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Tabak und Alkohol

Mehr Hilfe für Abhängige

11.02.2015
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Von Annette Mende, Berlin / Tabak- und Alkoholsucht müssen in Deutschland endlich als das wahrgenommen werden, was sie sind: Erkrankungen, die zu erheblichen Gesundheitsschäden führen, aber behandelbar sind. Diese Forderung verbindet die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) mit der Veröffentlichung zweier neuer S3-Leitlinien zu Alkohol- und Tabak-bezogenen Störungen.

»Menschen mit Tabak- oder Alkohol­abhängigkeit sind in Deutschland in einem Maß unterbehandelt, dass man eigentlich von einer Nicht-Behandlung sprechen muss«, sagte DGPPN-Präsident Professor Dr. Peter Falkai bei der Vorstellung der Leitlinien in Berlin. Laut DGPPN erhalten nur rund 10 Prozent der Alkoholabhängigen und weniger als 15 Prozent der aufhörwilligen Raucher eine spezifische Therapie. »Man hat fast den Eindruck, diese Patientengruppe existiert überhaupt nicht«, sagte Falkai.

 

Deutlich verkürzte Lebenserwartung

 

Die Konsequenzen dieser Missachtung sind gravierend: Jährlich sterben in Deutschland etwa 74 000 Menschen an den Folgen ihres Alkoholmissbrauchs und circa 110 000 an den Folgen des Rauchens. Alkoholabhängige kostet ihre Sucht durchschnittlich 15 bis 20 Lebensjahre, starke Raucher sterben etwa zehn Jahre früher als Nichtraucher. Neue Zahlen zeigten gerade erst, dass Lungenkrebs – eine direkte Folge des Rauchens – jetzt auch bei Frauen die häufigste krebsbedingte Todesursache ist. Bei Männern ist das schon lange so.

 

Im Fall der Alkoholsucht ist es vor allem die gesellschaftliche Stigmatisierung, die verhindert, dass Betroffene von sich aus Hilfe suchen; der Griff zum Glimmstängel gilt vielen nach wie vor als ungesunder Lebensstil und nicht als behandelbare Suchterkrankung (lesen Sie dazu auch Seite 48). Beides dürfe aber insbesondere Ärzte nicht davon abhalten, den Alkohol- beziehungsweise Tabakkonsum ihrer Patienten zu thematisieren, so Falkai: »Die Patienten anzusprechen und nach ihren Rauch- und Trinkgewohnheiten zu befragen, ist das Entscheidende. Da reden wir über fünf Minuten, das kann jeder Arzt leisten.«

 

Ist auf diese Weise ein Betroffener identifiziert, der seinen Konsum einschränken beziehungsweise beenden will, muss er dabei so gut wie möglich unterstützt werden. Doch hier baut das deutsche Gesundheitssystem teilweise hohe Hürden auf. So werden Nicotin-Kaugummis oder -Pflaster nach wie vor von den Krankenkassen nicht bezahlt. »Dabei sind sie Teil des Behandlungskonzepts«, so Falkai.

 

Medikamente nur ergänzend

 

Jeder, der sich eine Zigarette anzündet, weiß, dass er etwas Ungesundes tut. Die breite Palette der Folgeschäden ist spätestens seit Einführung der fett gedruckten Warnhinweise auf den Zigaretten-Packungen Allgemeingut. Dass viele Raucher den Absprung trotzdem entweder gar nicht oder erst nach mehreren Anläufen schaffen, liegt an der ausgeprägten psychischen Abhängigkeit, die das Tabakrauchen erzeugt. »Etwa die Hälfte der Raucher sind zusätzlich dazu auch körperlich abhängig«, sagte Professor Dr. Anil Batra von der Uniklinik Tübingen, unter dessen Federführung die Tabak-Leitlinie entstand.

 

Diese empfiehlt zur Unterstützung Aufhörwilliger an erster Stelle Verhaltenstherapie, entweder als Gruppen- oder als Einzelintervention. Medikamente sollen ergänzend dazu angeboten werden, falls »verfügbar und angemessen«. An erster Stelle steht aber immer die Verhaltenstherapie, denn Rauchen ist eine Verhaltensstörung. »Eine medikamentöse Behandlung ist immer nur Unterstützung und soll nie allein erfolgen«, sagte Batra.

Zur Überwindung der Entzugssymp­tome soll laut Leitlinie über 16 bis 24 Wochen eine Nicotin-Ersatztherapie angeboten werden, starken Rauchern als Zweifach-Kombination aus Pflaster und Kaugummi, Lutschtablette, Mundspray oder Inhaler. Kommt der Betroffene damit nicht von den Zigaretten los, kommen Bupropion für 16 bis 45 Wochen oder Vareniclin für 24 Wochen infrage, jeweils »unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken«, so die Leitlinie. »Dabei sollte man allerdings stets im Gedächtnis behalten, dass der Tabakkonsum selbst auch ein großes Gesundheitsrisiko darstellt«, betonte Batra.

 

Bleiben auch diese Therapien erfolglos, kann der Einsatz von Nortriptylin, Cytisin oder Clonidin erwogen werden. Allerdings handelt es sich hierbei um einen Off-Label-Use. Alle anderen Substanzen schließt die Leitlinie aufgrund fehlender Wirksamkeitsnachweise beziehungsweise ungünstiger Nutzen-Risiko-Verhältnisse aus.

Kommentar

Der Elefant im Zimmer

Engländer nennen ein Problem, das allgemein bekannt ist, dessen Erwähnung aber unbequem ist und daher vermieden wird, »an elephant in the room«. Genau das ist die Unterversorgung Alkohol- beziehungsweise Tabak-Abhängiger in Deutschland. Jeder weiß, dass es dafür genau zwei Gründe gibt. Erstens längst widerlegte, aber sich hartnäckig haltende Vorurteile über die Ursachen von Suchterkrankungen. Und zweitens die politische Einflussnahme von Herstellerverbänden, die merkbare Steuererhöhungen und konsequente Werbeverbote für die Suchtmittel bislang erfolgreich verhindert hat.

 

Die DGPPN unternimmt jetzt einen Versuch, den Elefanten aus dem Zimmer zu bugsieren, und betreibt dafür enormen Aufwand. Vier Jahre hat es gedauert und nach eigenen Angaben 400 000 Euro gekostet, die Leitlinien mit den mehr als 50 beteiligten Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Patientenvereinigungen abzustimmen. Herausgekommen sind zwei S3-Leitlinien, also sozusagen die S-Klasse unter den Leitlinien. Mehr Evidenz geht nicht. Dennoch muss bezweifelt werden, dass sich die politisch Verantwortlichen dadurch zu einem strengeren Vorgehen gegen legale Drogen bewegen lassen. Der Elefant steht immer noch im Zimmer. Die Politik darf ihn nun schlichtweg nicht mehr ignorieren.

 

Annette Mende 

Redakteurin Pharmazie

Keine Empfehlung für E-Zigaretten

 

Zur E-Zigarette, die in letzter Zeit auch in Deutschland immer mehr in Mode gekommen ist, bezieht die Leitlinie ebenfalls Stellung. Sie sollte aufgrund der unsicheren Datenlage zu Sicherheit und Effektivität nicht zur Tabakentwöhnung verwendet werden. Raucher, die nicht aufhören können oder wollen, können sie aber als Alternative zur Zigarette verwenden. Die Logik hinter dieser Empfehlung ist klar: Zigaretten sind so schädlich, dass selbst ein so unsicheres Produkt wie der elektrische Nicotin-Verdampfer das kleinere Übel darstellt. Doch damit sollen die Nachteile der E-Zigarette keineswegs verharmlost oder diese gar salonfähig gemacht werden, stellte Batra klar. Oftmals seien Art und Menge der Inhaltsstoffe der Liquids nicht klar deklariert. Auch wisse man noch zu wenig über die gesundheitlichen Folgen der Dampf-Inhalation.

 

Gelingt es Rauchern, beispielsweise mithilfe von E-Zigaretten, weniger zu rauchen, ist das schon besser als nichts. Doch eigentlich gibt es bei der Raucherentwöhnung nur ein Ziel, und das heißt Abstinenz. »Es gibt keinen unschädlichen Tabakkonsum«, unterstrich Batra. Hier liegt ein wichtiger Unterschied zur Alkohol-Leitlinie, denn diese sieht eine Reduktion der Trinkmenge – sozusagen als Etappenziel auf dem Weg in die Abstinenz – durchaus vor.

 

Das ist ein Paradigmenwechsel in der Behandlung alkoholabhängiger Patienten, der sich gerade kürzlich erst ereignet hat. Denn auch beim Alkohol galt lange das Motto: Alles oder nichts. Konnte sich ein Betroffener nicht dazu durchringen, auf den Stoff ganz zu verzichten, wurde er nicht behandelt. »Ich selbst stand dem Konzept des reduzierten Trinkens sehr skeptisch gegenüber«, berichtete Professor Dr. Karl Mann vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit der Universität Mannheim, der die wissenschaftliche Leitung bei der Erstellung der Alkohol-Leitlinie innehatte. »Doch meine Einschätzung hat sich geändert.« Große Studien hätten gezeigt, dass etwa 20 Prozent der Patienten ihren Konsum über einen längeren Zeitraum auf etwa 40 Prozent des Ausgangslevels senken können.

 

Mit dem Opioid-Rezeptor-Modulator Nalmefen (Selincro®) steht für Patienten, die ihre Trinkmenge reduzieren wollen, seit 2014 ein zugelassenes Arzneimittel zur Verfügung. Da die Erarbeitung der Leitlinie zu diesem Zeitpunkt allerdings schon weit fortgeschritten war, findet seine Empfehlung nur in Form einer Expertenmeinung Berücksichtigung. Bessere Evidenz gab es für Acamprosat und Naltrexon, deren Anwendung nach einer Entzugsbehandlung empfohlen wird. Disulfiram ist in Deutschland nicht mehr zugelassen, kann aber – als Import-Arzneimittel und im Off- Label-Use – gegeben werden, wenn der Patient das möchte und genau über die Risiken aufgeklärt ist.

 

Benzodiazepine, gegebenenfalls in Kombination mit Haloperidol, sollen beim Alkoholentzugssyndrom Anwendung finden. Im Rahmen einer stationären Entgiftung kommt auch Clomethiazol in Betracht. Betablocker und Clonidin können ergänzend, aber nicht als Monotherapie gegeben werden. Abgeraten wird von Baclofen und γ-Hydroxybuttersäure sowie von niederpotenten Neuroleptika und trizyklischen Antidepressiva.

Die Tabak-Leitlinie findet sich auf www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html,

die Alkohol-Leit­linie auf www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-001.html.

Auch Psychotherapie nicht harmlos

 

Wie bei der Raucherentwöhnung gilt auch im Fall des Alkohols, dass Medikamente stets nur unterstützend gegeben werden sollen; die Basis bildet immer eine Psychotherapie. Diese ist wirksam, aber auch nicht frei von Nebenwirkungen, wie Mann betonte: »Vergleiche zwischen Pharmako- und Psychotherapie sind immer ein wenig ungerecht, weil bei Medikamenten-Studien alle Nebenwirkungen sehr genau erfasst werden, bei Psychotherapie-Verfahren aber nicht. Dabei gibt es sie sehr wohl. Es kann beispielsweise Suizidalität entstehen oder Paarkonflikte.«

 

Bei Menschen, die noch nicht abhängig sind, aber Alkohol in riskanten Mengen konsumieren, haben sich Kurzinterventionen besonders bewährt. Bis zu fünf Sitzungen à 60 Minuten, in denen über Probleme mit dem Alkohol und mögliche Wege zur Verringerung der Trinkmenge gesprochen wird und der Teilnehmer ein persönliches Feedback zu seinem Verhalten bekommt – mehr muss es gar nicht sein. Man muss es nur machen. /

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