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Pneumokokken

Potenziell prekäre Pathogene

16.01.2012
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Von Irene von Majewski / Manche Pneumokokken-Erkrankungen verlaufen rasant und enden tödlich oder führen zu schweren, bleibenden Schäden – trotz Antibiotika. Hauptsächlich betroffen sind kleine Kinder, Über-60-Jährige sowie chronisch Kranke. Für diese besonders gefährdeten Gruppen ist eine Impfung ratsam.

Pneumokokken sind semmelförmige Bakterien, die exakt als Streptococcus pneumoniae bezeichnet werden. Sie gehören zur Gattung der grampositiven Kokken und ordnen sich gelegentlich in kurzen Ketten, meist jedoch in Paaren an. Daher hießen die Keime früher »Diplococcus pneumoniae«. Die Erregerzelle schützt sich mit einer Schleimhülle aus Polysacchariden. Diese Kapsel wirkt wie ein Panzer und erschwert die Phagozytose und die Penetration von Antibiotika. Die Polysaccharidhülle ist für die Pathogenität entscheidend, die je nach Kapseltyp unterschiedlich groß ist. Unbekapselte Stämme sind avirulent.

Aufgrund der chemischen Struktur der Kapsel lassen sich über 90 Serotypen unterscheiden (1). Weniger als ein Viertel der Unterarten ist für beinahe alle gefährlichen Erkrankungen relevant (5). Pneumokokken kommen weltweit vor, aber die geografische Verteilung der Subtypen variiert. Auch kann sich die Serotypenverteilung im Lauf der Zeit ändern. Die Immunantwort richtet sich typenspezifisch gegen die jeweiligen Polysaccharide der Unterart.

 

Pneumokokken besiedeln kommensal (ohne zu nutzen oder zu schaden) die Schleimhäute im Nasen-Rachen-Raum. Bei nahezu der Hälfte der gesunden Bevölkerung ruht der Keim unbemerkt in der Mikroflora. Pneumokokken sind nicht obligat pathogen, das heißt, dass sie nicht unmittelbar krank machen, da sie normalerweise von einem intakten Immunsystem in Schach gehalten werden. Solange keine Krankheitszeichen auftreten, ist daher eine Behandlung wenig sinnvoll, auch wenn im Rachenabstrich Pneumokokken nachgewiesen werden.

Wie von Erkrankten gelangen die Erreger auch von den gesunden Keimträgern aerogen durch Tröpfcheninfektion weiter zu anderen Menschen, zum Beispiel durch Husten oder Niesen. Da sich jedoch gemeinhin keine Krankheitssymptome zeigen, werden Pneumokokken oft unterschätzt.

 

Entscheidend ist die Immunkompetenz

 

Erst wenn die Immunitätslage eines Menschen aktuell ungünstig ist oder sich verschlechtert, beispielsweise infolge einer Virusinfektion oder Chemotherapie, können sich die Erreger unkontrolliert ausbreiten. So kann es selbst lange nach der eigentlichen Infektion endogen zum Ausbruch einer Krankheit kommen. Eine Inkubationszeit ist daher nicht zu bestimmen (5). Schwächen der lokalen und systemischen Abwehrmechanismen begünstigen eine Pneumokokken-Erkrankung.

 

Säuglinge und Kleinkinder sind generell besonders gefährdet, da ihr Immunsystem besonders gegenüber bekapselten Bakterien noch nicht komplett ausgebildet ist. Je jünger die Kinder bei einer Pneumokokken-Infektion sind, desto komplizierter und gefährlicher verlaufen die Erkrankungen. Auch höheres Alter oder chronische Krankheiten vermindern die Immunabwehr, was ein Vordringen der Bakterien begünstigt. In den Wintermonaten gehen häufig virale Infektionen der Atemwege voraus, beispielsweise eine Influenza. Durch Allergie oder Tabakrauch gereizte Schleimhäute erhöhen ebenfalls das Risiko für eine ernste, unter Umständen lebensbedrohende Pneumokokken-Erkrankung.

 

Streptococcus pneumoniae ist weltweit der häufigste bakterielle Auslöser von Entzündungen im Mittelohr (Otitis media), der Nebenhöhlen (Sinusitis) und Hirnhäute (Meningitis) sowie der ambulant erworbenen Lungenentzündung (Pneumonie).

 

Invasive Erkrankungen sind lebensgefährlich

 

Pneumokokken-Infektionen können sich vielfältig manifestieren und ganz unterschiedliche Krankheitsbilder auslösen (Tabelle 1). Säuglinge und Kleinkinder erleiden am häufigsten eine nicht invasive, oft aber rezidivierende Otitis media, die meist sehr schmerzhaft ist.

Tabelle 1: Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern und Erwachsenen; nach (1)

Altersgruppe überwiegend invasive Erkrankungen überwiegend nicht-invasive Erkrankungen
Kinder Meningitis, Bakteriämie (Sepsis), septische Organmanifestation, (Lobär-)Pneumonie (bakteriämisch) akute Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis, (Lobär-)Pneumonie
Erwachsene Bakteriämie (Sepsis), (Lobär-)Pneumonie (bakteriämisch), akute Meningitis, akutes eitriges Pleuraempyem, Arthritis, Endokarditis, Peritonitis (Lobär-)Pneumonie, akute Exazerbation bei COPD, akute Otitis media akute Sinusitis

Besonders gefürchtet ist jedoch, wenn die Pneumokokken tiefer eindringen (invasiv) und sich auf dem Blutweg (Bakteriämie) ausbreiten und Meningitis, Blutvergiftung (Sepsis) oder Pneumonie auslösen. Von den rund 300 Kleinkindern, die jährlich in Deutschland an einer Meningitis erkranken, stirbt jedes Zehnte! Weitere 20 Prozent der erkrankten Kinder behalten bleibende Beeinträchtigungen zurück, zum Beispiel Taubheit oder so schwere Gehirnschäden, dass sie dauerhaft pflegebedürftig werden.

 

Bei Erwachsenen treten dagegen vorrangig Lungenentzündungen auf. Sepsis, Arthritis, Endokarditis, Meningitis, akute Otitis media, Sinusitis und Exazerbation bei COPD sind weitere Erkrankungsformen. In Deutschland ster­ben jährlich etwa 10 000 Menschen an einer Pneumokokken-Erkrankung, die jedoch nicht meldepflichtig ist (6, 5).

 

Otitis media typisch bei Kindern

 

Eine Mittelohrentzündung verursacht im Allgemeinen starke Ohrenschmerzen und Fieber. Die klinischen Symptome können jedoch sehr vielfältig sein. Die Erkrankung ist daher nicht immer einfach zu diagnostizieren. Etwa 38 Prozent der Otitiden werden durch Pneumokokken verursacht. Weitere Erreger sind vornehmlich Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas und Enterobacteriaceae.

Eine Otitis media wird symptoma­tisch mit abschwellenden oder koch­salzhaltigen Nasentropfen, fiebersen­kenden und schmerzlindernden Mitteln sowie lokaler Wärme behandelt. Ohrentropfen sind nicht sinnvoll! Die Selbstheilungsrate ist im Allgemeinen relativ hoch. Allerdings können sich auch Komplikationen oder Folgekrankheiten wie Meningitis, Hirnabszess, periphere Fazialisparese oder Entzündungen im Warzenfortsatz oder Innenohr (Mastoiditis oder Labyrinthitis) entwickeln. Insofern stellt sich für die Ärzte häufig die Frage, ob im Einzelfall eine antibiotische Therapie erforderlich ist (7).

 

Da der individuelle Verlauf nicht vorhersehbar ist, raten viele Infektiologen dazu, alle Kinder unter zwei Jahren sowie Kinder mit einer schweren Grundkrankheit und mit Influenza antibiotisch zu behandeln. Als Mittel der Wahl gilt Amoxicillin, da es die beiden häufigsten Erreger – Pneumokokken und Haemophilus – erfasst. Tritt innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Therapie keine deutliche Besserung ein, sollte auf eine Penicillin-Betalaktamase-Hemmer-Kombination oder ein orales Cephalosporin umgestellt werden (1). Auch die nur symptomatisch behandelten Patienten müssen auf jeden Fall ärztlich überwacht werden, um gegebenenfalls doch noch eine antibiotische Therapie einzuleiten.

 

Pneumonie bei Älteren

 

Lungenentzündungen sind die häufigsten Pneumokokken-Erkrankungen bei Menschen über 50 Jahren. Die Krankheit beginnt gemeinhin abrupt mit hohem Fieber, oft auch mit Schüttelfrost, Husten und schmerzhafter Atmung.

 

Im Alter treten diese typischen Symptome seltener auf, was die Diagnostik erschwert. Bei alten Menschen zeigt sich eine Lungenentzündung häufig nur mit geringfügigem Husten und wenig Auswurf, einer erhöhten Atemfrequenz, Abgeschlagenheit, Schwäche, Gewichtsverlust oder Delir (Verwirrtheitszustand). Mitunter besteht kein oder kaum Fieber. Der Gasaustausch ist bei bereits vorgeschädigter Lunge eher gestört als bei zuvor gesunden Menschen. Besonders betroffen sind alte Menschen.

 

Als häufigste Komplikation entwickeln etwa zwei Prozent der Patienten ein Pleuraempyem. Das ist ein eitriger Erguss in der Pleurahöhle, dem kapillarem Spaltraum zwischen den beiden Blättern des Brustfells. Für etwa 15 Prozent aller Empyeme sind Pneumokokken verantwortlich (1). Etwa zehn Prozent der Erkrankten sterben daran. Abhängig von Alter, Komorbidität und Schweregrad liegt die Zahl sogar noch höher.

 

Man unterscheidet Lungenentzündungen nach dem zu erwartenden Erregerspektrum in ambulant erworbene (CAP: Community Aquired Pneumonia), nosokomiale (HAP: Hospital Aquired Pneumonia) und Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP). Als Sonderform der Lungenentzündung gilt die Aspirationspneumonie, die beispielsweise durch »Einatmen« von Essensresten oder Erbrochenem entstehen kann.

Glossar

Asplenie: Fehlen der Milz

Bronchopneumonie: Transbronchiale Infektion, Herdpneumonie, fokale oder lobuläre Pneumonie: Die Lungenentzündung breitet sich innerhalb eines Lungenläppchens aus. Es gibt einen oder mehrere Entzündungsherde.

COPD: chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Endokarditis: Entzündung der Herzinnenhaut

Exazerbation: neuerliche Verschlimmerung einer Krankheit

IPD: invasive Pneumokokken-Infektion

kommensal: ohne zu nutzen oder zu schaden

kontralateral: gegenüberliegende Körperseite

Lobärpneumonie: Lappen-Pneumonie, ein ganzer Lungenlappen ist betroffen, intraalveoläre und intravasale Ausbreitung

Mastoiditis: seröse bis eitrige Entzündung im Warzenfortsatz des Schläfenbeins, dem hinter dem Ohr hervorstehenden Knochen

Meningitis: Hirnhautentzündung

nosokomiale Infektion: im zeitlichen Zusammenhang mit einem stationären Krankenhausaufenthalt erworbene Infektion, die sich erst mehr als zwei Tage nach der stationären Aufnahme und bis zu 14 Tagen nach Entlassung entwickelt

Otitis media: Mittelohrentzündung

Peritonitis: Bauchfellentzündung

Pleuraempyem: eitriger Erguss in der Pleurahöhle (Spalt zwischen Lungen- und Rippenfell)

Sinusitis: Nebenhöhlenentzündung

Die weitaus häufigste Form ist die CAP, die bis zu zwei Drittel durch Pneumokokken ausgelöst wird (8, 9). Die hauptsächlichen Krankheitsbilder sind die Lobärpneumonie, bei der ganze Lungenlappen betroffen sind (oft bei Patienten mit Abwehrschwäche oder nach einer Influenza-Infektion) und die häufigeren Bronchopneumonien, die herdförmig um die Bronchien lokalisiert sind.

 

Bei ambulant erworbenen, unkomplizierten Pneumonien wird für Patienten ohne Risikofaktoren eine Monotherapie mit einem hoch dosierten Aminopenicillin empfohlen. Bei Unverträglichkeit kann auf neuere Makrolide oder Doxycyclin ausgewichen werden. Für Risikopatienten, beispielsweise mit antibiotischer Vortherapie oder chronischen Begleiterkrankungen, muss das Aminopenicillin mit einem Betalaktamase-Inhibitor kombiniert werden. Bei Verdacht auf Resistenzen können bei Erwachsenen Fluorchinolone eingesetzt werden (4). Die antibiotische Therapie darf frühestens nach fünf Tagen beendet werden – klinische Besserung und Fieberreduktion innerhalb von 48 bis 72 Stunden vorausgesetzt. Länger als sieben Tage sind wiederum selten erforderlich.

 

Resistenzen auf dem Vormarsch

 

Pneumokokken-Infektionen sind zwar grundsätzlich mit Antibiotika wie Penicillinen und Makroliden behandelbar. Diese Waffe wird jedoch zunehmend stumpf, da weltweit immer mehr Erregerstämme resistent werden (11). Die Ursache liegt vor allem in dem weitverbreiteten, häufig ungezielten Einsatz von Antibiotika, der dazu führt, dass die Erreger sich durch Auslese an die Antibiotika »gewöhnen«.

 

Die Rate der Penicillin-resistenten S. pneumoniae liegt in Deutschland, Österreich, England und den Niederlanden zwischen einem und fünf Prozent. Dies ist zwar vergleichsweise niedrig, allerdings tendenziell steigend. In manchen europäischen Ländern wie Frankreich waren 2009 mehr als 30 Prozent der Erreger gegen Penicillin unempfindlich. Bei Makroliden ist die Rate in Deutschland etwas rückläufig und lag 2009 unter zehn Prozent (1).

Trotz einer antibiotischen und intensivmedizinischen Behandlung sterben noch immer etwa zehn Prozent aller erkrankten Kinder, bei denen es zu gefährlichen Komplikationen (Pneumokokkenpneumonie, Meningitis, Sepsis, Bakteriämie) gekommen ist. Bei Überlebenden bleiben häufig dauerhafte Folgeschäden wie Lähmungen, Taubheit, Epilepsie oder andere schwere Behinderungen zurück.

 

Außerdem verlaufen schwere Pneumokokken-Infektionen, zum Beispiel die Gehirnhautentzündung, vielfach hoch akut. Das bedeutet, dass die Erkrankung unter Umständen wesentlich schneller voranschreitet als das Antibiotikum wirken kann. Die Hälfte der Todesfälle passiert innerhalb von 48 Stunden nach Therapiebeginn. Das Schicksal des Patienten kann schon besiegelt sein, bevor das Antibiotikum zum Einsatz kommt.

 

Impfung schützt

 

Zur Vorbeugung gegen schwere Pneumokokken-Erkrankungen stehen verschiedene Totimpfstoffe zur Verfügung. Die allein aus den Kapselhüllen gewonnenen Polysaccharid-Impfstoffe sind während der ersten zwei Lebensjahre und bei immuninkompetenten Personen unzureichend wirksam, da sie kaum die T-Zellen (Memory-Zellen) stimulieren.

 

Mithilfe eines Kunstgriffs lässt sich das Immunsystem dennoch zu einer Immunantwort anregen: Die unzulänglich immunogenen Bestandteile der Bakterienkapsel (Polysaccharide) werden an einen Eiweißträger (T-Zell-Antigen) gekoppelt (konjugiert). Konjugat-Impfstoffe werden effektiv von B- und T-Lymphozyten erkannt, sodass eine ausreichende Antikörperantwort und ein immunologisches Gedächtnis induziert werden. Bei späterem Kontakt mit Pneumokokken oder bei Impfung mit Polysaccharidimpfstoff werden die passenden serospezifischen Immunglobuline geboostert. Das immunologische Gedächtnis ist eine wesentliche Grundlage für den Erfolg von Schutzimpfungen (3).

 

Die Impfung hinterlässt wie eine Erkrankung eine humorale, serotypenspezifische Immunität. Neuerkrankungen mit einem anderen Serotyp sind daher möglich.

 

Konjugat-Impfstoff für die Kleinen

 

Die Konjugat-Impfstoffe enthalten – je nach Präparat – zehn oder 13 der wichtigsten Kapseltypen, die im Kindesalter zu schweren Erkrankungen führen (Tabelle 2). Die Impfung mit Konjugat-Impfstoff ist seit 2006 eine Standard-Impfung für alle Säuglinge und Kleinkinder ab dem zweiten vollendeten Lebensmonat bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr und für besonders gefährdete Kinder bis fünf Jahre. Die 13-valente Vakzine ist seit Kurzem auch für Erwachsene ab 50 zugelassen.

Tabelle 2: Pneumokokken-Impfstoffe auf dem deutschen Markt

Art des Impfstoffs (Handelspräparat) Zulassung für Konjugiertes Trägerprotein Sonstige Hilfsstoffe
13-valenter Konjugatimpfstoff; Serotypen: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F; (Prevenar 13®) Kinder über 6 Wochen bis 5 Jahre, Erwachsene ab 50 Jahren Diphtherietoxoid (CRM197) adsorbiert an Aluminiumphosphat (verbessert die Immunantwort)
10-valenter Konjugatimpfstoff; Serotypen: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F; (Synflorix®) Kinder über 6 Wochen bis 5 Jahre Protein D, Tetanus- toxoid, Diphtherie- toxoid (CRM197) adsorbiert an Aluminiumphosphat (verbessert die Immunantwort)
23-valenter Polysaccharidimpfstoff; Serotypen: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; (Pneumovax® 23) Kinder über 2 Jahre und Erwachsene keines Phenol (zur Konservierung)

Mit der generellen Impfung aller Kinder bis 24 Monate will die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-In­stitut (STIKO) die Morbidität invasiver Pneumokokken-Infektionen und deren mögliche Folgen wie Hospitalisierung, Behinderung und Tod eindämmen (2).

 

Wie viele Dosen für die Grundimmunisierung notwendig sind, hängt vom Alter des Kindes bei der Erstimpfung ab. Säuglinge ab dem vollendeten zweiten Lebensmonat bis sechs Monate erhalten drei Impfungen im Abstand von mindestens je einem Monat, gefolgt von einer vierten im zweiten Lebensjahr. Säuglinge von sieben bis elf Monaten bekommen zwei Dosen im Abstand von einem Monat, gefolgt von einer dritten im zweiten Lebensjahr. Bei Kindern von 12 bis 23 Monaten reichen zwei Impfungen im Mindestabstand von zwei Monaten. Eine Auffrischung ist standardmäßig nicht erforderlich.

 

Besteht aufgrund einer chronischen Erkrankung ein erhöhtes Risiko (Indikation), rät die STIKO, auch Kinder bis zu fünf Jahren zu impfen (siehe Kasten). Sie erhalten eine Dosis des 13-valenten Konjugat-Impfstoffs. Bei allen weiterhin gefährdeten Kindern kann die Grundimmunisierung ab dem zweiten vollendeten Lebensjahr frühestens nach zwei Monaten zusätzlich durch einen Polysaccharid-Impfstoff ergänzt werden.

 

Lebenserfahrung bewahrt nicht

 

Senioren sind anfälliger für Infektionen und schwere Krankheitsverläufe, weil sich das Immunsystem weniger effektiv mit der mikrobiellen Umwelt auseinandersetzt. Die STIKO empfiehlt daher eine Dosis Polysaccharid-Impfstoff als Standard für alle Personen über 60. Gleiches gilt bei bestimmten chronischen Erkrankungen für Kinder über fünf Jahre, Jugendliche und Erwachsene (Indikationsimpfung, siehe Kasten). Bei immungeschwächten Erwachsenen kann eine Vorimpfung mit dem Konjugat-Impfstoff sinnvoll sein, um die Immunantwort zu steigern.

Zielgruppen für eine Indikationsimpfung

Bei bestimmten Grundkrankheiten empfiehlt die STIKO eine Pneumokokken-Impfung für Kinder über zwei Jahre, Jugendliche und Erwachsene. Dazu zählen:

 

Diabetes und andere Stoffwechselerkrankungen

chronische Atemwegserkrankungen wie Asthma, COPD

chronische Nierenerkrankung

chronische Lebererkrankung, einschließlich chronischer Erkrankungen mit Leberbeteiligung

vor Organtransplantation und immunsuppressiver Therapie

Immundefekt (angeboren oder erworben) mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion

HIV-Infektion

Asplenie

unter immunsuppressiver Therapie (Details siehe STIKO), z. B. bei Rheumatoider Arthritis

Leukämie (Details siehe STIKO)

neurologische Erkrankungen wie Zerebralparese und Anfallsleiden

 

Der Polysaccharid-Impfstoff wird aus den gereinigten Kapselpolysaccharid-Antigenen der 23 häufigsten Pneumokokken-Stämme (23-valent) hergestellt. Diese sind für etwa 90 Prozent der systemischen Pneumokokken-Infektionen bei Erwachsenen verantwortlich. Bei gesunden Erwachsenen und älteren Kindern kommt es neben der IgM-Produktion auch zu einer zumindest geringen IgG-Antwort.

 

Ziel von Impfungen ist generell die Bildung einer ausreichenden Menge an schützenden spezifischen IgG-Antikörpern sowie möglichst die Induktion von Gedächtniszellen.

 

Unabhängig vom Alter sollten sich alle Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck, Herzinsuffizienz oder Angina Pectoris rechtzeitig gegen Pneumokokken impfen lassen. Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselkrankheiten sowie Nierenerkrankungen stellen ebenfalls ein größeres Risiko dar. Auch bei chronischen Atemwegsbeschwerden wie chronische Bronchitis, Asthma bronchiale oder COPD ist diese Impfung angezeigt. Zudem sind chronische Alkoholiker und Patienten mit Innenohrimplantat sehr gefährdet, schwer an Pneumokokken zu erkranken.

 

Bei Immunsuppression

 

Pneumokokken stellen für Personen mit mangelhafter Abwehrfunktion eine große Gefahr dar. Ungeschützte sollten daher den Kontakt zu Erkrankten meiden. Impfungen dienen hier als lebenswichtige »Nachhilfestunde« für das Immunsystem.

 

Totimpfstoffe sind auch bei Immundefizienz erlaubt; der Impferfolg kann allerdings eingeschränkt sein. Besser ist es, bei einer planbaren immunsuppressiven Behandlung, beispielsweise Chemotherapie oder Organtransplantation, spätestens 14 Tage vorher an die Pneumokokken-Impfung zu denken. Eine Behandlung mit Corticosteroiden ist keine generelle Kontraindikation.

 

Nach Abschluss einer immunsuppressiven Behandlung sollte man mit der Impfung noch drei Monate warten. Denn die Immunantwort normalisiert sich erst allmählich und fällt umso besser aus, je länger die Therapie zurückliegt. Bei Low- oder Non-Respondern kann eine Vorimpfung mit Konjugat-Impfstoff die Impfantwort auf den Polysaccharid-Impfstoff steigern (je nach Alter Off-label-use) (1). Sonst würden unter Umständen nicht genügend Gedächtniszellen gebildet.

 

In der Schwangerschaft und Stillzeit sind Totimpfstoffe nicht generell kon­traindiziert. Dennoch sollten Frauen in dieser Lebensphase nur nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung geimpft werden, da keine hinreichenden Studien vorliegen.

 

Keine generelle Auffrischung

 

Gesunde Kinder und Erwachsene sollten nicht routinemäßig erneut geimpft werden, da Impfreaktionen dann häufiger und stärker ausfallen können. Nur bei Patienten mit erhöhtem Risiko für schwere Pneumokokken-Erkrankungen ist eine, gegebenenfalls auch wiederholte Reimmunisierung mit jeweils einer Dosis Polysaccharid-Impfstoff zu erwägen. Dazu rät die STIKO besonders bei angeborenem oder erworbenem Immundefekt mit T- und/oder B-zel­lulärer Restfunktion, wozu auch Pa­tienten ohne Milz gehören, oder bei chronischen Nierenkrankheiten. Ihre Antikörperkonzentrationen sinken schneller ab. Erwachsene sollten möglichst nicht vor fünf Jahren und Kinder unter zehn Jahren frühestens nach drei Jahren revakziniert werden.

 

Operationen und Impfungen schließen sich nicht grundsätzlich aus. Um aber mögliche Impfreaktionen und Komplikationen der Operation unterscheiden zu können, wird vor allem bei größeren Operationen ein Mindestabstand von drei Tagen empfohlen.

Eine Pneumokokken-Impfung schützt primär vor invasiven Infektionen und weniger vor Schleimhautinfektionen wie Mittelohrentzündung, Sinusitis oder Bronchitis, die teilweise auch durch andere Erreger ausgelöst werden. Die Impfstoffe wehren nur Infektionen ab, die durch Serogruppen ausgelöst werden, deren Antigene auch im Impfstoff enthalten sind.

 

Bis zu 90 Prozent der gesunden Geimpften entwickeln spezifische Antikörper gegen etwa 80 Prozent der systemischen Erkrankungen. Die Wirksamkeit hängt individuell von der Immunkompetenz des Patienten ab. Bei schwerer Funktionsstörung des B-Zellsystems wird die erwartete Antikörperbildung möglicherweise nicht erreicht.

 

Die Immunität tritt nach zwei bis drei Wochen ein. Die Wirkung der Konjugat-Impfstoffe hält bei Gesunden wahrscheinlich sehr lange an. Die Polysaccharid-Impfstoffe schützen Gesunde mindestens sechs Jahre, Immundefiziente etwa nur drei Jahre.

 

Nebenwirkungen primär lokal

 

Pneumokokken-Impfstoffe sind – wie viele andere Impfstoffe – meist gut verträglich. Als Nebenwirkungen treten sehr häufig (≥ 1/10) vor allem lokale Reaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzen an der Injektionsstelle auf, meist innerhalb von etwa drei Tagen. Sie klingen im Allgemeinen innerhalb von 48 Stunden ab.

 

Die häufigsten Allgemeinreaktionen mit Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Muskel- und Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit sowie Reizbarkeit kommen zwar auch sehr oft vor, sind aber eher geringfügig. Fieber über 38 Grad Celsius tritt bei Kindern öfter auf als bei Erwachsenen (≥ 1/100 bis < 1/10). Kindern mit höherem Fieber oder Fieberkrämpfen können zum Beispiel Paracetamol bekommen. Bei Kindern, die gleichzeitig Ganzkeim-Pertussisimpfstoffe erhalten, können die Impfreaktionen intensiver ausfallen.

 

Kombinationen erlaubt

 

Als Totimpfstoff kann die Pneumokokken-Vakzine zeitgleich mit allen anderen Impfungen verabreicht werden. Die Applikation erfolgt dann in die andere Körperseite (kontralateral). Bei Kindern kann sie zum Beispiel parallel mit anderen Kinderimpfungen wie dem Sechsfach-Impfstoff erfolgen und bei Erwachsenen mit der jährlichen Impfung gegen Influenza. Die Impfstoffe dürfen allerdings nicht mit anderen Impfstoffen oder Arzneimitteln in derselben Spritze gemischt werden.

 

Obwohl die Pneumokokken-Impfung gut verträglich ist, sind nur etwa 20 bis 25 Prozent der Über-60-Jährigen geimpft (12). Die meisten jüngeren Risikopatienten kennen diese Vorsorge nicht einmal. Die Rate an schweren Pneumokokken-Erkrankungen ließe sich mit einer besseren Inanspruchnahme der Impfung weiter senken. Apotheker sollten daher die besonders gefährdeten Patientengruppen informieren und auf die Möglichkeit der Impfung hinweisen. /

Literatur

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Hülße, C., Heininger, U., Ärztemerkblatt Pneumokokken. Dt. Grünes Kreuz e. V., Marburg, 4. Aufl. 2011.

Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO). Epidemiologisches Bulletin 30 (2011) 275–294

Arndt, U., v. Majewski, I., Impfstoffe, Immunglobuline und Immunseren. In: Gebler, H., Kindl, G. (Hrsg.), Pharmazie für die Praxis. Dt. Apoth. Verlag Stuttgart, Govi Verlag Eschborn, 5. Aufl. 2005, S. 191-207.

S3-Leitlinie zu Epidemiologie, Diagnostik und antimikrobieller Therapie von Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-001.html

Quast, U., Ley-Köllstadt, S., Arndt, U., Schwierige Impffragen – kompetent beantwortet. Verlag im Kilian, Marburg 2. Aufl. 2008, S. 96-99.

Zielen, S., Reichenbach, J., Schmitt, H.-J., Pneumokokken. In: Schmitt, H.-J., Hülße, C., Raue, W. (Hrsg.), Schutzimpfungen. Infomed Med. Verlagsges. Berlin, 3. Auflage 2003, S. 177-187.

Stück, B., von Voß, H. (Hrsg.), Pneumokokken-Erkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern, Verlag im Kilian, Marburg, 1. Aufl. 2001.

Jany, B., Pneumonie und Bronchitis. Pneumologie Intensiv 2006, München.

Burgmann, H., Pneumonie: Diagnose. Wien. Klin. Wschr. 12 (2009) 23.

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Pneumonien im Praxisalltag, Kamingespräch »Pneumokokken – Chancen der Impfung nutzen«. Potsdam, 18. Okt. 2011, Veranstalter: Sanofi Pasteur MSD GmbH, Leimen. www.medizin-telegramm.com/mediapool/45/451382/data/2011/10-2011/10.25.11_Pneumonien.pdf

 

Die Autorin

Irene von Majewski studierte Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg. Nach der Approbation als Apothekerin war sie in verschiedenen öffentlichen Apotheken tätig, davon 17 Jahre als Leiterin der Haspel-Apotheke in Marburg. Während dieser Zeit erwarb sie die Qualifikation als Fachapotheker für Offizinpharmazie mit den Zusatzbezeichnungen Gesundheits- und Ernährungsberatung und absolvierte das Intensivseminar zur Betreuung von Diabetikern. Von 2001 bis 2011 arbeitete sie in der Gesundheitsaufklärung und Prävention beim Deutschen Grünen Kreuz in Marburg. Dort erstellte sie Beiträge und Materialien für Fachleute und Laien, unter anderem zu den Schwerpunktthemen Impfen, Schwangerschaft, Naturmedizin, Diabetes und Mikronährstoffe. Von Majewski ist Mitautorin des Fachbuches »Pharmazie für die Praxis«. Seit Kurzem ist sie freiberuflich als Medizinjournalistin tätig.

 

Irene von Majewski, Poitiers-Straße 6, 35037 Marburg, E-Mail: Medkom(at)gmx.de

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