Fetus in höchster Gefahr |
 | 29.01.2007 11:32 Uhr |
Fetus in höchster Gefahr
Von Brigitte M. Gensthaler
Röteln sind eine relativ harmlose Kinderkrankheit zumindest für kleine Kinder. Infiziert sich jedoch eine schwangere Frau mit Rötelnviren, kann das ungeborene Kind schwerste Schäden erleiden. Den einzig zuverlässigen Schutz bietet die zweimalige Impfung.
Die Röteln (Rubella) sind eine klassische »Kinderkrankheit«. In ungeimpften Bevölkerungen spielen sich 80 bis 90 Prozent der Infektionen im Kindesalter ab. In gemäßigten Klimazonen wird die höchste Erkrankungshäufigkeit im Frühjahr beobachtet.
Röteln sind weltweit verbreitet und werden durch RNA-Viren aus der Familie der Togaviridae ausgelöst. Die runden Viruspartikel haben eine Lipidhülle mit den Glykoproteinen E1 und E2. Ein Nukleokapsid aus Coreprotein umgibt das Genom aus Einzelstrang-RNA. Das Strukturprotein E1 besitzt Hämagglutinin-Funktion und ist einerseits für die Infektion der Wirtszelle und andererseits für die Diagnostik sehr wichtig. Der Mensch ist der einzige bekannte natürliche Wirt für das Rötelnvirus.
Die Infektion erfolgt durch Tröpfchen, zum Beispiel beim Husten, Niesen oder Küssen. Das Virus dringt in die Schleimhaut des oberen Respirationstrakts ein, vermehrt sich vornehmlich im lymphatischen Gewebe und führt zu einer ausgeprägten Virämie.
Unspezifische hellrote Flecken
Nach der Ansteckung dauert es oft zwei bis drei Wochen, bis sich die ersten Symptome zeigen. Häufig beginnt die Erkrankung mit einer leichten Entzündung der Atemwegsschleimhäute. Das Gesicht ist auffällig gerötet. Anschließend tritt der typische Hautausschlag hinter den Ohren auf. Das hellrote kleinfleckige Exanthem breitet sich vom Gesicht ausgehend über Körper und Extremitäten aus und hält einen bis drei Tage an. Manchmal ist der Ausschlag nur schwach sichtbar. Weiter können Kopfschmerzen, leichte Temperaturerhöhung, Lymphknotenschwellungen (besonders im Nacken und hinter den Ohren), leichter Katarrh der oberen Luftwege und eine Konjunktivitis auftreten. Die Krankheit hält etwa eine Woche an und hinterlässt einen lebenslangen Schutz. Die Patienten können andere Menschen bereits eine Woche vor Ausbruch des Hautausschlags und bis zu einer Woche danach anstecken.
Seltene, aber mit zunehmendem Alter der Patienten häufigere Komplikationen sind Schmerzen in Finger-, Hand- und Kniegelenken (Arthritiden), Bronchitis, Otitis, Enzephalitis, Myo- und Perikarditis. Durch eine Thrombozytopenie können Einblutungen in Haut und Schleimhäute (Purpura) und Hämorrhagien entstehen.
Eine spezifische Therapie gegen die Röteln gibt es nicht. Bei Bedarf werden Fieber oder Gelenkschmerzen symptomatisch behandelt. Jedoch verläuft die Erkrankung meist mild, bei etwa der Hälfte der Kinder sogar ganz ohne Beschwerden.
Schwere Missbildungen
So harmlos die Röteln bei den meisten Kindern ablaufen, so gefährlich sind sie für das Ungeborene. Sind Schwangere infiziert, kann das Virus über die Plazenta den Fetus erreichen. Dies ist auch möglich, wenn die Mutter keine Symptome zeigt. Infiziert sich der Fetus, spricht man von einer konnatalen (kongenitalen, angeborenen) Rötelnerkrankung. Häufigkeit und Schweregrad der Folgeschäden hängen vom Infektionszeitpunkt ab. Erfolgt die Infektion in den ersten acht Schwangerschaftswochen, sind neun von zehn Feten geschädigt. Bei einer Infektion während des zweiten Trimenons sind 25 bis 35 Prozent betroffen. Eine Rötelninfektion im ersten bis vierten Schwangerschaftsmonat kann zum Spontanabort, zur Frühgeburt oder zum kongenitalen Rötelnsyndrom (CRS) führen. In der Frühschwangerschaft kann sogar ein Abbruch erwogen werden.
Die im Stadium der Organogenese entstehenden Schäden beim Kind beinhalten in der Regel die klassische Trias mit Defekten an Herz (offener Ductus arteriosus), Augen (Katarakt) und Ohren (Innenohrtaubheit). Dies bezeichnet man als Gregg-Syndrom nach dem australischen Augenarzt Sir Norman McAllister Gregg (1892 bis 1966), der 1941 erstmals ein Fehlbildungssyndrom bei Neugeborenen nach Rötelninfektion beschrieb. Weitere mögliche Folgen sind geringes Geburtsgewicht, Verminderung der Blutplättchen mit kleinfleckigen Kapillarblutungen (thrombozytopenische Purpura), Vergrößerung von Leber und Milz (Hepatosplenomegalie), Enzephalitis, Hepatitis, Myokarditis oder Mikrozephalie.
Eine Infektion des Fetus in der 4. Gestationswoche löst das Vollbild der Erkrankung aus, während bei einer Infektion in der 20. Woche eine isolierte Taubheit resultieren kann. Die Gesamtletalität des CRS beträgt 15 bis 20 Prozent.
Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) in Berlin wurden 1999 vier, im Jahr 2000 fünf Fälle einer Röteln-Embryopathie gemeldet. Die Dunkelziffer soll hoch sein. Möglicherweise liegt die Zahl der tatsächlichen Erkrankungen sogar zehnfach höher. Nach Einführung der Meldepflicht von kongenitalen Rötelninfektionen nach dem Infektionsschutzgesetz (2001) wurden 2001, 2002 und 2003 je ein Fall gemeldet.
Diagnostik aus dem Blut
Anhand des klinischen Bildes kann eine Rötelninfektion nicht zuverlässig festgestellt werden, denn ähnliche Exantheme können auch bei Erkrankungen wie Masern, Ringelröteln und Scharlach auftreten. Bei wichtigen Entscheidungen, zum Beispiel bei Rötelnverdacht oder -kontakt bei einer Schwangeren, ist daher eine serologische Abklärung unverzichtbar. Die Diagnose einer akuten Infektion wird durch den Nachweis von virusspezifischen IgM-Antikörpern (mittels ELISA-Test) oder spezifischen IgM- und IgG-Antikörpern (Hämagglutinations-Hemmtest, HHT) gestellt.
In den Mutterschaftsrichtlinien ist festgelegt, dass jede schwangere Frau auf Röteln-Antikörper getestet wird. Dies erfolgt in der Regel mit dem HHT, der als Standardmethode gilt. Ein Antikörpertiter über 1:32 gilt als schützend. Liegen keine schützenden Spiegel vor, muss die Frau jeglichen Kontakt zu Rötelnpatienten möglichst vermeiden.
Eine vorbeugende Impfung während der Schwangerschaft ist nicht möglich. Dies geht erst wieder nach der Geburt. Früher konnten bei Verdacht auf eine Infektion Röteln-Hyperimmunglobuline gespritzt werden (passive Immunisierung), doch diese Präparate sind seit mehreren Jahren in Deutschland nicht mehr im Handel. Derzeit gibt es kein zugelassenes Präparat für diese Indikation.
Vierfacher Kombischutz
Es ist erklärtes Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO), das kongenitale Rötelnsyndrom in Europa bis 2010 auszurotten. Dies kann nur gelingen, wenn ausreichend viele Personen geimpft sind, sodass das Virus nicht mehr ungehindert zirkulieren und schwangere Frauen infizieren kann. Das RKI geht davon aus, dass für dieses Ziel konstante Impfraten von über 90 Prozent der Kleinkinder (bis Ende des zweiten Lebensjahres) erreicht werden müssen.
Einen sicheren Schutz vor den Rubellaviren bietet nur die Impfung, die in Deutschland 1974 eingeführt wurde. Seit 1980 empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) die Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR, zum Beispiel MMR triplovax®, M-M-RVax®, Priorix®). In der früheren DDR war die Vakzine nicht allgemein verfügbar, sie wird aber seit 1990 auch in den neuen Bundesländern angewendet. Wie zuvor in Westdeutschland wird dort seitdem ein deutlicher Rückgang der Röteln festgestellt. Seit Mitte 2006 gibt es einen Vierfachimpfstoff, der zusätzlich gegen Varizellen (Windpocken-Erreger) schützt (zum Beispiel Priorix® Tetra).
Die STIKO empfiehlt die zweimalige Impfung mit dem attenuierten MMR-Lebendimpfstoff. Erster Termin ist im Alter von 11 bis 14 Monaten; dies gilt auch für den Vierfachimpfstoff. Bereits nach vier Wochen, spätestens aber bis Ende des zweiten Lebensjahres soll das Kind die zweite MMR-Impfung erhalten. Kommt das Kleinkind in eine Kinderkrippe, kann es die erste Spritze schon ab dem neunten Lebensmonat bekommen; die zweite muss dann zu Beginn des zweiten Lebensjahres folgen. Hat der Arzt die MMRV-Vakzine verwendet, ist eine zweite Impfung auf jeden Fall nötig, da nur dann ein ausreichender Schutz gegen Varizellen erreicht wird. Wichtig: Es werden Jungen und Mädchen geimpft, da sich eine schwangere Frau natürlich auch bei einem kleinen Jungen anstecken kann.
Warum eine zweite Impfung?
Leider halten viele Eltern und auch Ärzte die zweite MMR-Spritze nicht für erforderlich. Die erste Spritze bekommen zwar noch 80 bis 85 Prozent der Kleinkinder, die zweite aber nur noch ein Drittel bis die Hälfte. Dennoch ist die zweite MMR-Impfung sehr wichtig, weil damit Nonrespondern (etwa 10 Prozent der Geimpften) eine zweite Chance gegeben wird, einen Immunschutz aufzubauen. Dies schließt Immunitätslücken, betont das RKI. Nur dann sind Frauen und ihr späterer Nachwuchs sicher vor einer Röteln-Embryopathie geschützt.
Die Impfung kann in jedem Alter erfolgen. Empfehlenswert ist sie für alle ungeimpften Personen, die in Einrichtungen der Pädiatrie, Geburtshilfe und Schwangerenbetreuung oder in Kinderheimen und -gärten arbeiten, sowie natürlich für seronegative Frauen mit Kinderwunsch. Zwischen Impfung und Schwangerschaft sollten mindestens drei Monate liegen. Kommen Kinder, die nur einmal oder gar nicht gegen Röteln geimpft wurden, mit Patienten in Kontakt, sollten sie möglichst innerhalb von drei Tagen eine MMR-Impfung bekommen. Auch HIV-positive Menschen können den Lebendimpfstoff bekommen, allerdings nur, solange sie keine Symptome haben.
