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Opioide

Abhängigkeit in der Schmerztherapie

22.01.2013  17:51 Uhr

Von Maria Pues, Mannheim / Bislang galt es als praktisch ausgeschlossen, dass Patienten im Rahmen einer Schmerztherapie eine Abhängigkeit entwickeln. Dieses Postulat steht nun auf dem Prüfstand und rückt in den Fokus aktueller medizinischer Diskussionen.

Dass es reichlich Forschungs- und Diskussionsbedarf gibt, machte eine Vortragsveranstaltung deutlich, die Ende des vergangenen Jahres im Rahmen des Schmerzkongresses in Mannheim stattfand. »Vor einigen Jahren wäre man mit einem solchen Thema auf einem Kongress ausgelacht worden«, leitete Dr. Andreas Schwarzer, Ruhr-Universität Bochum, sein Referat mit dem Titel »Opioidabhängigkeit bei Tumorpatienten – (k)ein Thema?« ein.

Dass es nun auf der Tagesordnung gelandet sei, habe vor allem zwei Gründe: Veränderungen in der Tumorbehandlung und -prognose und Veränderungen in der Opioidverschreibung. 50 bis 65 Prozent der Tumorpatienten überlebten heute einen Zeitraum von zwei Jahren nach Diagnosestellung. Ein großer Prozentsatz befinde sich zudem im Stadium nach der Behandlung, leide aber immer noch an Schmerzen. Diese Gruppe sei ähnlich groß wie die der Nichttumorpatienten, sagte Schwarzer und fasste zusammen: »Die Grenze zwischen Tumorschmerzpatienten und Nichttumorschmerzpatienten verschwimmt.« Die Prävalenz einer Opioid-Abhängigkeit bei Tumorpatienten wird in der Literatur mit bis zu gut 7 Prozent angeben, bei Nichttumorpatienten liegt sie deutlich höher.

 

Verändert haben sich auch die Verschreibungsgewohnheiten. »Hier muss man zwischen US-amerikanischen und deutschen Verhältnissen unterscheiden«, betonte er, wobei sich vor allem erstere in den Studien spiegelten. So habe sich in den USA in den vergangenen zehn Jahren die Zahl der Opioid-Verschreibungen vervierfacht. Dasselbe gelte aber auch für unbeabsichtigte Todesfälle durch Opioide. Schwarzer zitierte eine Studie aus dem Jahr 2011. In dieser zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Höhe der verordneten Tagesdosis und dem Anstieg der Todesfälle. In manchen Bundesstaaten dürften daher Opioide ab einer bestimmten Tagesdosis nicht mehr von allen Ärzten verordnet werden.

 

In Deutschland habe sich in den vergangenen zehn Jahren die Zahl aller Opioidverschreibungen verdoppelt, die Zahl kurzwirksamer Fentanylpräparate aber ebenfalls vervierfacht, erläuterte der Referent weiter. Zu denken geben müssten weitere Zahlen. So verzeichnet der Drogen- und Suchtbericht 2012 unter anderem rund 1,3 Millionen Alkoholabhängige und etwa 2 Millionen Arzneimittel-Abhängige (meist von Schlaf- und Beruhigungsmitteln). Dabei handle es sich um für die Entwicklung weiterer Abhängigkeitserkrankungen empfindliche Patientengruppen, die sich möglicherweise früher oder später einer Tumorbehandlung unterziehen müssten, sagte Schwarzer. Daneben erhöhten psychiatrische Begleiterkrankungen, das Lebensalter sowie die Höhe der verschriebenen Tagesdosis möglicherweise das Abhängigkeitsrisiko.

 

Häufig ist es nur schwer zu erkennen, ob ein Opioid bei einem Patienten Schmerzen lindert oder Entzugssymptome, da die Symptome einander stark ähneln können. Dass sich außerdem die gängigen Diagnosekriterien für Suchterkrankungen nicht einfach auf Schmerzpatienten übertragen lassen, zeigte Dr. Johannes Lutz, Zentralklinik Bad Berka, in seinem Referat »Aktuelle Aspekte der Opioidabhängigkeit bei Nicht-Tumorpatienten.« Die Diskussion wird weltweit geführt. So hat die British Pain Society den Betriff »Pseudoaddiction« eingeführt. Sie versteht darunter ein missbrauchsähnliches Verhalten, das sich unter anderem durch das Horten von Arzneimitteln auszeichnet sowie durch Versuche, das nächste Rezept früher ausstellen zu lassen oder höhere Dosen zu erhalten. Von einem klassischen Missbrauch unterscheide es sich, da nicht Euphorisierung, sondern Schmerzlinderung das Ziel sei. Angesichts steigender Verordnungszahlen und Todesfälle geht eine amerikanische Fachgesellschaft den Weg über eine Art »Behandlungsvertrag«. Dabei verpflichtet sich der Patient nicht nur, die Schmerzbehandlung in die Hand eines einzigen Arztes zu legen, sondern auch, seine Opioide immer in derselben Apotheke zu beziehen und diese Arzneimittel nicht an Dritte weiterzugeben.

 

Entzugsbehandlungen bei Schmerzbehandlungen werden auch heute schon durchgeführt. Welche Kriterien für einen Entzug sprechen, sind im nebenstehenden Kasten aufgeführt. Gar nicht so selten sprächen Patienten aus eigener Initiative diesen Wunsch aus, berichtete Lutz. Größte Angst der Betroffenen stellt dabei das Wiederkehren der Schmerzen dar. Eine eigene Studie mit 178 Patienten, die entweder einen Entzug durchführten, ohnehin keine Opioidtherapie bekamen sowie eine Gruppe, die diese weiter anwendete, macht Mut. Sie zeigte, dass im Rahmen einer multimodalen Therapie sowohl Schmerzen als auch Depressivität in allen drei Gruppen deutlich abnahmen. Zwar nahmen diese später wieder zu, erreichten jedoch nicht mehr ihr Ausgangsniveau.

 

Abhängigkeit in der Schmerztherapie sei in Deutschland zwar noch ein eher seltenes Phänomen, resümierte Schwarzer. Dennoch riet er wie Lutz zu einem Monitoring von Schmerzstärke, Aktivitätsveränderungen beim Patienten und therapeutischen Zielen: Wirkung und Nebenwirkungen einer Opioidtherapie müssten regelmäßig dokumentiert werden. Jede Behandlung mit Opioiden sei ein therapeutischer Versuch, der regelmäßig kontrolliert und angepasst werden müsse, mahnte Lutz. Wichtig sei es außerdem, bei Dosissteigerungen nach den Gründen zu fahnden. Bisher vermutet man dabei – plausibel, aber unbewiesen – eine Verschlechterung des Schmerzgeschehens. Risiko und Nutzen einer Opioidtherapie müssten dann erneut abgewogen werden. Für einen Therapiestopp spreche, wenn die Behandlung keine Fortschritte mache oder Nebenwirkungen überwiegten. Wahrscheinlich sei auch eine Dosisbegrenzung sinnvoll. Schwarzer forderte zudem eine restriktive Verordnung der Bedarfsmedikation. Auch ob bestimmte Verordnungen nur noch von speziell ausgebildeten Ärzten ausgestellt werden sollten, müsse diskutiert werden. Hierbei müsse aber eine flächendeckende Versorgung der Patienten gewährleistet bleiben.

 

Eine ebenso einfache wie praxis­taugliche Differenzierung in der Opioid-Therapie von Tumor- und Nichttumorpatienten kam aus dem Auditorium: So stehe bei Tumorpatienten die Analgesie im Vordergrund, bei nicht Nichttumorpatienten hingegen die Aktivierung und damit die Frage: »Was willst Du tun, wenn Du keine Schmerzen mehr hast?« Verweigere der Patient die Aktivierung, laute die Konsequenz: »Keine Krankengymnastik, kein Opioid.« /

Kriterien für eine Entzugsempfehlung

Patientenwunsch

ungenügende Schmerzreduktion

ungenügende funktionelle Verbesserung

ungenügende Lebensqualität

Behinderung einer aktivierenden multimodalen Therapie

starke Nebenwirkungen wie kognitive Beeinträchtigung, Dysphorie, starkes Schwitzen, Müdigkeit und Obstipation

 

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