlauf unterscheidet man zwischen akuter und chronischer Gastritis, wobei alle akuten Formen auch persisitieren und chronifizieren können. Gefürchtete Komplikationen sind schwere Schleimhautschäden wie Magenulkus, -blutungen und -durchbruch. Für eine sichere Diagnose ist eine Magenspiegelung notwendig, bei der Gewebeproben aus der Magenschleimhaut entnommen und untersucht werden.

 

Eine akute Gastritis wird meist durch äußere Einflüsse verursacht. Dazu gehören exogene Noxen wie übermäßige Schmerzmitteleinnahme (nichtsteroidale Antirheumatika), Alkohol und hoher Kaffeekonsum, aber auch schwere Traumen wie Verbrennungen oder ein Kreislaufschock. Ein häufiger Auslöser ist akuter Stress.

 

Eine Gastritis tritt plötzlich auf und kann zu unspezifischen stechenden oder kneifenden Schmerzen im Oberbauch, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und unangenehmem Geschmack im Mund führen. Kann der Apotheker im Gespräch klären, dass die Beschwerden eher mild sind, erst seit Kurzem bestehen und einem der typischen Auslöser zuzuordnen sind, ist eine Selbstbehandlung vertretbar.

 

Therapeutisch reicht es bei einer akuten Gastritis meist aus, die Auslöser zu beseitigen. Nach einem bis sieben Tagen klingen die Symptome dann ohne Therapie ab. Je nach Schweregrad können Antazida oder H2-Antagonisten oder bei schlimmeren Beschwerden ein PPI indiziert sein. Bei einer durch Schmerzmittel hervorgerufenen Gastritis sind, neben dem Absetzen des Analgetikums, Protonenpumpenhemmer das Mittel der Wahl.

 

Für die Selbstmedikation bieten sich auch Phytotherapeutika an, die Gastritis-Patienten oft als wohltuend und heilsam empfinden (6). Folgende Wirkungen kommen dabei zum Tragen:

 

sekretionssteigernd (Bitterdrogen, zum Beispiel Enzian),

motilitätsfördernd (bittere Schleifenblume, Kalmuswurzelstock),

spasmolytisch (Fenchel, Kümmel, Süßholzwurzel),

antiphlogistisch (echte Kamille, Süßholzwurzel).

 

Dabei kann man auf fertige Teemischungen zurückgreifen oder die Pflanzen individuell zu einem Tee zusammenstellen. Auch Extrakte (Beispiel: Kamillosan®) oder Kombinationen von Pflanzenauszügen (Beispiel: Iberogast®) bieten sich an. Als Schleimhautprotektivum bei leichten Magenschleimhautentzündungen können außerdem Lein- und Flohsamenschleim eingesetzt werden.

 

Abc der chronischen Gastritis

 

Die chronische Gastritis zeigt sich durch eher unspezifische Symptome. Neben Schmerzen im Oberbauch können Beschwerden wie Völlegefühl nach Mahlzeiten und Blähungen einen Hinweis geben. Zum Teil verläuft die chronische Erkrankung jedoch auch beschwerdefrei.

 

Je nach Ursache werden verschiedene Subtypen unterschieden: eine Autoimmunerkrankung (Typ A), die bakteriell bedingte (Typ B) und die chemisch bedingte Gastritis (Typ C). Die weitaus häufigste ist die von Helicobacter pylori induzierte Typ-B-Gastritis (Tabelle 1).

Tabelle 1: Häufigkeit der chronischen Gastritiden

Gastritis-Subtyp Häufigkeit (Prozent)
A: Autoimmunkrankheit circa 5
B: bakteriell bedingt circa 80
C: durch chemische Noxen ausgelöst circa 15

Die Pathogenese des Typs A ist noch nicht völlig geklärt. Sicher ist, dass Antikörper die säureproduzierenden Belegzellen (Parietalzellen) und den Intrinsic-Faktor angreifen. Belegzellen werden zerstört. Dadurch werden weniger Magensäure und Intrinsic-Faktor produziert, der für die Resorption von Vitamin B12 im unteren Dünndarm benötigt wird. Die Magenschleimhaut bildet sich zurück; daher spricht man von einer atrophischen Gastritis.

 

Als Reaktion auf die verminderte Magensäureproduktion erhöhen die G-Zellen die Ausschüttung von Gastrin, das normalerweise die Magensäuresekretion verstärkt. Da die Belegzellen jedoch zerstört sind, bleibt die Gastrinausschüttung dauerhaft erhöht. Dies bedingt ein gehäuftes Auftreten von Karzinoiden, einer speziellen Form bösartiger Tumoren im Magen-Darm-Trakt, und erhöht das Krebsrisiko um das Drei- bis Sechsfache. Die verminderte Aufnahme von Vitamin B12 begünstigt eine perniziöse Anämie.

 

Eine ursächliche Behandlung der Typ-A-Gastritis existiert nicht. Bei nachgewiesenem Vitamin-B12-Mangel muss dieses alle drei Monate durch intramuskuläre Injektion substituiert werden. Außerdem empfiehlt sich eine jährliche Kontrolluntersuchung auf Magenkarzinom.

 

Ebenfalls eher selten ist die chemisch induzierte chronische Gastritis (Typ C), die durch Einwirken toxischer Substanzen auf die Magenschleimhaut entsteht. Dies können Medikamente wie nichtsteroidale Antirheumatika oder Antibiotika sein, aber auch die Gallenflüssigkeit, wenn sie über den gastroduodenalen Reflux aus dem Duodenum in den Magen gelangt. Dadurch wird besonders der Bereich des Magenpförtners geschädigt. Als weitere Ursachen kommen Lebensmittelvergiftungen, zum Beispiel durch Aflatoxine, chronischer Alkoholmissbrauch, Rauchen und Verätzungen durch Säuren und Laugen infrage. Die Typ-C-Gastritis heilt schnell ab, wenn die auslösenden Noxen eliminiert werden.

 

Bakteriell bedingter Typ B

 

Die Typ-B-Gastritis ist die häufigste chronische Form. Ihr liegt meist eine bakterielle Infektion mit Helicobacter pylori zugrunde. Übertragen wird der Keim durch Mund-zu-Mund-Kontakt, über verunreinigte Lebensmittel oder Wasser. Man schätzt, dass etwa die Hälfte der Bevölkerung infiziert ist, die meisten seit der Kindheit. Mit steigendem Lebensalter nimmt die Besiedelung des Magens durch Helicobacter zu; bei fast 60 Prozent der über 60-Jährigen in den westlichen Ländern lässt er sich nachweisen. In den Entwicklungsländern ist die Infektion noch sehr viel häufiger. Jedoch entwickeln längst nicht alle Keimträger eine Gastritis. Nur etwa die Hälfte hat Beschwerden.

 

Nur ganz selten sind andere Bakterien oder Viren Verursacher einer Typ-B-Gastritis. Meistens handelt es sich um Menschen mit geschwächtem Immunsystem.

 

Im fortgeschrittenen Stadium atrophiert auch bei dieser Form der Gastritis die Magenschleimhaut. Ebenso können Ulzera und Karzinome auftreten.1994 wurde Helicobacter pylori von der Weltgesundheitsorganisation als Auslöser für Magenkrebs eingestuft.

 

Zum Nachweis des Keims sind heute keine aufwendigen und unangenehmen invasiven Methoden wie Magenspiegelung mit Biospieentnahme nötig. Nur bei Patienten über 45 Jahre, die Beschwerden haben, muss ein Karzinom sicher ausgeschlossen werden. Sonst reichen einfache Atem-, Blut- oder Stuhltests auf den Erreger.

 

H. pylori lebt zwischen den Oberflächenepithelien des Magens. Er kann nur im sauren Milieu des Magens überleben, weil er mittels des Enzyms Urease Harnstoff zu Ammoniak und CO2 spaltet und dadurch in seiner Umgebung ein neutrales Milieu schafft. Die Fähigkeit zur Harnstoffspaltung wird beim Atemtest nach peroraler Gabe von 13C-markiertem Harnstoff gemessen.

 

Vor dem Test muss der Patient mindestens vier Stunden nüchtern sein. Zur Ermittlung der Basalwerte bläst er die Ausatemluft vollständig in ein Probenbehältnis. Benötigt wird die Alveolarluft, das heißt, der Patient muss so stark ausatmen, »bis es nicht mehr geht«. Anschließend werden 80 mg 13C-Harnstoff in 200 ml säurehaltiger Flüssigkeit, zum Beispiel Apfel- oder Orangensaft, vollständig aufgelöst und getrunken. Nach 30 Minuten kann der Stimulationswert abgegeben werden. Dafür atmet der Patient wieder so lange wie möglich seine Ausatemluft in ein Probenbehältnis. Die Proben werden zur Auswertung an ein Labor geschickt, das das abgeatmete 13CO2 misst. Die Bewertung der Ergebnisse zeigt die Tabelle 2.

Tabelle 2: Bewertung des Helicobacter-pylori-Atemtests

CO2-Anteil in der Ausatemluft (Promille) Bewertung
< 4 keine Helicobacter-Infektion
4 bis 5 grenzwertiger Befund, eine Kontrolle wird empfohlen
> 5 Helicobacter-Infektion

Der Atemtest eignet sich besonders zur Erfolgskontrolle vier Wochen nach einer Eradikationstherapie. Spezifische Antikörper gegen den Keim, die der Blut- oder Stuhltest erfasst, können noch circa zwölf Monate nach der Keimelimination nachgewiesen werden.

 

Den Helicobacter besiegen

 

Bei asymptomatischen Keimträgern ist eine Helicobacter-pylori-Eradikation nicht indiziert, solange kein Ulkus nachgewiesen ist. Haben die Infizierten Beschwerden, bewirkt die Eradikation eine dauerhafte Heilung.

 

Obwohl das Bakterium in vitro gegen viele Antibiotika empfindlich ist, ist seine Ausrottung in der Magenschleimhaut schwierig. Die Therapieleitlinien hat die Europäische Helicobacter-pylori-Studiengruppe (EHPSG) im letzten Jahr erneuert (1). In der Regel erfolgt eine Kombinationstherapie aus einem PPI und zwei Antibiotika. Die anhaltende Erhöhung des Magen-pH erleichtert offenbar die Elimination (Tabelle 3). Omeprazol kann durch Lansoprazol oder Pantoprazol ersetzt werden. Die 10-tägige Quadrupeltherapie kommt nur als Reserveoption infrage. Mehr als die Hälfte der Patienten leidet an Nebenwirkungen wie metallischem Geschmack, Durchfall, Flatulenz und Schwarzfärbung der Zunge.

Tabelle 3: Eradikationstherapien bei Helicobacter-pylori-Infektion

Schema Arzneimittel (Tagesdosis)
Tripeltherapie über 7 Tage
Italienische Therapie (Schema I) Omeprazol (2 x 20 mg)
Metronidazol (2 x 400 mg)
Clarithromycin (2 x 250 mg)
Französische Therapie (Schema II) Omeprazol (2 x 20 mg)
Amoxicillin (2 x 1000 mg)
Clarithromycin (2 x 500 mg)
Quadrupeltherapie über 10 Tage
Schema III 1. bis 10. Tag:
Omeprazol (2 x 20 mg)
4. bis 10. Tag:
Bismutsubcitrat (4 x 120 mg)
Tetracyclin (4 x 500 mg)
Metronidazol (3 x 400 mg)

Die Kombitherapie führt bei mehr als 90 Prozent der Patienten zur Dauerheilung von Gastritis oder bereits vorhandenem Ulkusleiden. Eine Helicobacter-Neuinfektion kommt im Erwachsenenalter kaum noch vor.

 

Ursachensuche bei Ulzera

 

Ist die Mukosa von Magen oder Duodenum durch die Verdauungssäfte so stark geschädigt, dass die darunter liegende Bindegewebsschicht offen liegt, kann ein Ulkus entstehen. Obwohl die genauen Mechanismen noch nicht bekannt sind, besteht kein Zweifel, dass eine Helicobacter-Infektion eine wesentliche Rolle spielt. Mehr als 90 Prozent der Patienten mit Ulcus duodeni und 70 bis 80 Prozent der Patienten mit Ulcus ventriculi sind Keimträger. Auch die regelmäßige Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika führt bei 10 bis 15 Prozent aller Patienten zu Magen-, seltener zu Duodenalulzera.

 

Therapie der ersten Wahl ist die Ursachenbekämpfung, also die Helicobacter-Eradikation oder ein Absetzen der Antiphlogistika. Bei unbekannter Ulkusursache sind eine Senkung der Protonenkonzentration und ein Schutz der Schleimhaut durch verstärkte Schleimproduktion indiziert. Häufig oder stark blutende Ulzera müssen meist operiert werden. Die Palette der symptomatisch wirksamen Arzneistoffe bei benignen Oberbauchbeschwerden ist übersichtlich: Antazida, H2-Blocker und PPI.

 

Antazida nur kurzfristig

 

Die schleimhautschädigende Wirkung des Magensafts lässt sich durch protonenbindende Substanzen abschwächen. Angestrebt wird ein Magen-pH von 3 bis 5. Bei höheren Werten kann ein Säure-Rebound erfolgen. Antazida eignen sich gut für die Selbstmedikation bei Sodbrennen und akuter Gastritis.

 

Antazida enthalten als Kation Aluminium, Magnesium oder Calcium und als Anion Hydroxid, Carbonat oder Silicat. Gut wirksam und verträglich sind Magnesium- und Aluminium-Verbindungen sowie deren Kombination (Beispiel: Algeldrat und Magnesiumhydroxid in Maaloxan®) und Schichtgitterverbindungen wie Madralgat und Hydrotalcit (Beispiele Riopan®, Talcid®).

 

Als Einzeldosis für eine effektive Anhebung des Magen-pH wird eine Antazidum-Menge empfohlen, die 50 mmol Salzsäure neutralisieren kann. Der Patient sollte die Arzneimittel bei Bedarf eine bis drei Stunden nach den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen einnehmen. Dabei ist jeweils eine tägliche Maximaldosis zu beachten.

 

Magnesiumverbindungen neutralisieren die Magensäure schnell. Dabei geht das Anion in Lösung. Nach Zustrom des neutralisierenden Pankreassekrets fällt es aus und wird mit dem Faeces ausgeschieden. Nur etwa 10 Prozent des Magnesiums werden resorbiert und renal ausgeschieden. Bei schwerer Nierenfunktionsstörung sind Mg-Salze kontraindiziert, weil die Gefahr einer Hypermagnesiämie mit Muskelschwäche, Lähmungen und Herzfunktionsstörungen besteht. Der Patient muss wissen, dass Magnesium laxierend wirkt.

 

Auch bei der Neutralisierungsreaktion mit Aluminiumsalzen geht das Aluminium-Ion im Magen in Lösung. Der Wirkeintritt erfolgt langsam, dafür hält die Wirkung über längere Zeit an. Das Ion wird nur zu etwa einem Prozent resorbiert. Das übrige Aluminium wird größtenteils als Phosphat, aber auch als Carbonat ausgeschieden. Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz kann eine erhöhte Aluminium-Konzentration im Blut zu Osteodystrophie, Myopathie und Enzephalopathie führen. Bei Langzeitanwendung können Aluminiumverbindungen eine Phosphatverarmung bewirken. Da Magnesiumhydroxid laxierend und Aluminiumhydroxid eher obstipierend wirkt, werden die beiden Antazida gerne kombiniert.

 

Calciumcarbonat hat wie Magnesiumhydroxid eine hohe Neutralisationskapazität und eine relativ lange Wirkdauer. Circa 20 bis 30 Prozent des Calciums werden resorbiert.

 

Das früher häufig eingesetzte Natriumhydrogencarbonat gilt heute als obsolet. Neben der Gefahr einer metabolischen Alkalose und einer Hypernatriämie kann es, wie bei allen Carbonaten, zur Gasentwicklung (CO2) und über die Dehnung der Magenwand zur reflektorischen Steigerung der Säureproduktion kommen.

 

Alginate wirken rein physikalisch. Durch Kontakt mit der Magensäure bilden sie ein Gel, das auf dem sauren Mageninhalt schwimmt und dadurch dessen Reflux in die Speiseröhre verhindert. Zusammen mit dem Mageninhalt wird dieses Gel bei fortschreitender Verdauung in den Darm transportiert, löst sich bei dem dort herrschenden basischen pH-Wert auf und wird unverdaut ausgeschieden.

 

Alle Antazida sind nur für den kurzfristigen Gebrauch bestimmt. Auch zahlreiche Wechselwirkungen sind zu beachten. Bei zeitgleicher Einnahme reduzieren Antazida durch Adsorption oder Komplexbildung die Resorption von Eisensalzen, Schilddrüsenhormonen, Bisphosphonaten, Tetracyclinen und Gyrasehemmern. Durch den erhöhten pH-Wert des Urins wird die Exkretion von schwach basischen Arzneistoffen vermindert und diejenige von schwach sauren Arzneimitteln erhöht. Auch die schnellere gastrointestinale Transitzeit vermindert die Absorption anderer Arzneimittel.

 

Als Faustregel gilt: Antazida mit ein- bis zweistündigem Abstand zu anderen Arzneimitteln einnehmen. Auch der Abstand zur Nahrungsaufnahme sollte ungefähr eine Stunde betragen, denn auch Nahrungseiweiße können mit den Magenmitteln interagieren.

 

Auch schwangere Frauen können Antazida einnehmen; jedoch sollte dies nur nach Rücksprache mit einem Arzt geschehen. Da Schwangere häufig an Verstopfung leiden, kann der laxierende Effekt von Magnesium hier vorteilhaft sein.

 

H2-Blocker abends geben

 

H2-Antagonisten blockieren die Histamin-H2-Rezeptoren an den Belegzellen der Magenschleimhaut und hemmen so die basale und nahrungsinduzierte Säuresekretion. Zusätzlich unterdrücken sie die Vagus- und Gastrin-induzierte Säurefreisetzung. Zur Verfügung stehen Cimetidin (Beispiel Tagamet®), Ranitidin (Beispiel Zantic®), Famotidin (Beispiel Pepdul®), Nizatidin (Beispiel Nizax®) und Roxatidinacetat (Beispiel Roxit®). Von der Verschreibungspflicht ausgenommen sind nur Ranitidin und Famotidin in niedriger Dosierung (Ranitidin 75 mg, Famotidin 10 mg).

 

Zur Rezidivprophylaxe eines Ulkusleidens werden jeweils die halben therapeutischen Dosen (Tabelle 4) eingesetzt. Zur Prophylaxe des Stressulkus (nach Traumen, Verbrennungen) sind dagegen höhere Dosen über längere Zeit notwendig.

Tabelle 4: Tagesdosen von Ulkustherapeutika; Angaben laut Fachinformationen

Wirkstoff Tagesdosis (mg)
H2-Antagonisten (abendliche Gabe)
Cimetidin 800 bis 1000
Ranitidin 300
Famotidin 40
Nizatidin 300
Roxatidin 150
Protonenpumpen-Inhibitoren (morgendliche Gabe)
Omeprazol 20
Pantoprazol 40
Lansoprazol 30
Rabeprazol 20
andere Ulkustherapeutika
Sucralfat 4 x 1 g

Die Wirkung tritt in der Regel innerhalb einer Stunde ein; der Magen-pH wird je nach Wirkstoff für vier bis zwölf Stunden angehoben. Bei niereninsuffizienten Patienten muss gegebenenfalls die Dosis angepasst werden. Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Verstopfung oder Durchfall treten relativ selten auf. Eine Hochdosis- oder Langzeittherapie erhöht die Gefahr der bakteriellen Besiedelung des Magens und damit auch von Atemwegsinfekten. Bei älteren Patienten sowie Leber- oder Niereninsuffizienz wurden auch Verwirrtheitszustände und Halluzinationen beobachtet.

 

Durch Interaktion mit Cytochrom P450 kann Cimetidin den Abbau anderer Wirkstoffe verlangsamen und deren Plasmaspiegel erhöhen. Dies ist besonders relevant für Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite, zum Beispiel Warfarin. Bei gleichzeitiger Einnahme können verstärkt Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva auftreten. Während Schwangerschaft und Stillzeit gilt für alle H2-Antagonisten eine strenge Indikationsstellung durch den Arzt.

 

PPI lindern Ulkusschmerz

 

Die stärkste Unterdrückung der Salzsäuresekretion wird durch Blockade der H+/K+-ATPase (Protonenpumpe) erreicht. Zu den Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) gehören Omeprazol (Beispiel Antra®, Antra mups®), dessen Enantiomer Esomeprazol (Beispiel Nexium®, Nexium mups®), Lansoprazol (Beispiel Agopton®), Rabeprazol (Beispiel Pariet®) und Pantoprazol (Beispiel Pantozol®). Sie unterscheiden sich praktisch nicht in ihrer klinischen Wirksamkeit. Alle PPI sind rezeptpflichtig.

 

Nach peroraler Gabe gelangen die PPI über die Blutbahn zu den Belegzellen des Magens. Dort entsteht im sauren Milieu ein aktiver Metabolit, der die H+/K+-ATPase irreversibel blockiert. Je stärker die Säuresekretion in den Belegzellen ist, desto mehr aktiver Metabolit wird gebildet. Um eine vorzeitige Aktivierung des Prodrugs zu verhindern, müssen die PPI bei peroraler Gabe immer magensaftresistent überzogen werden.

 

Eine Enzymregeneration nach Blockade ist nur durch Neubildung der H+/K+-ATPase möglich; daher hält die Wirkung über einen bis drei Tage an. Die Säure-Sekretionshemmung ist somit deutlich länger und stärker ausgeprägt als bei den H2-Antagonisten. PPI lindern den Ulkusschmerz rasch und lassen Ulzera schnell abheilen. Sie sind außerdem zur Therapie einer schweren Refluxösophagitis indiziert.

Nobelpreis für Helicobacter-Forscher

Helicobacter pylori ist ein gramnegatives Stäbchenbakterium, das überwiegend die schleimbildenden Zellen des Magens (Nebenzellen) infiziert. Heute wird der Keim für Magengeschwüre und Entzündungen der Magenschleimhaut (Gastritis Typ B) verantwortlich gemacht. Vor der Entdeckung des Bakteriums als Ursache wurde die Theorie der Übersäuerung des Magens sowie der Einfluss psychischer Faktoren als Gründe für die Krankheiten angenommen.

 

Die Australier Barry Marshall und J. Robin Warren entdeckten H. pylori bereits 1982. Doch dies wurde lange Zeit nicht ernst genommen. Man nahm an, dass das saure Magenmilieu eine Magenflora ausschließe. Für Barry Marshal brachte ein Selbstversuch endgültige Gewissheit. Er schluckte große Mengen der Bakterien - und bekam eine Gastritis. Im Dezember 2005 wurden Warren und Marshall für ihre Arbeiten zu Helicobacter pylori mit dem Nobelpreis für Medizin ausgezeichnet.

Nebenwirkungen sind ähnlich häufig wie bei H2-Antagonisten: gastrointestinale Störungen, Schwindel, Müdigkeit und Kopfschmerzen. Eine absolute Kontraindikation gibt es nur für Lansoprazol: schwere Nieren- und/oder Leberinsuffizienz. Schwangere und stillende Frauen dürfen PPI nur nach sorgfältiger Nutzen-Risko-Bewertung durch den Arzt einnehmen.

 

Wann ist welches Medikament angebracht? Bei leichten und vorübergehenden Fällen von Hyperazidität sind Antazida als Therapeutika gut geeignet. Da der Patient pro Tag allerdings circa sechs Einzeldosen einnehmen muss, ist die Compliance nicht immer gesichert und eine Anwendung zur Ulkustherapie nicht anzuraten. Ulkuskrankheiten ist besser mit einem H2-Blocker oder PPI zu begegnen. Es sei denn, die Ursache liegt in einem Helicobacter-pylori-Befall. Die stärkste und längste Unterdrückung der Salzsäuresekretion wird durch PPI erreicht. Dies birgt allerdings auch Gefahren, zum Beispiel eine bakterielle Besiedelung des Magens. Trotzdem sind beide Wirkstoffgruppen auch für die Langzeittherapie von bis zu einem Jahr geeignet.

 

Ein weiteres verschreibungspflichtiges Ulkustherapeutikum ist Sucralfat (Beispiel Ulcogant®), das mukosaprotektiv wirkt. Es bildet auf der Ulkusoberfläche Komplexverbindungen mit basischen Proteinen und dadurch eine Schutzschicht vor der Salzsäure. Außerdem fördert Sucralfat die Bildung von Prostaglandinen, die im Magen-Darm-Trakt eine vermehrte Schleimproduktion bewirken. In puncto Heilungsrate ist es ebenso wirksam wie die H2-Antagonisten. Der Patient muss es unbedingt vor den Mahlzeiten schlucken, da es nur im sauren Milieu wirksam ist.

Das ist MUPS

Omeprazol und Esomeprazol werden auch in einer Darreichungsform namens MUPS angeboten. MUPS steht für »multiple unit pellet system«. Hier ist der Wirkstoff in kleine Mikropellets verpackt. Die Pellets sind magensaftresistent überzogen und werden in einen Tablettenformling mit flüssigkeitsempfindlichem Überzug verpresst. Dieser zerfällt bei Kontakt mit Flüssigkeit und setzt die Pellets frei. Eine 20 mg-Tablette enthält etwa 1000 Pellets. Aufgrund ihres geringen Durchmessers gelangen die Pellets besonders schnell durch den Magen in den Darm, lösen sich auf und können resorbiert werden. Dadurch entfaltet der Arzneistoff schneller seine Wirkung. Außerdem können Patienten mit Schluckbeschwerden diese Darreichungsform in einem Glas Wasser auflösen und trinken. Eine gelöste MUPS-Tablette kann problemlos über eine Sonde verabreicht werden.

Literatur

Malfertheiner, P., et al., Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection ­ The Maastricht III Consensus Paper. Gut 56, Nr. 6 (2007) 772-781.

Feldman, M., Friedman, L., Brandt, L. J., Sleisinger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 8. Aufl., 2006.

Broussard, C. N., Richter, J. E., Treating Gastroesophageal Reflux Disease During Pregnancy and Lactation. Drug Saf. 4 (1998) 325-337.

Dent, J., et al., An evidence based appraisal of reflux disease management ­ the Genval Workshop Report. Gut 44, Suppl. 2 (1999) 1-16.

Schilcher, H., Kammerer, S., Wegener, T. Leitfaden Phytotherapie. Urban & Fischer Verlag 3. Aufl. 2007.

Lennecke, K., Hagel, K., Przondziono, K., Selbstmedikation für die Kitteltasche. 2. Aufl. DAV Stuttgart 2004.

Liekfeld, H., Oberbauchbeschwerden. Seminar der Arbeitsgemeinschaft für Pharmazeutische Verfahrenstechnik, Saarbrücken 16. Sept. 2007.

 

Die Autorin

Nicole Tietze studierte Pharmazie an der Philipps-Universität, Marburg, und erhielt 2005 die Approbation als Apothekerin. Zurzeit promoviert sie an der LMU München in der Pharmazeutischen Biotechnologie zum Thema nicht-virale Vektoren für den Gentransfer.

 

 

Anschrift der Verfasserin:

Nicole Tietze

Albert-Roßhaupter-Straße 62

81369 München

tieph(at)cup.uni-muenchen.de

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