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Diabetisches Makulaödem

Lasern oder Spritzen?

01.02.2011
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Von Sven Siebenand, Frankfurt am Main / Hohe Blutzuckerwerte können im wahrsten Sinne des Wortes ins Auge gehen. Ein schlecht eingestellter Diabetes kann eine Retinopathie und Makulopathie zur Folge haben und schlimmstenfalls das Augenlicht kosten. Der Laser bekommt einen Konkurrenten. Denn seit Januar ist mit Ranibizumab die erste medikamentöse Therapie beim diabetischen Makulaödem zugelassen.

Früher starben viele Diabetiker an den Folgen makrovaskulärer Folgekomplikationen. »Dank innovativer Therapiemöglichkeiten überleben heute viele Patienten diese und erleben so mikrovaskuläre Komplikationen«, sagte Professor Dr. Stephan Jacob, Diabetologe aus Villingen-Schwenningen, auf einer Presseveranstaltung von Novartis Pharma vergangene Woche in Frankfurt am Main. Zu den mikrovaskulären Schäden zählt auch die diabetische Retinopathie, bei welcher sich die Blutgefäße auf der lichtempfindlichen Augenhinterwand krankhaft verändern. Ein diabetisches Makulaödem kann als Folge daraus entstehen. Dabei tritt Flüssigkeit aus den krankhaft veränderten Blutgefäßen aus. Von einem klinisch signifikanten diabetischen Makulaödem spricht man, wenn das Zentrum der Netzhaut, die sogenannte Makula, betroffen ist. Da dieser Teil des Auges für das scharfe Sehen zuständig ist, kann ein solches Ödem zu erheblichen Einschränkungen des Sehvermögens führen. »Das diabetische Makulaödem ist die häufigste Ursache für Erblindung bei Personen im erwerbsfähigen Alter«, informierte Jacob. Der Endokrinologe informierte, dass einer Untersuchung zufolge gut 10 Prozent aller Diabetiker eine Retinopathie entwickeln und von diesen circa 8 Prozent ein Makulaödem bekommen. Insgesamt wäre also knapp 1 Prozent aller Diabetiker betroffen. Jacob hält diese Zahl jedoch für »erheblich unterschätzt«. Faktoren, die das Erkrankungsrisiko beeinflussen, seien die Blutzuckereinstellung, der Schweregrad der Retinopathie, die Diabetesdauer, der Blutdruck und die Blutfettwerte. »Prävention ist die beste Therapie«, sprach sich der Referent für ein regelmäßiges Retinopathie-Screening und gegebenenfalls eine frühe und konsequente Therapie aus.

Wie diese aussehen kann, stellte Professor Dr. Norbert Bornfeld vom Zentrum für Augenheilkunde der Universität Essen vor. »Generell müssen zwei wesentliche Formen des diabetischen Makulaödems unterschieden werden«, sagte der Augenarzt. Bei der ischämischen Form (kompletter Gefäßverschluss) gebe es kaum eine Therapiemöglichkeit, bei einem nicht-ischämischen Makulaödem dagegen schon. Hier müsse man unterscheiden ob die Fovea beteiligt ist oder nicht. Als Fovea centralis (Sehgrube) wird eine im Zentrum des gelben Fleckes gelegene Einsenkung und der Bereich des schärfsten Sehens bezeichnet. Ist die Sehgrube nicht betroffen, dann rät Bornfeld zu einer Lasertherapie. Diese sei zweifelsohne sehr effektiv, aber auch destruktiv, da der Laser Netzhaut zerstört. Bei einer Beteiligung der Fovea könne – in Abhängigkeit der individuellen Situation des Patienten – der Laser und/oder ein VEGF-Hemmer zum Einsatz kommen.

 

Mit dem Antikörperfragment Ranibizumab (Lucentis®, Novartis Pharma) besitzt seit Januar der erste VEGF-Hemmer beim diabetischen Makulaödem eine Zulassung. Zuvor hatten Mediziner zum Beispiel Ranibizumab oder Bevacizumab off label eingesetzt. Der Arzt injiziert Ranibizumab unter aseptischen Bedingungen und nach lokaler Betäubung direkt in den Glaskörper, um das dort vorhandene VEGF (vascular endothelial growth factor) zu neutralisieren. Dieser Wachstumsfaktor gilt als eine Ursache für die erhöhte Gefäßpermeabilität. Die Behandlung mit Ranibizumab erfolgt monatlich und wird solange fortgesetzt, bis der maximale Visus erreicht ist. Die Behandlung wird wieder aufgenommen, wenn der Arzt bei den monatlichen Kontrollen einen Verlust der Sehschärfe infolge eines Makulaödems feststellt. Werden Patienten sowohl mit Ranibizumab als auch mit Laserphotokoagulation behandelt, sollte die Medikamentengabe frühestens 30 Minuten nach der Lasertherapie erfolgen.

 

Bornfeld stellte auch die Ergebnisse der Zulassungsstudie RESTORE vor. Diese zeige, dass sowohl die Monotherapie mit Ranibizumab als auch dessen zusätzliche Gabe zur Lasertherapie deutlicher wirksamer sind als die Laserbehandlung allein. Das wurde anhand der Leseleistung auf der ETDRS-Tafel gezeigt. Diese enthält pro Zeile fünf Buchstaben im proportionalen Abstand und erlaubt bei Patienten mit Makulaerkrankungen eine reproduzierbare Bestimmung der Sehschärfe. Patienten, die ausschließlich Ranibizumab erhielten oder mit beiden Verfahren behandelt wurden, konnten nach einem Jahr durchschnittlich etwa sechs Buchstaben auf der Tafel mehr lesen als am Studienbeginn. Dagegen hielten Patienten, die ausschließlich per Laser behandelt wurden, ihren Visus stabil, konnten ihn aber nicht wesentlich verbessern (plus 0,8 Buchstaben). Etwa 40 Prozent der Patienten unter Ranibizumab-Monotherapie oder Kombitherapie verbesserten ihre Lesefähigkeit um mindestens zwei Zeilen auf der Tafel, in der ausschließlich per Laser behandelten Gruppe waren es nur gut 15 Prozent. »Ein Gewinn von zwei Zeilen ist schon was«, sagte Bornfeld mit Blick auf den Gewinn an Lebensqualität. / 

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