Spürsinn und Sensibilität zeigen |
 | 10.02.2009 11:13 Uhr |
Abbildung 1: Der gesunde Schlaf läuft in mehreren REM- und Non-REM-Phasen ab.
Die Insomnie mit Ein- oder Durchschlafstörungen ist die häufigste Form der Schlafstörung und kann primär, also nicht organisch, sowie sekundär durch psychische oder physische Grunderkrankungen bedingt sein. An einer primären Insomnie leiden laut Schätzungen etwa 25 Prozent der Patienten mit Schlafstörungen (2). Etwa ein Drittel der chronischen Insomnien sind durch manifeste psychische Erkrankungen, ein weiteres Drittel ist zumindest teilweise körperlich bedingt (3).
Die Entscheidung in der Apotheke für oder gegen die Selbstmedikation macht die detaillierte Ursachenforschung im Beratungsgespräch erforderlich. Es gilt, die Eigendiagnose des Patienten gezielt zu hinterfragen. Dabei sind Dauer und Art der Schlafstörung sowie Alter und Begleiterkrankungen des Patienten von Bedeutung. Eine Selbstmedikation ist normalerweise nur dann angebracht, wenn der Schlaf und die Tagesbefindlichkeit tatsächlich gestört sind. In vielen Fällen haben Menschen nur subjektiv das Gefühl, schlecht zu schlafen. Dann liegt das Problem in der individuellen Bewertung der Schlafqualität.
Grunderkrankungen ausschließen
Ein objektives Maß, wie viel Schlaf ein Mensch braucht, um ausgeschlafen zu sein, existiert nicht (4). Das Schlafbedürfnis pendelt sich bei den meisten Menschen nach der Pubertät auf etwa sieben bis acht Stunden ein, kann allerdings zwischen 5 und 10 Stunden variieren (5). Der Mittagsschlaf muss zur Gesamtschlafzeit dazugerechnet werden. Die tägliche Schlafdauer bleibt bis in das hohe Alter bei den meisten Menschen gleich (5). Es ändern sich allerdings Art und Verteilung des Schlafs (Abbildung 2). Schon zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr sinkt der Tiefschlafanteil, wohingegen der leichte Schlaf zunimmt. Ältere Menschen wachen nachts auch häufiger auf, es kommt zu einem fragmentierten Schlaf. Die Wachphasen werden zudem aufgrund Häufigkeit und Dauer verstärkt wahrgenommen.
Abbildung 2: Im Laufe des Lebens ändern sich Art und Verteilung des Schlafes, wobei die Gesamtschlafzeit ab dem 30. bis 40. Lebensjahr bei den meisten Menschen gleich bleibt.
Sind der Schlaf und die Tagesbefindlichkeit tatsächlich gestört, ist die Frage nach der Dauer der Schlafstörung entscheidend. Eine akute Insomnie dauert Tage bis Wochen, eine chronische, persistierende Schlafstörung besteht länger als vier Wochen (6). Halten die Schlafstörungen länger als einen Monat an, sind sie ohne ärztliche Behandlung meistens nicht mehr in den Griff zu bekommen. Bei einer akuten Insomnie ist eine Selbstmedikation dagegen häufig möglich. Hier liegen meist definierbare Ursachen wie zwischenmenschliche Konflikte, Stresssituationen, emotionale Belastungen, Nacht- und Schichtarbeit oder auch ein Zeitzonenwechsel vor. In vielen Fällen können sich diese akuten Formen einer Insomnie durch den Wegfall der Störfaktoren spontan wieder zurückbilden und der normale Schlafrhythmus kann wiederhergestellt werden.
Um zu entscheiden, welche Interventionen für den Patienten sinnvoll sind, sollte hinterfragt werden, ob ein adäquater Umgang mit dem Schlaf besteht, ob schlafstörende Substanzen eingenommen werden oder ob Erkrankungen beziehungsweise Störungen des zirkadianen Rhythmus vorliegen (4). Viele schädliche Gewohnheiten können den Schlaf potentiell stören. Die Vermittlung von Regeln zur Schlafhygiene (7) sollte Baustein jeder medikamentösen Therapie und damit auch der Selbstmedikation sein (Tabelle 1). Eine vom Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) erstellte Patienteninformation zur Schlafhygiene kann unter www.abda.de/arbeitsmittel_apotheke.html heruntergeladen werden. Die Schlafhygieneregeln wirken nur selten sofort. Durch aktive Beteiligung ist der Patient jedoch vor allem langfristig gegen Rückfälle gewappnet.
| Erhöhung des Schlafdrucks | Mittagsschlaf auf täglich dreißig Minuten vor 14 Uhr begrenzen. Regelmäßig Sport treiben, dabei jedoch mindestens drei Stunden Abstand zur Schlafenszeit halten. Nicht im Bett liegen, ohne schlafen zu wollen, das heißt, dort zum Beispiel nicht essen oder fernsehen. |
|---|---|
| Einheitlicher Schlaf-Wach-Rhythmus | Regelmäßige Aufsteh- und Zubettgehzeiten einhalten. Kein helles Licht beim Aufstehen in der Nacht machen. |
| Arzneimittel- und Genussmitteeffekte | Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke konsumieren. Alkohol vor allem abends meiden und keinesfalls als (Ein-)Schlafmittel nutzen. Überblick über eingenommene Medikamente und hier auch OTC-Arzneimittel verschaffen, um schlafstörende Medikamente auszuschließen. |
| Verringerung des nächtlichen Aufwachens | Wecker aus dem Gesichtsfeld entfernen und nachts nicht auf den Wecker schauen. Keine schweren Mahlzeiten am Abend. Äußere Störfaktoren wie grelles Licht und Lärm beseitigen. Für gut gelüftete und weder zu warme noch zu kalte Schlafräume sorgen. Ein persönliches Einschlafritual einführen. Nur bei Müdigkeit schlafen gehen. Aufstehen, wenn man länger als 20 Minuten wach im Bett liegt. |
Zur Alkoholabstinenz anregen
Ein Arztverweis ist notwendig, wenn die Schlafstörung durch Einnahme von Arzneimitteln oder Erkrankungen ausgelöst sein kann. Nicht wenige Pharmaka haben vor allem bei längerfristiger Einnahme einen negativen Einfluss auf den Schlaf. So können unter anderem Hypnotika, Beta-Blocker, Alpha-Agonisten, Alpha-Blocker, Theophyllin, Glukokortikoide oder Schilddrüsenhormone zu Schlafstörungen führen. Auch den Schlaf störende Grunderkrankungen wie Depressionen, Angststörungen, chronische Schmerzen, rheumatische Erkrankungen, koronare Herzkrankheit, Asthma und COPD, Schlaf-Apnoe- beziehungsweise ein Restless-Legs-Syndrom müssen grundsätzlich ausgeschlossen werden. Ein Arztverweis ist zudem generell bei Kindern und Jugendlichen sowie in Schwangerschaft und Stillzeit notwendig.
Schon seit Jahrhunderten wird Alkohol als Einschlafhilfe konsumiert. In kleinen Mengen kann er durchaus entspannend und damit schlaffördernd wirken (8). Dies ist allerdings nicht immer der Fall. Ab 0,6 Gramm Alkohol pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag wird nachweislich die Schlafstruktur gestört. Dies sind bei einem 70 Kilogramm schweren Menschen 42 Gramm Alkohol und damit etwa ein Liter Bier (5 Prozent Alkohol) oder 450 ml Rotwein (12 Prozent Alkohol). Nach raschem Einschlafen kommt es schnell zum Auftreten einer ersten kurzen REM-Schlafphase mit nachfolgender Reduktion des REM-Schlafes und vermehrtem Tiefschlaf zu Beginn der Nacht. Im weiteren Verlauf der Nacht nimmt dann unter Abklingen der Alkoholwirkung der REM-Schlaf deutlich zu, er wird unruhig und flach. Des Weiteren kommt es zu einer vegetativen Gegenregulation mit Schwitzen und beschleunigter Herzfrequenz. Diese Effekte sind vor allem ab dem 40. bis 50. Lebensjahr ausgeprägt, da der Tiefschlafanteil physiologisch geringer ist (5). Auch die längerfristige Einnahme von Alkohol führt zu einer deutlichen Veränderung der Schlafstruktur. Damit ist Alkohol-Abstinenz gegebenenfalls eine wichtige therapeutische Strategie. Im Beratungsgespräch sollte vereinbart werden, dass der Patient 14 Tage vollständig auf Alkohol verzichtet und anschließend, am besten über die Auswertung eines Schlaftagebuches, diese Maßnahme bewertet.
Insbesondere Schichtarbeiter und Reisende, die häufiger mehrere Zeitzonen überfliegen, sind von zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen betroffen. Bei Jetlag können neben nichtmedikamentösen Maßnahmen wie Orientierung an der aktuellen Tageszeit und Bewegung im Freien kurzfristig H1-Antihistaminika zur Selbstmedikation empfohlen werden. Die Wirksamkeit von Melatonin ist noch umstritten, Daten deuten allerdings daraufhin, dass bei Reisen über fünf und mehr Zeitzonen ein Einsatz sinnvoll sein kann (9). Für diese Indikation besitzt Melatonin allerdings keine Zulassung.
Schlafhygiene und Selbstmedikation
Liegen keine Faktoren vor, die einen Verweis zum Arzt erforderlich machen, kann für den Patienten neben den Empfehlungen zur Schlafhygiene das geeignete Schlafmittel ausgewählt werden. Als nicht verschreibungspflichtige Schlafmittel mit mittlerer Wirkintensität und mittellanger Wirkdauer stehen die zwei älteren H1-Antihistaminika Diphenhydramin und Doxylamin zur Verfügung (7). Ihre sedierende Wirkung beruht auf einer Blockade zentraler H1-Rezeptoren. Klinische Studien konnten eine verkürzte abendliche Einschlafzeit und eine subjektive verbesserte Schlafqualität bei Einnahme von Diphenhydramin und Doxylamin über zumindest eine Woche nachweisen (8). Bei längerem Gebrauch werden häufig Adaptionseffekte und damit Wirkverluste beobachtet. Selbst bei geringer schlafanstoßender Wirkung können die Antihistaminika Wachheit und Leistungsfähigkeit am Tage vermindern.
Die empfohlene Einzeldosis liegt für Diphenhydramin bei 50 mg und für Doxylamin bei 25 bis 50 mg. Da H1-Antihistaminika in das physiologische Schlaf- und Regenerationsgeschehen eingreifen, sollte nach zwei bis drei Tagen ein Auslassversuch gemacht werden (7). Alternativ bietet sich die Einnahme an jedem zweiten Tag an. Die Gabe dieser Wirkstoffe eignet sich besonders bei situativen Schlafstörungen zum Beispiel im Urlaub oder nach einem Ortswechsel.
Bei Einschlafstörungen sollten die Antihistaminika 30 bis 60 Minuten vor dem Zubettgehen eingenommen werden; bei Durchschlafstörungen empfiehlt sich die Einnahme unmittelbar zuvor. Der Einnahmezeitpunkt sollte etwa acht Stunden vor dem geplanten Aufstehen liegen. So kann ein »hang-over«-Effekt mit Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit am nächsten Tag minimiert werden. Aus demselben Grund sollten Patienten nachts nie »nachdosieren«. Wenn sich die Schlafstörung nach zwei bis drei Tagen nicht bessert oder nach Absetzen des Arzneimittels wieder auftritt, muss der Patient den Arzt aufsuchen (7).
Alle Optionen erwägen
Problematisch bei der Anwendung der H1-Antihistaminika ist das Nebenwirkungsprofil, das vor allem durch die Blockade muscarinischer Acetylcholinrezeptoren bedingt ist (10). Als Nebenwirkungen der H1-Antihistaminika können unter anderem Obstipation, Miktionsstörungen, Mundtrockenheit und Verwirrtheit auftreten. Da diese unerwünschten Arzneimittelwirkungen in Form des anticholinergen Syndroms vorwiegend bei älteren Patienten auftreten, sollten H1-Antihistaminika möglichst nicht bei Patienten über 65 eingesetzt werden (5, 8).
Kontraindiziert sind beide Substanzen bei Patienten mit Engwinkelglaukom und Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung sowie bei Epileptikern beziehungsweise bei Schwangeren und Stillenden. Andere zentralnervös wirkende Arzneimittel sowie Alkohol verstärken die sedierende Wirkung. Die anticholinerge Wirkung ist auch Ursache der hohen Toxizität von Diphenhydramin und Doxylamin. Es wurden Todesfälle zum Teil in suizidaler Absicht dokumentiert (11). Das Bild der Vergiftung ähnelt einer Atropinvergiftung mit Mydriasis, trockener Haut und Tachykardie (12, 13). Bei Diphenhydramin treten ab einem Gramm schwerwiegende Symptome wie Delir, Krampfanfälle und Koma auf.
In der Selbstmedikation kommt zudem L-Tryptophan zum Einsatz. Die essentielle Aminosäure ist Ausgangssubstanz unter anderem für die Biosynthese von Serotonin, Melatonin und Nikotinsäure. Die pharmakologischen Effekte sollen mit seiner Funktion als Vorstufe für Serotonin im Zusammenhang stehen (8, 14). Zwei ältere Metaanalysen vor allem von Studien mit kleiner Patientenzahl kommen zu dem Schluss, dass Tryptophan bei leichten Schlafstörungen das gestörte physiologische Schlafprofil verbessert und die Schlaflatenz verringert (15, 16). Die hypnotische Potenz ist allerdings gering (8) und einer Placebogabe nur leicht überlegen (17). Dies ist wahrscheinlich der Hauptgrund, weshalb Tryptophan in der Selbstmedikation von Schlafstörungen keine Rolle spielt. Die typische Dosierung zur Behandlung von Schlafstörungen liegt bei 1 bis 3 Gramm/Tag. Das Arzneimittel sollte eine halbe Stunde vor dem Zubettgehen eingenommen werden (14).
Phytos bei leichter Insomnie
Schlaffördernd wirken Zubereitungen aus Passionsblumenkraut, Melissenblättern, Baldrianwurzel, Lavendelblüten und Hopfenzapfen, die von der Kommission E beim ehemaligen Bundesgesundheitsamt positiv bewertet wurden. Pflanzliche Sedativa fördern den Schlaf, sie »erzwingen« ihn jedoch nicht und greifen wahrscheinlich nicht oder nur wenig in das physiologische Schlaf- und Regenerationsgeschehen ein (18). Für die genannten Drogen sind wenige Nebenwirkungen bekannt, sie besitzen kein Abhängigkeitspotential und weisen eine große therapeutische Breite auf.
Am besten untersucht ist die Wirkung von Baldrian. Zum Einsatz von Baldrianwurzelextrakten wurden zudem zwei Metaanalysen durchgeführt, nach denen allerdings ein gesicherter Wirksamkeitsnachweis nicht vorliegt (19, 20). Einzelne Studien weisen allerdings darauf hin, dass Baldrianwurzelextrakte die Schlafqualität verbessern können. So verbesserte sich in einer Studie die Schlafqualität nach Einnahme von Baldrianwurzelextrakt signifikant gegenüber Placebo; allerdings konnte dies erst nach einer Einnahme über 14 Tagen gezeigt werden (21); bei akutem Wirkungseintritt ist daher ein positiver Placeboeffekt nicht unwahrscheinlich. Sowohl für Baldrian als auch für die anderen genannten Phytopharmaka sind weitere Studien zur schlaffördernden Wirkung notwendig. Ein für die Selbstmedikation sinnvolles Einsatzgebiet der Phytopharmaka sind leichte Schlafstörungen ohne Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit, die noch keine Indikation für H1-Antihistaminika oder rezeptpflichtige Sedativa oder Hypnotika darstellen (8).
Circulus vitiosus durchbrechen
Die Therapie von Schlafstörungen mit rezeptpflichtigen Arzneistoffen ist von der zugrundeliegenden Ursache der Störung abhängig. Bei Patienten mit organischen oder psychiatrischen Ursachen ist der erste therapeutische Schritt die Behandlung der Grunderkrankung. Bei chronisch primärer Insomnie erfolgt die Behandlung vorrangig symptombezogen, wobei Hauptziel nicht nur die Schlafverbesserung, sondern auch die Wiederherstellung der unbeeinträchtigten Tagesbefindlichkeit ist (8). Indikationen für den Einsatz von Schlafmitteln sind akute Insomnien, chronisch primäre Insomnien insbesondere zur Durchbrechung des Teufelskreises (Abbildung 3) und sekundäre Insomnien, wenn die kausale Therapie nicht ausreicht.
Abbildung 3: Aus vielen Einzelfaktoren kann sich ein Teufelskreis der Insomnie entwickeln (nach 12).
Die nichtorganische oder psychophysiologische Insomnie stellt die klassische Form der primären chronischen Insomnie dar. Sie wird auch »erlernte Schlaflosigkeit« genannt. Aus Gründen, die später oft nicht mehr nachvollziehbar sind, so zum Beispiel durch Stress oder persönliche Konflikte, kommt es initial zu einer Verschlechterung des Schlafes. Aus Überbesorgtheit und emotionaler Einengung auf die Schlafstörung kann sich ein Circulus vitiosus entwickeln: je verzweifelter der Patient um den Schlaf kämpft, desto erregter und weniger schlaffähig wird er.
Als therapeutische Optionen zur Behandlung chronisch insomnischer Beschwerden stehen pharmakologische und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung (12). Nichtmedikamentöse Therapieverfahren, die auf Verhaltensänderung abzielen, sind Therapie der ersten Wahl (22). Essentielle Bestandteile sind auch hier die Erläuterung der Regeln zur Schlafhygiene und spezifische verhaltenstherapeutische Verfahren wie Entspannungsmethoden. Diese Verfahren verbessern den Schlaf indirekt, indem sie den Umgang mit der Schlafstörung verändern.
Untersuchungen zu verhaltenstherapeutischen Methoden zeigten eine klare Überlegenheit gegenüber Placebo und konnten zudem einen langfristigen Effekt über sechs Monate belegen (12). Des Weiteren zeigte eine Metaanalyse, dass verhaltenstherapeutische Maßnahmen bei chronisch primärer Insomnie der Gabe von Benzodiazepinen und Benzodiazepin-Analoga gleichwertig sind und im Hinblick auf Langzeiteffekte deutlich besser abschneiden (23). Daher sollten erst bei ausbleibender Wirkung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen schlaffördernde Arzneistoffe angewendet werden (22, 24).
Benzodiazepine & Co.
Benzodiazepine und -Analoga sowie sedierende Antidepressiva, die in der Leitlinie Insomnie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie positiv bewertet werden, sind die bei primär chronischer Insomnie am häufigsten eingesetzten Arzneistoffe. Benzodiazepine und -Analoga binden an der allosterischen Bindungsstelle des GABAA-Rezeptors und führen zu einer erhöhten Affinität von Gamma-Aminobuttersäure (GABA) als wichtigstem Neurotransmitter im zentralen Nervensystem. Dadurch wird die inhibitorische Wirkung von GABA im ZNS verstärkt. Benzodiazepine wirken anxiolytisch, sedierend bis hypnotisch, muskelrelaxierend und antikonvulsiv. Die Benzodiazepin-Analoga Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon, auch Z-Substanzen genannt, binden dagegen selektiver an der α1-Untereinheit des Rezeptors und wirken daher kaum anxiolytisch und muskelrelaxierend (25).
Bei Benzodiazepinen und -Analoga wird zwischen kurzwirkenden Substanzen mit einer Halbwertszeit bis fünf Stunden, mittellangwirkenden mit einer Halbwertszeit zwischen drei und 18 Stunden und langwirksamen Substanzen mit einer Halbwertszeit länger als 20 Stunden unterschieden. Aktive Metabolite sind bei der Bewertung der Wirkdauer zu berücksichtigen (8). Bei Schlafstörungen werden kurz- und mittellangwirkende Substanzen eingesetzt (Tabelle 2).
| Wirkdauer | chemische Bezeichnung | max. Dosis [mg] | Halbwertszeit (HWZ in h) | Verlängerung HWZ in Alter | Einnahme- zeitpunkt** |
|---|---|---|---|---|---|
| kurzwirkend | Zaleplon | 10 | 1 | keine Angaben mgl. | direkt vor dem Zubettgehen** |
| kurzwirkend | Zolpidem | 10 | 0,7 bis 3,5 | 15 Prozent | direkt vor dem Zubettgehen** |
| kurzwirkend | Triazolam | 0,25 | 2 bis 4* | - | direkt vor dem Zubettgehen** |
| mittellang- wirkend | Zopiclon | 7,5 | 5 bis 8* | 60 bis 80 Prozent | direkt vor dem Zubettgehen |
| mittellang- wirkend | Brotizolam | 0,25 | 4 bis 7 | 95 Prozent | direkt vor dem Zubettgehen |
| mittellang- wirkend | Temazepam | 20 (30 bis 40) | 5 bis 13 | - | circa eine halbe Stunde vor dem Zubettgehen |
| mittellang- wirkend | Lormetazepam | 1 (2) | 10 bis 14 | - | circa eine halbe Stunde vor dem Zubettgehen |
nach 2, 23; *aktive Metabolite; **Einnahme bis spätestens 3 Uhr nachts möglich, dabei ausreichende Schlafdauer nach Einnahme berücksichtigen
Benzodiazepine zeichnen sich durch eine gute hypnotische Potenz und große therapeutische Breite aus (8). Dennoch birgt die Akut-Anwendung Gefahren durch Nebenwirkungen insbesondere bei älteren Patienten. Bei den akuten Nebenwirkungen stehen Tagessedation mit »hang-over«-Effekten, Müdigkeit, Benommenheit, verminderter Aufmerksamkeit sowie verlängerter Reaktionszeit im Vordergrund. Die zentrale Muskelrelaxation führt zu Muskelschwäche mit Gangunsicherheit und damit zu Sturzgefahr. Dieses Risiko ist bei älteren Patienten besonders hoch durch die Möglichkeit der Wirkstoffakkumulation infolge eines verzögerten Metabolismus und kann zu Fehlinterpretationen im Sinne einer Demenz führen. Es kann zudem zu Atemsuppression vor allem bei älteren Patienten mit Lungenerkrankung und Schlafapnoe kommen. Weitere Nachteile sind die Beeinflussung der Schlafstruktur mit verringertem Tiefschlafanteil und leichter Verminderung des REM-Schlafes sowie die Rebound-Insomnie nach plötzlichem Absetzen insbesondere bei kurzwirkenden Benzodiazepinen (8).
Bei chronischer Anwendung von Benzodiazepinen und -Analoga können zudem unter anderem kognitive Leistungseinbußen und neurologische Störungen auftreten. Größtes Risiko aber ist die Entwicklung einer Abhängigkeit. Benzodiazepine besitzen ein primäres Abhängigkeitspotential und zählen zu den Substanzen, die bei einer Medikamentenabhängigkeit an erster Stelle stehen. Bei den Z-Substanzen ist die Gefahr der Abhängigkeits- und Toleranzentwicklung sowie der Rebound-Insomnie höchstwahrscheinlich geringer. Grundsätzlich können jedoch auch diese Substanzen zu Toleranz und Abhängigkeit führen und sollten daher wie die Benzodiazepine zeitlich befristet, in der Regel nicht länger als drei bis vier Wochen eingesetzt werden.
Ist eine längerfristige Anwendung erforderlich, so scheint eine Intervalltherapie sinnvoll zu sein. Patienten mit positiver Suchtanamnese zum Beispiel für Alkohol, Schlafmittel oder Tranquilizer dürfen keine Schlafmittel mit Suchtpotential erhalten. Benzodiazepine und -Analoga müssen hier durch sedierende Antidepressiva oder Neuroleptika ersetzt werden (8). Die Beratung bei der Abgabe in der Apotheke sollte neben Informationen zum Einnahmezeitpunkt (Tabelle 2) Hinweise auf die zeitliche Beschränkung der Einnahme enthalten. Auch sollten Patienten über die Verstärkung der unerwünschten Wirkungen von Benzodiazepinen und -Analoga durch Alkohol und zentral wirksame Arzneimittel aufgeklärt werden. Ein sinnvoller Hinweis ist zudem, die Dosierungen nicht zu überschreiten und die verordneten Medikamente nicht an Dritte weiterzugeben (26). Bei Auffälligkeiten jeglicher Art sollte eine Rücksprache mit dem verordnenden Arzt erfolgen.
Toleranz und Abhängigkeit
Sedierende Antidepressiva eignen sich vor allem zur Behandlung von Insomnien bei Depressionen, von Insomnien mit ängstlich depressiver Begleitsymptomatik sowie von chronischen oder therapieresistenten Insomnien (8). Sie haben gerade bei langer Erkrankungsdauer und zu erwartender langer Therapiephase einen Vorteil gegenüber Wirkstoffen mit Toleranzentwicklung oder Abhängigkeitspotential. Die schlafinduzierende Wirkung wird bei den tri- und tetrazyklischen sedierenden Antidepressiva (Tabelle 3) vorwiegend über die H1-antihistaminerge Wirkung vermittelt. Relevant bei Trazodon, aber auch bei den anderen Antidepressiva, sind die HT2-antagonistischen Eigenschaften (27). In Gegensatz zum antidepressiven Effekt, der meisten erst nach Wochen eintritt, ist der sedierende und schlafanstoßende Effekt bereits mit der ersten Einnahme voll ausgeprägt. Allerdings ist in Deutschland kein Antidepressivum zur Behandlung der chronisch primären Insomnie zugelassen.
| Antidepressivum | Dosis als Antidepressivum [mg] | Dosis als Schlafmittel [mg] |
|---|---|---|
| Doxepin (TCA) | 100 bis 300 | 10 bis 50 |
| Trimipramin (TCA) | 100 bis 300 | 25 bis 100 |
| Amitriptylin (TCA) | 100 bis 300 | 10 bis 50 |
| Mirtazapin (TET) | 15 bis 45 | 7,5 bis 15 (30) |
| Trazodon (Phenylpiperazin) | 200 bis 400 | 25 bis 100 |
nach 2, 27, 30; TCA = trizyklisches Antidepressivum; TET = tetrazyklisches Antidepressivum
Zur kurzfristigen Anwendung der Antidepressiva bei primärer Insomnie liegen wesentlich weniger Studien als zur Therapie mit Benzodiazepinen und -Analoga vor. Insbesondere Trazodon, Trimipramin und Doxepin zeigten jedoch in randomisierten kontrollierten Studien Wirksamkeit und Sicherheit in niedrigen Dosierungen (2). Dem Vorteil eines geringen bis fehlenden Abhängigkeitspotentials stehen die Nachteile einer Beeinflussung der Schlafstruktur mit Unterdrückung des REM-Schlafs (Ausnahme: Trimipramin) und eines großen Nebenwirkungsspektrums entgegen.
Bei den trizyklischen Antidepressiva sind dies insbesondere bei älteren Patienten anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Obstipation und Verwirrtheit (27). Problematisch können in Abhängigkeit vom sedierenden Antidepressivum auch Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, Gewichtszunahme und Blutbildveränderungen sein. Schwere Herz-Kreislauferkrankungen, Epilepsien, Engwinkelglaukom und Störungen der Harnentleerung können je nach Wirkstoff Kontraindikationen darstellen (8). Des Weiteren sind Interaktionen zu beachten. Suizidalen Patienten sollten keine Antidepressiva oder nur geringe Mengen verordnet werden, da versehentliche oder beabsichtigte Überdosierungen gravierende Folgen haben können. So können trizyklische Antidepressiva bereits in einer Dosierung von zwei Gramm tödlich wirken.
5-K-Regel beachten
In der Apotheke müssen Hinweise vor allem zum Einnahmezeitpunkt, zur Dosisfindung und zum Verhalten beim Absetzen gegeben werden. Die Dosierung bei primärer Insomnie muss individuell für jeden Patienten ermittelt werden, da die Patienten sehr unterschiedlich auf die schlafanstoßende Wirkung reagieren. Im Falle der Tri- und Tetrazyklika empfiehlt sich eine Anfangsdosis von 10 bis 25 mg (8). Da die Eliminationshalbwertszeit der Antidepressiva zwischen 10 und 24 Stunden liegt, sind niedrigere Erhaltungsdosen als bei der Depressionsbehandlung erforderlich (Tabelle 3). Durch diese werden auch Hang-over-Effekte minimiert. Da Tri- und Tetrazyklika langsam anfluten, sollte die Einnahme etwa zwei Stunden vor dem Zubettgehen erfolgen (12). Der Einnahmezeitpunkt ist am Anfang der Therapie individuell anzupassen. Nach dem Absetzen von REM-Schlaf unterdrückenden Arzneistoffen kann es kurzfristig zum sogenannten REM-Rebound und damit zu Albträumen kommen (12). Daher sollten sedierende Antidepressiva nach langfristiger Gabe ausgeschlichen werden (8).
Die Eigenschaften der Substanz, die Charakteristika des Patienten und seine Symptome bestimmen die Auswahl des geeigneten Schlafmittels. So sollte zum Beispiel die Wirkdauer der Schlafstörung angepasst sein (8). Hypnotika mit kurzer Wirkdauer sowie sedierende Antidepressiva sind für Einschlafstörungen geeignet. Bei kombinierten Ein- und Durchschlafstörungen sowie Durchschlafstörungen und Früherwachen sind mittellang wirkende Hypnotika oder Antidepressiva Mittel der Wahl. Bei nächtlichem Erwachen bis spätestens drei Uhr morgens können sehr kurzwirkende Hypnotika wie Zaleplon, Zolpidem oder Triazolam eingesetzt werden. Generell sollte bei der Verordnung von Hypnotika die »5-K-Regel« Beachtung finden: Sie steht für »klare Indikation, kleinstmögliche Dosis, kurze Verordnungsdauer, kein abruptes Absetzen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen beachten«.
Seit 2008 ist in Deutschland retardiertes Melatonin zur kurzzeitigen Monotherapie der primären Insomnie bei Patienten ab 55 Jahren als verschreibungspflichtiges Arzneimittel zugelassen. Als Hormon der Zirbeldrüse, das bei Dunkelheit vermehr sezerniert wird, reguliert Melatonin den zirkardianen Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Konzentration des Hormons nimmt mit dem Lebensalter ab. Dieses könnte zu der Annahme führen, dass Melatonin zur kausalen Therapie von Schlafstörungen geeignet ist (28). Allerdings gehen niedrige Melatoninspiegel nicht generell mit einer Schlafstörung einher. Retardiertes Melatonin scheint die Schlafqualität zu verbessern und die Zeit bis zum Einschlafen (in einer Studie um neun Minuten) zu verkürzen. Es scheint offenbar keinen Einfluss auf die Schlafarchitektur und den REM-Schlaf zu nehmen, kann jedoch selten zu Nebenwirkungen wie Pharyngitis, Rückenschmerzen oder Bronchitis führen. Da Melatonin über das CYP-P450-System abgebaut wird, sind Interaktionen denkbar. Die empfohlene Dosis von zwei Milligramm sollte ein bis zwei Stunden vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Als Therapiedauer sind drei Wochen vorgesehen.
Im Alter Anfangsdosis halbieren
Die Prävalenz der chronischen Insomnie steigt im Alter. Dies hat multifaktorielle Gründe wie Zunahme von Erkrankungen und Medikation, fehlende Tagesstruktur und mangelnde körperliche Aktivität (5, 8). Grundsätzlich sollten Schlafstörungen im Alter möglichst nicht medikamentös behandelt werden. Verhaltenstherapeutische Interventionen sind hier Therapie der ersten Wahl. Da vor allem ältere Patienten ihre Bettzeiten verlängern und am Tag schlafen, sind die Regeln der Schlafhygiene hier besonders zu beachten.
Werden ältere Patienten medikamentös behandelt, muss sowohl der Pharmakokinetik als auch den Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente hohe Aufmerksamkeit geschenkt werden (8). Die medikamentöse Insomniebehandlung scheint sowohl mit sedierenden Antidepressiva als auch mit Benzodiazepinen und -Analoga schwierig (2). Amitriptylin und Doxepin sollten grundsätzlich im höheren Lebensalter nicht eingesetzt werden, da sie von allen trizyklischen Antidepressiva die stärksten anticholinergen Wirkungen aufweisen (5, 29). Stets sollte die niedrigstmögliche Dosierung eingesetzt werden. Als pragmatische Empfehlung hat sich bewährt, bei älteren Patienten die Anfangsdosis zu halbieren (8).
Aufgrund der Schwierigkeiten beim Einsatz von Benzodiazepinen und Antidepressiva gewinnen sedierende Neuroleptika wie Pipamperon oder Melperon an Bedeutung (12). Sedierende Neuroleptika verursachen anscheinend weniger Komplikationen, da kardiovaskuläre Nebenwirkungen fehlen. Allerdings besitzt auch diese Arzneistoffgruppe eine hohe Nebenwirkungsrate. Es können anticholinerge Begleiterscheinungen und extrapyramidalmotorische Bewegungsstörungen sowie blutdrucksenkende und hämatologische Effekte auftreten. Missbrauch und Abhängigkeit sind nicht zu erwarten.
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Nina Griese studierte Pharmazie an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster und erhielt 2000 ihre Approbation. Von 2000 bis 2003 war sie wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Pharmazeutische und Medizinische Chemie und an der Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie der Westfälischen Wilhelms-Universität, Münster. 2003 erfolgte auch die Promotion. Seitdem ist sie Referentin für Pharmazeutische Praxis im Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA, Berlin. Ihre aktuellen Arbeitsschwerpunkte sind arzneimittelbezogene Probleme mit dem Schwerpunkt Interaktionen, Arzneimitteltherapiesicherheit und Medikationsmanagement.
Martin Schulz studierte Pharmazie (Approbation 1983) sowie Medizin an der Universität Hamburg. Er war sodann als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Pharmakologischen Institut beziehungsweise Institut für Rechtsmedizin sowie in einer Krankenhausapotheke tätig. Nach seiner Promotion 1988 in Pharmakologie war Schulz bis 2008 Leiter des ZAPP. Von 1992 bis 2008 stellvertretender Vorsitzender ist er seit 2009 Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK). Der Fachpharmakologe und Fachapotheker für Arzneimittelinformation hatte von 2001 bis 2005 einen Lehrauftrag für Klinische Pharmazie an der Goethe-Universität, Frankfurt am Main. Seit 2002 ist er zusätzlich Geschäftsführer Pharmazie des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts e.V. (DAPI), seit 2005 Honorarprofessor der Goethe-Universität, seit 2008 Geschäftsführer Arzneimittel der ABDA, der BAK und des DAV, Berlin.
Für die Verfasser:
Dr. Nina Griese
Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP)
Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA
Jägerstraße 49/50
10117 Berlin
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